經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲在房間隔缺損封堵術中的應用

符　川，陳躍武，張建輝，梁桂玉，范天倫

(1. 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，海南?？凇?70102；2. 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南海口　570102；3. 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，海南海口　570102)

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◇技術方法研究◇

經(jīng)胸及經(jīng)食道超聲在房間隔缺損封堵術中的應用

符川1，陳躍武2，張建輝1，梁桂玉1，范天倫3

(1. 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，海南海口570102；2. 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南?？?70102；3. 海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，海南海口570102)

目的探討經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracicechocardiography,TTE)和經(jīng)食道超聲心動圖(transesophagealechocardiography,TEE)在房間隔缺損(atrialseptaldefect,ASD)介入封堵術中的應用特點和價值。方法回顧性分析2011年10月～2014年10月間在本院實施ASD介入封堵術患者的相關資料，探討經(jīng)胸、經(jīng)食道超聲術前對房間隔缺損的測量值及其與所選封堵器大小的關系。結(jié)果①69例房間隔缺損封堵術患者，TEE評估適合實施封堵術者65例，最后成功實施封堵者60例(86.96%，60/69)，手術順利，術后無并發(fā)癥；②成功封堵患者中ASD缺損徑的TEE測量值均顯著大于TTE測量值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，最大缺損徑的TEE測值顯著大于TTE測值，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；缺損最大徑的TEE測值與封堵器大小的相關性高于TTE。結(jié)論TEE對ASD缺損口大小、殘緣情況的評估更接近缺損實際且優(yōu)于TTE，但對整體評價存在不足；在房間隔伸展徑的評估中TTE優(yōu)于TEE，建議ASD封堵術前應行TEE作為TTE的補充。

經(jīng)胸超聲心動圖；經(jīng)食道超聲心動圖；房間隔缺損；封堵術

房間隔缺損(atrialseptaldefect,ASD)是常見先天性心臟病之一，發(fā)病率占所有先天性心臟病的10%，是成人第二大先天性心臟病[1-2]。根據(jù)解剖學位置，ASD主要分為繼發(fā)孔型、原發(fā)孔型和靜脈竇型3種類型，后二者目前治療首選外科修補[3]，而繼發(fā)孔型的治療方式由早期的外科開胸補片修補到微創(chuàng)外科修補再到目前的經(jīng)導管介入封堵治療。介入封堵術憑借其創(chuàng)傷小、恢復快、安全性好、成功率高等優(yōu)勢已成為繼發(fā)孔型ASD治療的主流術式[4]。實施介入封堵術時，超聲心動圖對于封堵術前患者的篩選、封堵器型號的選擇、術中監(jiān)測及術后療效觀察等方面都起著重要的作用[5-6]。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracicechocardiography,TTE)和經(jīng)食道超聲心動圖(transesophagealechocardiography,TEE)是國內(nèi)應用較為廣泛的檢查方法。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，TTE能夠顯示ASD全貌，包括位置、大小、形態(tài)情況等，但對于一些特殊類型ASD及缺損邊緣情況的觀察不如TEE。本文通過分析術前ASD的超聲測量值、實際置入封堵器的大小及治療結(jié)果等情況，探討TTE與TEE在ASD封堵術中的應用特點與價值。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2011年10月～2014年10月收住我院心血管內(nèi)科做房間隔缺損介入封堵術患者69例，其中男性26例，女性43例，年齡15～56(37.48±10.81)歲。69例患者均為中央型繼發(fā)孔ASD，左向右分流，其中合并主動脈后無殘端5例，后下緣殘端軟薄19例。

納入標準：①ASD解剖類型為繼發(fā)孔中央型；②年齡≥5歲；③測量缺損大小在5～36mm，心房水平左向右分流；④缺損邊緣距房頂、冠狀靜脈竇及上、下腔靜脈、右肺靜脈的距離均≥5mm，距房室瓣≥7mm；部分殘緣長度不足5mm，其范圍≤30°；ASD主動脈側(cè)緣缺如，其他邊緣良好，對側(cè)殘緣長度≥8mm；⑤房間隔的直徑大于所選用封堵器左傘盤直徑；⑥不合并需外科手術的其他心臟畸形。

