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    亞胺培南西司他丁導致精神異常藥學監(jiān)護1例

    2016-10-22 03:43:09艾迪杰巴亞斯
    武警醫(yī)學 2016年4期
    關鍵詞:培南西司亞胺藥學

    艾迪杰·巴亞斯,何 康,成 杰,沈 靜

    ?

    臨床經(jīng)驗總結

    亞胺培南西司他丁導致精神異常藥學監(jiān)護1例

    艾迪杰·巴亞斯1,何康1,成杰1,沈靜2

    亞胺培南西司他??;不良反應;藥學監(jiān)護

    亞胺培南西司他丁抗菌譜廣,對革蘭陽性菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和芽孢桿菌等)和革蘭陰性菌(流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、產(chǎn)期腸桿菌、假單胞菌屬、大腸埃希菌、沙門菌屬等)、厭氧菌,以及多重耐藥的細菌均具有很強的廣譜抗菌活性[1]。目前,它被視為有效治療重癥感染的抗菌藥物之一。筆者通過對1例亞胺培南西司他丁導致精神異常的患者進行藥學監(jiān)護,分析該患者使用亞胺培南西司他丁出現(xiàn)精神異常的原因及藥物使用注意事項,旨在為臨床安全用藥提供參考。

    1 病例報告

    患者,女,73歲,因“間斷咳嗽,咳痰3 d,加重伴發(fā)熱1 d”于2015-04-16收入新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院?;颊呒覍俅V:患者咳嗽呈間斷性,無明顯規(guī)律,有較多白色黏痰,較易咳出,自行對癥治療效果差(具體藥物劑量不詳),咳嗽、咳痰無緩解。4月15日夜間出現(xiàn)發(fā)熱,呈持續(xù)性,發(fā)熱前無明顯畏寒,寒戰(zhàn),自測體溫最高達38.0 ℃,并于4月16日中午出現(xiàn)行為異常,間斷對答不切題,伴有惡心,嘔吐1次,嘔吐物為胃內容物,送至烏魯木齊市頭屯河區(qū)醫(yī)院,查肺部CT顯示左下肺炎性反應并實變(未見報告單),建議入武警新疆總隊醫(yī)院進一步治療。武警新疆總隊醫(yī)院急診科以“重癥肺炎”收入院。

    患者發(fā)病以來精神、飲食極差,夜間尚可,體力減退。患者平素體健,既往有腔隙性腦梗死病史,近幾年伴有記憶力減退。否認“高血壓”,“糖尿病”,“冠心病”史。入院查體:體溫39.0 ℃, 心率95次/min, 呼吸21次/min,血壓110/60 mmHg,急性病容,神志清楚,精神差,對答部分不切題,查體不合作。雙肺呼吸音低,雙肺可聞及散在干鳴音,心率96次/min,律齊,A2>P2心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及心臟雜音,腹軟,無壓痛反跳痛,雙下肢無明顯水腫。入院后相關實驗室檢查:白細胞WBC 10.82×109/L, 中性粒細胞百分比83.0%,淋巴細胞百分比10.8%;降鈣素原6.17,B型鈉尿肽514.46。

