四肢骨折病人使用兩種針眼消毒方法臨床效果的Meta分析

樊　帆,劉曉涵,郭娜菲,葉文琴,胡　雁,張玲娟,盧根娣

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四肢骨折病人使用兩種針眼消毒方法臨床效果的Meta分析

樊帆,劉曉涵,郭娜菲,葉文琴,胡雁,張玲娟,盧根娣

[目的]比較兩種消毒方法對(duì)外固定架針孔消毒的效果,探討高效、安全、經(jīng)濟(jì)、方便的外固定架消毒方法。[方法]計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn),進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后按一定標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),共納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),采用RevMan5.0軟件處理,從針孔處感染率、疼痛病人作用和對(duì)護(hù)理工時(shí)的影響3個(gè)方面進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]使用0.5%碘伏在降低針孔處感染率、緩解病人疼痛及降低護(hù)理工時(shí)方面效果較使用75%乙醇消毒骨折外固定病人針孔處效果好(P<0.05)。[結(jié)論]碘伏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后針道消毒劑,能夠明顯降低針孔處感染率,降低病人的疼痛,減輕護(hù)士的工作量。

碘伏;乙醇;外固定;Meta分析

近年來(lái),隨著微創(chuàng)治療骨折的推廣,以經(jīng)皮穿針外固定架固定為主的治療創(chuàng)傷骨折的方法被廣泛應(yīng)用于臨床,取得比較滿(mǎn)意的療效。但由此產(chǎn)生的針道滲液和感染、針道疼痛、針體松動(dòng)等問(wèn)題也越來(lái)越多地引起重視。治療期間始終存在著釘?shù)栏腥镜奈ｋU(xiǎn)性。據(jù)報(bào)道,針道感染率國(guó)內(nèi)為6%～10%,甚至高達(dá)40%,國(guó)外為4%～51%。針道感染降低了針、骨界面的穩(wěn)定性,而針的不穩(wěn)定又加重針道感染,從而導(dǎo)致固定針的松動(dòng),影響治療效果。很多學(xué)者曾提出了許多防止針道感染的方法,但都沒(méi)有明確的結(jié)論證明何種方法更好。為預(yù)防感染,每日用75%乙醇消毒穿針處[1]。目前臨床上多用0．5%碘伏和75%乙醇消毒針道預(yù)防感染。碘伏與乙醇均屬中效消毒劑,乙醇消毒針孔存在一定的局限性,刺激性大,乙醇揮發(fā)快、穩(wěn)定性差,消除局部紅、腫、痛效果不理想。與乙醇相比較,碘伏具有無(wú)致敏性,對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激性及速效、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)。現(xiàn)階段對(duì)于這兩種消毒針道的方法尚處于小樣本的臨床研究階段,沒(méi)有大規(guī)模的臨床研究。所以,通過(guò)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析有關(guān)針道消毒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)和病例對(duì)照實(shí)驗(yàn),對(duì)0．5%碘伏和75%乙醇消毒針道的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以指導(dǎo)臨床實(shí)踐,促進(jìn)我國(guó)骨科醫(yī)護(hù)人員對(duì)針道消毒的了解和開(kāi)展針道消毒相關(guān)的臨床研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1資料檢索通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索電子資料庫(kù),以“iodophor/iodine”“alcohol/ethanol/ ethylalcohol”“disinfection/ sterilize/degassing/disinfect/Sterilization/Sanitizer”“fracture/bone fracture/bone cataclasis/catagma”“infection/infect/ affect”“external fixation/llizarov/immobilization”“pin site care”檢索詞,檢索JBI，Cochrane協(xié)作網(wǎng)，SCI，PubMed，Ovid，Elsevier期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù);以“碘伏”“0.5%碘伏”“乙醇”“75%乙醇”“外固定”“骨折”“針眼”“感染”為檢索詞,檢索中文的中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed),萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索文獻(xiàn)截止時(shí)間均從建庫(kù)至2014年6月。由3名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,如果初步符合納入標(biāo)準(zhǔn),則進(jìn)一步查找并閱讀全文,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)決定取舍;通過(guò)“滾雪球”方式,追查納入文獻(xiàn)的后附參考文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入的研究必須同時(shí)符合以下4方面條件(PICO原則):①研究對(duì)象(population，P)為四肢閉合性骨折,無(wú)菌條件下施行外固定架術(shù),固定鋼針未拔除者。每個(gè)外固定架術(shù)后病人骨折斷端的針孔作為兩種消毒劑處理前后的觀測(cè)研究對(duì)象。②國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)0.5%碘伏(intervention，I)和75%乙醇(comparison，C)針道消毒的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。③結(jié)局測(cè)量指標(biāo)(outcome，O)，去除外固定器時(shí)針眼及其周邊皮膚是否有感染。參照皮膚感染診斷標(biāo)準(zhǔn),具有下例臨床表現(xiàn)之一即可診斷為針眼感染，針眼有膿性分泌物；病人針眼局部疼痛或壓痛,局部紅腫或發(fā)熱。病原學(xué)診斷是在臨床診斷基礎(chǔ)上感染部位的引流物或抽吸物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。④觀察組(0.5%碘伏組)與對(duì)照組(75%乙醇組)均接受常規(guī)治療和規(guī)范管理,在年齡、性別、基礎(chǔ)病情、應(yīng)用外固定器技術(shù)等方面具有可比性。排除存在以下情況的研究:①研究對(duì)象牽引針固定處皮膚有紅腫、傷口或者瘺管;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、病情危重和語(yǔ)言溝通能力不良；②無(wú)明確分組人數(shù);③通過(guò)各種渠道未獲得全文,僅有摘要者(因其提供的信息與數(shù)據(jù)不全);④原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù),本研究無(wú)法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用者。