1.2儀器和材料TTE采用PhilipsiE33(S5-1探頭)，TEE采用ALOKAα10(UST-5293-5探頭)，封堵器采用北京華醫(yī)圣杰有限公司的Amplazer封堵器，其由中間腰部及左右傘盤組成，是鎳鈦合金絲編織成的網(wǎng)狀自膨脹式結(jié)構；輸送系統(tǒng)由裝載鞘、傳送導絲、推送器和外鞘組成。

1.3方法

1.3.1超聲檢查所有患者術前經(jīng)TTE檢查，排除需要外科治療的心臟疾病。TTE檢查主要觀察ASD類型及缺損數(shù)目、大小、位置、殘緣情況與心房水平血流分流方向，測量心尖四腔心切面房間隔伸展徑，觀察劍突下雙心房切面、胸骨旁主動脈根部短軸切面、四腔心切面的ASD缺損測量值及最大缺損徑。術前患者再次檢查TEE，觀察指標同TTE，重點評估ASD情況。

1.3.2封堵方法局部麻醉下穿刺右股靜脈，在X線引導下，導管導絲經(jīng)ASD到達左上肺靜脈，沿導絲將輸送鞘送入左心房，選擇直徑比TEE測量值大4mm的封堵器，且封堵器左傘盤直徑小于房間隔伸展徑的TTE測量值，將封堵器沿鞘管經(jīng)輸送器送至左心房，打開封堵器左傘盤及腰部，回拉封堵器至左房間隔面，腰部位于ASD內(nèi)張開右傘盤，進行術中TTE檢查，即刻評價手術效果，觀察封堵器傘盤形態(tài)是否正常，傘面與房間隔是否平行，封堵器是否影響房室瓣活動、上下腔靜脈及肺靜脈的回流，心房水平有無殘余分流，監(jiān)測滿意后，釋放封堵器，撤出輸送裝置。

2　結(jié)　　果

2.1治療結(jié)果69例擬做介入封堵術患者中，4例經(jīng)TTE檢查未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈緣軟薄，術前經(jīng)聯(lián)合TEE檢查評估，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈緣柔軟，有效長度測值不足5mm，難以支撐封堵器，不適合封堵治療，改為外科修補術，修補成功；65例實施介入封堵術患者中，5例TEE檢查發(fā)現(xiàn)ASD直徑過大，且主動脈無殘緣或下腔靜脈殘緣過短，術中嘗試放置封堵器未獲成功，改為外科修補，修補成功；60例封堵成功，其中56例一次性封堵成功，4例因房間隔缺損邊緣松弛，選用封堵器型號偏小，術中更換大一號封堵器獲得成功，術后無殘余分流，無并發(fā)癥。

2.2TTE與TEE測量結(jié)果的對比分析采用配對t檢驗，對成功實施房間隔缺損封堵術的60例患者的TTE與TEE測量結(jié)果進行比較(表1)。結(jié)果顯示，ASD四腔心切面、短軸切面、雙房切面缺損徑及最大缺損徑的TEE測量值均大于TTE，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；房間隔伸展徑的TEE測量值小于TTE，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。本組病例中，我們按照大于ASD最大缺損徑TEE測量值4mm的參考值選擇封堵器，并要求封堵器左傘盤直徑小于房間隔伸展徑的TEE測量值，術中56例一次性封堵成功，4例更換大一號封堵器后封堵成功，成功率92.31%(60/65)，術后封堵器傘盤形態(tài)正常，傘面與房間隔平行，無并發(fā)癥，說明ASD缺損TEE測量值更接近實際。

表1TTE與TEE測值的比較

組別房間隔伸展徑ASD缺損徑四腔切面短軸切面雙房切面最大缺損徑TTE(n=60)43.03±1.9517.95±3.3016.06±3.0018.53±3.0419.72±3.48TEE(n=60)39.98±1.8119.38±3.4017.82±3.0320.10±3.0621.43±3.42 t值22.534-22.218-15.832-21.536-20.770 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