    患者入院時給予亞胺培南西司他丁注射液抗感染治療,血必凈注射液抗全身炎性反應,痰熱清注射液退熱、抗病毒治療,靜脈點滴多索茶堿注射液、霧化吸入復方異丙托溴銨和布地奈德混懸液解痙平喘治療,奧美拉唑注射液抑酸保護胃黏膜。入院當晚給予患者亞胺培南西司他丁(批號K05062)1.0 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml(靜脈滴注,2次/d)。入院第2天凌晨1:40患者突發(fā)要求起來做飯,對答不切題,雙手不停抓撓,時有不認人,請神經(jīng)內科會診,給予奧氮平(2.5 mg,口服,睡前1片),入院第2天12:00患者神志清,對答切題,體溫正常。入院第4天00:00患者出現(xiàn)幻覺,答非所問,言語增多,體溫39.0 ℃,心率96次/min,血壓110/60 mmHg,呼吸21次/min。實驗室檢查結果:WBC 12.46×109/L,血氣分析pH 7.55,PCO224 mmHg,PO253 mmHg,BE -0.4 mmol/L,SO291%。再次請神經(jīng)內科會診,建議行頭顱MRI檢查排除腦出血,糾正呼吸衰竭,睡前給予1片奧氮平(2.5 mg),口服,無明顯改善時給予奧氮平(5 mg)。臨床藥師建議停用亞胺培南西司他丁注射液與改用美羅培南注射液,并吸氧糾正呼吸衰竭。第6天患者實驗室檢查結果:白細胞8.24×109/L;胸部X線片提示兩肺炎性反應,左側少量胸腔積液,痰培養(yǎng)結果回報,檢出金黃色葡萄球菌;藥敏結果顯示:敏感(苯唑西林,慶大霉素,環(huán)丙沙星,左氧氟沙星,莫西沙星,奎奴普丁/達夫普定,利奈唑烷,萬古霉素,四環(huán)素,替加環(huán)素,呋喃妥因,利福平,復方新諾明),耐藥(青霉素,紅霉素,氯潔霉素),給予美羅培南聯(lián)合使用利奈唑胺注射液抗菌治療,同時給予氟康唑預防真菌感染。入院第15天痰培養(yǎng)+藥敏結果回報檢出肺炎克雷伯菌肺炎亞種菌,ESBL陰性,藥敏試驗:敏感(阿莫西林/棒酸、頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、替加環(huán)素、呋喃妥因、復方新諾明、氨曲南、頭胞哌酮舒巴坦)、耐藥(氨芐西林)。臨床藥師建議停用美羅培南注射液和利奈唑胺注射液,根據(jù)藥敏結果選用哌拉西林他唑巴坦注射液。此后患者病情平穩(wěn),未再反復,未再出現(xiàn)精神癥狀。入院第27天出院,出院時咳嗽咳痰癥狀好轉,偶有少量白痰。

    2 討  論

    本例在靜脈滴注亞胺培南西司他丁后出現(xiàn)精神癥狀,但停藥后2 d仍出現(xiàn)精神癥狀,其原因不排除為亞胺培南西司他丁注射液的不良反應?;颊呒韧星幌缎阅X梗死病史,近幾年伴有記憶力減退,入院時出現(xiàn)行為異常,所以也不排除腦炎及精神類疾病,但患者家屬拒絕行頭顱磁共振檢查。查文獻及藥品說明書,未發(fā)現(xiàn)患者使用的其他治療藥物可能導致精神異常,未發(fā)現(xiàn)其他藥物與亞胺培南西司他丁合用可能導致精神異常。

    亞胺培南西司他丁的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應多發(fā)生于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能損害和藥物使用過量。結合患者進行分析,首先患者既往有腔隙性腦梗塞病史,近幾年伴有記憶力減退,入院時出現(xiàn)行為異常所以也不排除腦炎及精神類疾病,這也是患者使用亞胺培南西司他丁出現(xiàn)不良反應的主要原因。其次,靜脈滴注碳青霉烯類抗生素引起精神障礙,是由于慢性腎衰竭引起藥物蓄積中毒所致當腎功能不全時,需要調整用藥劑量和給藥間隔時間[5]?;颊邽槔夏昱?,在用藥后復查腎功能未見異常,但由于老年人腎體積縮小、 腎功能減退、 腎血液量減少,易引起藥物蓄積中毒,所以老年人要根據(jù)身狀況適當調整劑量。查閱亞胺培南西司他丁說明書,大多數(shù)感染的推薦劑量為每天1~2 g,分3~4次靜脈滴注,對中度感染可用1 g,2次/d的方案,對不敏感病原菌引起的感染,亞胺培南靜脈滴注的劑量可增加到4 g/d,或50 mg/(kg·d),患者使用亞胺培南的量為2 g/d,沒有超過最大日劑量,給藥劑量合理。亞胺培南西司他丁殺菌活性與血藥濃度Cmax關系比較小,而血藥濃度超過最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)的時間密切相關,MIC與 最小殺菌濃度(minimum bactericidal concentration,MBC)非常接近,為時間依賴性抗生素且具有較長的抗菌后效應(postantibiotic effect,PAE),當超過一定血藥濃度時PAE則不再延長。綜合亞胺培南西司他丁的藥效/藥代動力學(PK/PK)的特性來判斷,其中給藥時間血藥濃度>MIC的時間是描述時間依賴性抗生素殺菌效果的主要指標。由于亞胺培南殺菌作與細菌接觸的時間密切相關。 臨床常用的給藥途徑有持續(xù)靜滴或延長靜滴時間,兩者均可提高T>MIC。國外針對醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)的研究發(fā)現(xiàn),間斷給藥(1 g,3次/d)或連續(xù)給藥(首劑 1 g,之后 2 g,1次/d)對導致院內感染的大多數(shù)病原體均可獲得較好的抗菌活性,當原病體 MIC 值較高時,亞胺培南持續(xù)給藥可能獲得更好抗菌活性。持續(xù)靜脈給藥的療效優(yōu)于多次給藥,這在難治性病原體,如銅綠假單胞菌所致感染的治療中表現(xiàn)的尤為突出,還可減少治療費用,是目前臨床上最佳的給藥方案。但是很多因素的存在限制持續(xù)給藥在臨床的應用,例如:藥物在室溫下的不穩(wěn)性;需另外建立一條靜脈通道以防止藥物理化性質的不兼容性;輸液泵限制患者的行動因此臨床上常通過間歇靜脈給藥,間歇給藥可通過增加藥物靜滴時間來提高 T>MIC[5,6]。