1.3質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取由3名評(píng)價(jià)員以互盲的形式獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除、提取資料,并按澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)提出的評(píng)價(jià)原則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量的證據(jù)等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。A級(jí)推薦:來(lái)源于Ⅰ類(lèi)證據(jù)；證據(jù)極有效,可強(qiáng)烈推薦給所有臨床人員。B級(jí)推薦:來(lái)源于Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)證據(jù)；證據(jù)中度有效,可考慮應(yīng)用。C級(jí)推薦:來(lái)源于Ⅳ類(lèi)證據(jù)；證據(jù)在特定條件下有效,應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎[2]。

對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中納入的6篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,采用JBI對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)10條原則逐條評(píng)價(jià),得出相應(yīng)的評(píng)價(jià)結(jié)果和證據(jù)等級(jí),3人討論解決分歧。資料提取包括研究的基本情況,即觀察組與對(duì)照組的樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、具體結(jié)果等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0分析軟件,將資料進(jìn)行定量綜合。文獻(xiàn)使用相同測(cè)量工具,采用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)分析。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)確定各試驗(yàn)間異質(zhì)性。當(dāng)P>0．1,I2<50%,認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如果P<0．1,I2≥50%,認(rèn)為存在異質(zhì)性時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,若無(wú)法判斷異質(zhì)性,則放棄Meta分析,采用描述性研究。分類(lèi)變量用比值比(OR)作為效應(yīng)量表示,并將給出95%CI。以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1文獻(xiàn)基本特征共檢索出中文相關(guān)文獻(xiàn)11篇、外文文獻(xiàn)6篇,逐條查閱全文或閱讀摘要,篩選排除與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不相符的實(shí)驗(yàn)、未設(shè)對(duì)照或相同資料重復(fù)發(fā)表,最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)6篇,均為中文文獻(xiàn),并按澳大利亞JBI提出的評(píng)價(jià)原則進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)基本情況，見(jiàn)表1。

表1　納入文獻(xiàn)基本情況

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量在被納入的6篇RCT的評(píng)價(jià)結(jié)果均為Ⅱ-b,證據(jù)等級(jí)為B。在6個(gè)研究中描述了應(yīng)用0.5%碘伏和75%乙醇處理外固定架在拆除時(shí)的感染情況,共納入觀察組402例、對(duì)照組394例。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析,并繪制倒漏斗圖(funnel plot),顯示對(duì)稱(chēng),未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖1。

2.3研究結(jié)果

2.3.1對(duì)外固定針眼處感染率發(fā)生情況的作用所納入的6篇RCT,均為B級(jí)推薦,均以外固定器拔除時(shí)是否發(fā)生感染作為結(jié)局變量之一。Meta分析顯示,觀察組與對(duì)照組總的樣本量為796例，由于各研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.70，I2=0%)，可認(rèn)為納入的研究之間是同質(zhì)的,采用固定效應(yīng)模型。外固定

圖1　兩種消毒劑對(duì)感染率影響的漏斗圖

針眼處感染率發(fā)生情況：觀察組為5.7%，對(duì)照組為14.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,使用0.5%碘伏消毒可明顯降低外固定針眼處的感染率。見(jiàn)圖2。

圖2　兩種消毒劑對(duì)針孔處感染率影響的Meta分析結(jié)果

2.3.2對(duì)疼痛緩解的作用3項(xiàng)研究[3,6-7]對(duì)骨折外固定病人的疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià),其中兩項(xiàng)研究[3,6]使用視覺(jué)模擬評(píng)分作為結(jié)局變量,對(duì)兩項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析,合并總樣本量為361例,由于兩研究間異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=0%，P=0.35),應(yīng)用固定效應(yīng)模型,結(jié)果表明使用0.5%碘伏對(duì)骨折外固定針眼處消毒可降低疼痛,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。見(jiàn)圖3。