TEE：經(jīng)胸超聲心動圖，TEE：經(jīng)食道超聲心動圖。

2.3TEE/TTE最大缺損徑測值與封堵器大小的關系60例患者介入術中選用的封堵器為(25.33±3.34)mm，術中、術后未出現(xiàn)封堵器移位、脫落、栓塞，術后未出現(xiàn)殘余分流。ASD的最大缺損徑的TTE及TEE測量值與選用封堵器大小之間的線性回歸分析表明：TTE及TEE測量ASD的最大缺損徑與選用的封堵器大小有關，與年齡、性別無關，表現(xiàn)為TEE測量值越大所選用的封堵器越大，TTE測量值越大所選用的封堵器越小。TEE的標準化回歸系數(shù)Beta值大于TTE，表明最大缺損徑TEE測量值與封堵器的大小相關性更好(表2)。

表2最大缺損徑TEE/TTE測量值與封堵器大小間的回歸分析

Tab.2RegressionanalysisofthemaximalmeasurementsofASDusingTEE/TEEandsizeofocclusiondevices

參數(shù)非標準化系數(shù)B標準誤標準化系數(shù)BetatP值95%可信區(qū)間(B)下限上限Constant(參數(shù))4.4490.10044.3080.0004.2524.646TTEASD最大徑-0.0800.022-0.084-3.6180.000-0.124-0.037TEEASD最大徑1.0380.0231.06445.6040.0000.9941.083

3　討　　論

ASD是最常見的左向右分流型先天性心臟病之一，隨著患者年齡的增長，對心臟造成的影響日漸突出。目前，大部分中央型繼發(fā)孔ASD可通過介入封堵術達到治療目的，超聲心動圖在封堵術前可準確識別ASD的封堵適應證、禁忌證，準確評價ASD的類型、數(shù)目，測量缺損口大小，正確指導封堵器的選擇，提高封堵治療的成功率，降低術中、術后可能發(fā)生的封堵器脫落、殘余分流、腔靜脈回流受阻等各種并發(fā)癥，臨床應用價值現(xiàn)已充分得到肯定[7-8]。

房間隔缺損介入封堵術成功的關鍵是應用超聲心動圖對病例的術前篩選。首先是確定ASD大小，需要超聲心動圖多切面連續(xù)掃查，通過各切面找出ASD最大徑，其次還需觀察缺損各殘緣長度及軟硬度，評價其能否支撐固定封堵器，避免出現(xiàn)術中、術后封堵器移位、脫落等并發(fā)癥。本組病例中，TTE未能發(fā)現(xiàn)ASD下腔靜脈緣軟薄者4例，而TEE能夠精細觀察到缺損殘緣長度、軟硬情況，準確評價其支撐力不適合介入封堵術，改為外科修補術，術中探查見下腔靜脈殘緣極薄，不適于固定封堵傘。另有1例TTE可顯示房間隔缺損為雙孔，小孔約6mm，大孔約12mm，但孔間距顯示不清，而TEE可清晰顯示孔間距為3mm，給予單獨放置26號封堵器，用一大傘遮蓋雙孔，獲得成功。為此，我們認為在一些特殊病例術前篩選中，TEE明顯優(yōu)于TTE。在實施封堵術失敗的5例患者中，術前TEE均顯示ASD最大徑大于33mm，合并下腔靜脈殘緣軟薄或主動脈無殘緣。分析失敗原因可能為采用了大封堵器，加上殘緣軟薄，支撐力不足導致無法固定封堵器所致。