    根據(jù)老年患者的藥代動力學特點,使用亞胺培南西司他丁不應單純增加給藥劑量,應使用輸液泵增加給藥頻次,使藥物濃度維持在MIC以上的時間延長,并密切關注不良反應的發(fā)生。在室溫(20~25 ℃)下,亞胺培南西司他丁與0.9%氯化鈉注射液、復方氯化鈉往射液及滅菌注射用水配伍,均可穩(wěn)定8 h以上;與5%葡萄糖注射液及右族糖酐40葡萄糖注射液配伍,應在4 h內用畢。

    通過參與患者的整個治療過程,臨床藥師深有體會,在給老年患者使用亞胺培南西司他丁時既要考慮療效,也要密切監(jiān)測不良反應特別是神經(jīng)系統(tǒng)。亞胺培南西司他丁引起中樞神經(jīng)不良反應的危險因素包括:腎功能減退、中樞神經(jīng)基礎病,合并用藥及其他因素。應用亞胺培南西司他丁時應注意:(1)根據(jù)老年患者的藥代動力學特點用藥;(2)密切監(jiān)測腎功能,根據(jù)腎功能調整用藥劑量;(3)可選用美羅培南;(4)根據(jù)碳青霉烯類抗菌藥物的藥代動力學特點,藥物濃度維持在MIC以上的時間長度是評價碳青霉烯類抗菌藥物的重要指標,對于重度感染可以考慮增加給藥劑量的同時增加給藥頻次,可以考慮使用輸液泵,但日總劑量不定大于4 g;(5)個體化給藥,根據(jù)患者的具體情況,發(fā)揮臨床藥師的藥學監(jiān)護作用,最大程度地保障患者用藥的安全。

    [1]衛(wèi)生部合理用藥專家組委員會.中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版社,2009:2093-2096.

    [2]曹茂堂,趙妮.亞胺培南西司他丁致精神異常2例[J].藥物流行病學雜志,2012,21(2):101-102.

    [3]趙媛媛,王屏,銀洪汝.碳青霉烯類抗菌藥物致不良反應文獻分析[J].中國藥房,2013,24(10):933-934.

    [4]馬莉莉,張健.碳青霉烯類抗生素的神經(jīng)毒性[J].藥物不良反應雜志,2010,12(3):178-182.

    [5]宋磊,楊恂.亞胺培南西司他丁藥物研究的進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(23):151-153.

    [6]楊陽,李昕,王林,等.基于PK/PD參數(shù)的碳青霉烯類藥物給藥方案設計[J].中南藥學,2013,11(2):157-160.

    (2015-11-24收稿2016-01-15修回)

    (責任編輯岳建華)

    艾迪杰·巴亞斯,碩士,藥師。

    1.830091烏魯木齊,武警新疆總隊醫(yī)院藥劑科;2.830011烏魯木齊,新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院臨床藥學室

    R969.3

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