對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦實(shí)施認(rèn)知干預(yù)對(duì)其認(rèn)知水平及妊娠結(jié)局的影響

費(fèi)　薇,趙　敏

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對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦實(shí)施認(rèn)知干預(yù)對(duì)其認(rèn)知水平及妊娠結(jié)局的影響

費(fèi)薇,趙敏

[目的]探究對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦護(hù)理中引入認(rèn)知干預(yù)后認(rèn)知狀況和妊娠結(jié)局的變化。[方法]選取我院2013年4月—2015年6月收治的88例妊娠期伴發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦,利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,分為研究組和對(duì)照組,每組44例；對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理干預(yù),研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入認(rèn)知干預(yù)；記錄兩組孕婦于干預(yù)2周后的認(rèn)知狀況,比較兩組孕婦在干預(yù)前及干預(yù)2周后的肝功能及妊娠結(jié)局情況。[結(jié)果]研究組孕婦干預(yù)2周后的認(rèn)知狀況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為20.5%(9/44),低于對(duì)照組的61.4%(27/44),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組孕婦干預(yù)前各項(xiàng)肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后研究組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組總膽紅素(TBIL)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用于妊娠期伴發(fā)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦護(hù)理中,有助于改善其認(rèn)知狀況及妊娠結(jié)局。

妊娠期;肝內(nèi)膽汁淤積癥;認(rèn)知干預(yù);認(rèn)知狀況;妊娠結(jié)局

妊娠期是女性較為特殊的生命周期,因?yàn)樵撾A段會(huì)導(dǎo)致女性體內(nèi)的生理狀況及激素水平異常,進(jìn)而會(huì)引起機(jī)體出現(xiàn)一系列的臨床并發(fā)癥,其中膽汁淤積癥是臨床上較為常見(jiàn)的病癥,可對(duì)孕婦及胎兒的生命安全構(gòu)成威脅[1]。一旦伴發(fā)膽汁淤積癥,孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃疸,該病對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。鑒于該病對(duì)母嬰的危險(xiǎn)性,國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者已將其視為婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的熱點(diǎn)研究課題[3]。目前,在臨床上針對(duì)本病的救治方案主要以對(duì)癥處理為主,但由于孕婦對(duì)該病缺乏系統(tǒng)及完善的認(rèn)知體系,在自我照護(hù)過(guò)程中往往踐行著錯(cuò)誤的行為習(xí)慣,這對(duì)妊娠結(jié)局會(huì)造成明顯的不利影響[4]。因此,如何采取科學(xué)、有效及合理的干預(yù)手段以糾正孕婦歪曲的認(rèn)知體系,并導(dǎo)入正確的認(rèn)知理念顯得極為關(guān)鍵[5]。因?yàn)橹挥袔椭袐D構(gòu)建完整及正確的認(rèn)知,才能使其在日常生活中踐行正確的行為習(xí)慣,規(guī)避不佳的行為,這是保證這類(lèi)群體安全度過(guò)妊娠期的重要前提[6]。而既往的傳統(tǒng)護(hù)理模式更多的是注重就診對(duì)象的對(duì)癥干預(yù),而忽視了其對(duì)醫(yī)療知識(shí)的內(nèi)在訴求,即使開(kāi)展健康宣教,也僅僅只注重知識(shí)的被動(dòng)性灌輸,而忽視了受者的個(gè)體化差異,這亦是導(dǎo)致孕婦無(wú)法有效改變既往錯(cuò)誤認(rèn)知的根源所在[7]。本研究旨在對(duì)膽汁淤積癥孕婦引入認(rèn)知干預(yù),并剖析這類(lèi)干預(yù)策略所產(chǎn)生的護(hù)理效益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取我院2013年4月—2015年6月收治的88例妊娠期伴肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦,年齡19歲～45歲(29.1歲±3.2歲),孕周(30.4周±5.1周)。所有納入對(duì)象均經(jīng)血清膽酸測(cè)定及肝功能測(cè)定,再聯(lián)合其癥狀體征,確診為肝內(nèi)膽汁淤積癥,診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):孕婦無(wú)其他心、肝、腎等重要軀體臟器疾患;無(wú)原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆;無(wú)認(rèn)知功能障礙;無(wú)言語(yǔ)交流障礙;對(duì)本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽署同意書(shū)。利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,分為研究組和對(duì)照組,每組44例。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次及文化層次方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組孕婦基線(xiàn)資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)照組孕婦開(kāi)展常規(guī)護(hù)理干預(yù):護(hù)士詳細(xì)講解孕期的注意事項(xiàng),孕期注意休息,飲食給予高熱量、高蛋白、 高維生素、低脂肪和足量糖類(lèi);入院后常規(guī)間歇吸氧,每天3次,每次30 min;督促孕婦注意休息,取左側(cè)臥位以增加胎盤(pán)的血流量,改善胎兒宮內(nèi)缺氧的癥狀,增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