圖3　兩種消毒劑對(duì)疼痛影響的Meta分析結(jié)果

1項(xiàng)研究[7]對(duì)骨折外固定病人的舒適度進(jìn)行評(píng)分,將舒適度作為結(jié)局變量,結(jié)果表明使用0.5%碘伏和使用75%乙醇對(duì)骨折外固定針眼處消毒之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),使用0.5%碘伏消毒外固定針眼處可明顯提高骨折病人的舒適度。

2.3.3對(duì)病人護(hù)理工時(shí)的影響1項(xiàng)研究[6]比較2種護(hù)理方法的工時(shí),以每一個(gè)工時(shí)為5 min計(jì)算作為結(jié)局變量。結(jié)果兩組對(duì)骨折外固定針眼處消毒之間比較,觀察組護(hù)理工時(shí)率為5.8%,對(duì)照組護(hù)理工時(shí)率為28.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表明使用0.5%碘伏消毒外固定針眼處可明顯減少護(hù)理工時(shí),減輕護(hù)士的工作量。

3　討論

3.10.5%碘伏消毒對(duì)骨折外固定針孔處感染率的作用牽引針眼感染是骨牽引治療中常見(jiàn)并發(fā)癥。針眼處有分泌物未清除,或牽引針?biāo)蓜?dòng),左右滑動(dòng)易導(dǎo)致感染。因此,防止?fàn)恳啤⒒瑒?dòng),保持牽引針眼干燥、清潔,定時(shí)消毒牽引針眼是有效預(yù)防感染的方法。臨床上為防止這種并發(fā)癥的發(fā)生,傳統(tǒng)方法是每天用75%乙醇消毒針眼2次[1]。乙醇的刺激性大,每天消毒2次,浪費(fèi)了時(shí)間,增加了護(hù)理工作量,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用病人難以接受,對(duì)黏膜有刺激性,故可引起病人疼痛等不適感[6]。

0.5%碘伏是碘與作為載體的表面活性劑的絡(luò)合物,適用于有血液、膿液和分泌物的創(chuàng)面消毒,對(duì)黏膜無(wú)刺激性,還有清潔作用,具有速效、穩(wěn)定性好的特點(diǎn),既降低了針道處的感染率,同時(shí)節(jié)約了護(hù)理工時(shí)。有研究顯示：碘伏對(duì)外固定器有腐蝕作用[9],但目前臨床骨牽引使用的克氏針、斯氏針及顱骨牽引弓等均為不銹鋼制品,具有抗腐蝕性強(qiáng)的特點(diǎn),應(yīng)用碘伏消毒牽引針眼是較安全的[10]。碘既有碘酊的即時(shí)殺菌作用,又可緩慢釋放碘分子,產(chǎn)生持續(xù)作用[11],就能起到持續(xù)消毒殺菌的作用。

通過(guò)對(duì)納入的6篇文獻(xiàn)的分析結(jié)果顯示：應(yīng)用75%乙醇消毒的病人在拔除針孔時(shí)的感染率為14.2%,而應(yīng)用0.5%碘伏進(jìn)行消毒的感染率為5.7%,因此可采用0.5%碘伏對(duì)外固定架針孔進(jìn)行消毒。

3.2存在的問(wèn)題和展望我國(guó)的相關(guān)研究尚處于小樣本的臨床研究階段,沒(méi)有大規(guī)模的臨床研究,且為單中心研究,沒(méi)有具體說(shuō)明如何進(jìn)行隨機(jī)研究，沒(méi)有交代分配方案是否隱藏，沒(méi)有報(bào)告樣本含量的計(jì)算,沒(méi)有詳細(xì)報(bào)告樣本的失訪和退出人數(shù)及原因。因而,建議應(yīng)該提高關(guān)于碘伏對(duì)外固定針孔處消毒研究的質(zhì)量,設(shè)計(jì)和進(jìn)行高質(zhì)量的RCT研究。

4　小結(jié)

碘伏的刺激性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙醇,尤其在外固定術(shù)后,具有防止針道感染的作用。Meta分析顯示：與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后針道消毒劑,能夠明顯降低針孔處感染率,降低病人的疼痛,減輕護(hù)士的工作量。

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(本文編輯孫玉梅)

Meta analysis of clinical application effect of two pinhole disinfection methods in limb fracture patients

Fan Fan,Liu Xiaohan,Guo Nafei,et al

(Sun Yat-Sen Memorial Hospital Sun Yat-Sen University,Guangdong 510120 China)

樊帆,碩士研究生在讀，單位: 510120,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院；劉曉涵、盧根娣單位:200433,中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院；郭娜菲、葉文琴(通訊作者)、張玲娟單位:200433,中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院；胡雁單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R473.6

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.018

1009-6493(2016)10A-3517-04

2015-01-09;

2016-03-20)

引用信息樊帆，劉曉涵，郭娜菲，等.四肢骨折病人使用兩種針眼消毒方法臨床效果的Meta分析[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3517-3520.