本組病例中，我們運用2種不同超聲檢查方法進行比較，發(fā)現(xiàn)房間隔伸展徑的測值TTE大于TEE，考慮原因是TEE探頭位置局限于食道內(nèi)，雖可通過探頭的插入、后退、旋轉(zhuǎn)、屈伸動作及進行聲束的0～180°多平面掃查，但整體性觀察仍不足，而TTE探頭位于患者體表，可任意調(diào)整掃查部位和角度，超聲觀察窗口更為廣泛、全面。比較發(fā)現(xiàn)，ASD的雙心房切面、四腔心切面、短軸切面缺損徑及最大缺損徑的TEE測量值明顯大于TTE，而ASD缺損口最大徑TEE測值與封堵器大小相關性分析的標準化系數(shù)Beta值大于TTE，表明最大缺損徑TEE測量值與封堵器大小間相關性更好，TEE觀察ASD最大缺損徑較TTE更接近實際?？紤]原因可能是TTE容易受體型、肺氣、胸壁畸形等因素影響，超聲圖像清晰度較差，其測值精確度易受影響；而TEE探頭是放置在緊鄰左房的食道內(nèi)，圖像顯示清晰，不受胸壁和肺氣干擾，且TEE探頭頻率較TTE高，對細微結(jié)構分辨能力更強，可清晰顯示房間隔缺損的位置、數(shù)目及大小。因此，TEE評價ASD較TTE更精確、更接近實際，這與美國超聲心動圖協(xié)會推薦TEE應用于ASD封堵術前檢查的意見是相一致的[9]。

綜上所述，在房間隔缺損介入封堵術中，TTE與TEE對ASD的評估各有優(yōu)缺點，TEE對ASD缺損口大小、殘緣軟硬度的評估優(yōu)于TTE，但TEE對整體評價存在不足，在房間隔伸展徑的評估中TTE優(yōu)于TEE。因此，房間隔缺損介入封堵術前應盡可能行TEE作為TTE的有效補充。

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(編輯邱芬)

Applicationoftransthoracicandtransesophagealechocardiographyintranscatheterocclusionofatrialseptaldefect

FUChuan1,CHENYue-wu2,ZHANGJian-hui1,LIANGGui-yu1,FANTian-lun3

(1.DepartmentofUltrasound,HainanMedicalCollegeAffiliatedHospital,Haikou570102;2.DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570102; 3.DepartmentofRehabilitation,HainanMedicalCollegeAffiliatedHospital,Haikou570102,China)

ObjectiveTodiscusstheapplicationcharacteristicsandvalueoftransthoracicechocardiography(TTE)andtransesophagealechocardiography(TEE)intranscatheterocclusionofatrialseptaldefect(ASD).MethodsWemadearetrospectiveanalysisofpatientswithtranscatheterocclusionofASDtreatedinourhospitalsfromOctober2011toOctober2014.WestudiedthedifferentmeasurementsbetweenTTEandTEEforASD,andtheirrelationshipwiththesizeofocclusiondevice.Results①TEEevaluationwassuitableforimplementingsurgeryon65patientswithtranscatheterocclusionofASDoutof69ones; 60ofthemweresuccessful(86.96%, 60/69),andtherewasnopostoperativecomplication. ②Insuccessful60ones,ASDdefectdiameterofTEEinthepatientswassignificantlygreaterthanthatofTTE(P<0.05),themaximumdiameterofTEEwassignificantlygreaterthanthatofTTE,thedifferencesweresignificant(P<0.05).ThecorrelationbetweenthedefectmaximumdiameterwithTEEandselectedsizeoftheocclusiondevicewashigherthanTTE.ConclusionIntermsofthesizeandresidualedgeofASD,assessmentforTEEisclosertotheactualdefectandissuperiortoTTE.However,TEEhassomedrawbacksintheoverallevaluationandTTEisbetterthanTEEinassessingthestretchdiameterofatrialseptum.ItissuggestedthattranscatheterocclusionshouldbeperformedonpatientsbeforeTTEasasupplementofTEE.

transthoracicechocardiography;transesophagealechocardiography;atrialseptaldefect;transcatheterocclusion

2015-05-03

2016-06-13

陳躍武.E-mail:eyuewu@126.com

R541.1

A

10.7652/jdyxb201605029

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20160805.1018.014.html(2016-08-05)