1.2.2研究組干預(yù)方法研究組孕婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上引入認(rèn)知干預(yù):①個(gè)體化認(rèn)知狀況評(píng)估。護(hù)士全面收集孕婦的個(gè)體化資料信息,內(nèi)容囊括學(xué)歷教育、家庭背景、對(duì)新知識(shí)的掌握能力及性格特征,并在上述資料的基礎(chǔ)上全面整合剖析孕婦的認(rèn)知水平,為后續(xù)的干預(yù)措施的擬訂提供依據(jù)。②多媒體輔助認(rèn)知干預(yù)。護(hù)士采取一對(duì)一宣教策略,在開(kāi)展認(rèn)知干預(yù)前要求孕婦自行闡述自己對(duì)膽汁淤積癥的認(rèn)識(shí),在其講述的過(guò)程中,護(hù)士及時(shí)做好記錄,進(jìn)而了解孕婦的錯(cuò)誤認(rèn)知。待明確其固有的錯(cuò)誤認(rèn)知后,護(hù)士采取手繪動(dòng)畫(huà)的方式呈現(xiàn)疾病的動(dòng)態(tài)進(jìn)展,邊講解邊詢(xún)問(wèn)孕婦實(shí)時(shí)的內(nèi)化情況,同時(shí)采取誘導(dǎo)式發(fā)問(wèn)檢測(cè)孕婦領(lǐng)會(huì)程度。在初步向孕婦灌輸相關(guān)知識(shí)后,再通過(guò)幻燈片PPT結(jié)合Flash軟件制作出的科技動(dòng)畫(huà)片,以通俗易懂的語(yǔ)言向其介紹該病的系統(tǒng)知識(shí)體系,以及在日常生活中自己需關(guān)注的事宜。在授課過(guò)程中,護(hù)士要求每位孕婦均記錄本次學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn),授課結(jié)束后,護(hù)士再逐一核查孕婦在本堂課中的筆試是否記錄完整,對(duì)不完整者,應(yīng)再次以口語(yǔ)闡述的方式重復(fù)其遺漏的知識(shí)點(diǎn)。待孕婦補(bǔ)齊所有的筆記后,給孕婦10 min的時(shí)間予以溫習(xí),之后要求其復(fù)述本堂課中所學(xué)習(xí)的各項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)。在孕婦復(fù)述的過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)扮演一名傾聽(tīng)者的角色,全程僅需給予必要的點(diǎn)頭示意及微笑,不可給予言語(yǔ)提示。孕婦闡述結(jié)束后,護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知孕婦其遺漏及理解有誤的知識(shí)點(diǎn),并要求孕婦再次予以特別備注。次日,護(hù)士要求孕婦再次就昨日的知識(shí)點(diǎn)予以回顧及復(fù)述,按照同樣的方式,護(hù)士在傾聽(tīng)后,糾正孕婦遺漏及錯(cuò)誤的知識(shí)點(diǎn),每次復(fù)述時(shí)間控制在20 min,每天1次。③音樂(lè)輔助認(rèn)知干預(yù)。根據(jù)孕婦喜愛(ài)的音樂(lè)類(lèi)別選擇歌曲,歌曲性質(zhì)以純樂(lè)器演奏的純音樂(lè)為主。指導(dǎo)孕婦取平臥位,為其營(yíng)造一個(gè)安靜的環(huán)境,讓孕婦全身放松,仔細(xì)地聆聽(tīng)音符的律動(dòng)。在聽(tīng)的過(guò)程中,將左手置于腹部,右手置于胸部,囑其用力吸氣,自己感受左手上抬至最高點(diǎn)后,再屏氣2 s,再經(jīng)口緩慢呼氣,其中吸氣與呼氣時(shí)間比控制在1∶1,待孕婦訓(xùn)練10 min后,囑其休息5 min。此時(shí),由專(zhuān)人充當(dāng)畫(huà)外音的角色,引導(dǎo)孕婦進(jìn)入冥想階段,即想象自己身處廣闊的大自然中,感受周邊一切生靈的氣息,包括風(fēng)聲、雨聲、鳥(niǎo)鳴音、沙漠、草原等。待孕婦完全進(jìn)入想象畫(huà)面后,護(hù)士以通俗易懂的語(yǔ)言再次向孕婦介紹膽汁淤積癥系統(tǒng)的知識(shí)體系,介紹時(shí)間控制在15 min。

1.2.3觀察項(xiàng)目①兩組孕婦均于干預(yù)2周后接受認(rèn)知狀況調(diào)查,將其自覺(jué)采取預(yù)防行為的程度進(jìn)行等級(jí)劃分。每天預(yù)防：每日主動(dòng)采取宣教內(nèi)容中的預(yù)防措施;偶爾預(yù)防：只偶爾會(huì)采取宣教內(nèi)容中的預(yù)防措施;完全不預(yù)防：在日常生活中根本不會(huì)自覺(jué)開(kāi)展任何預(yù)防措施。②記錄兩組孕婦妊娠結(jié)局轉(zhuǎn)歸情況,包括胎兒早產(chǎn)、窒息、羊水糞污染及產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血例數(shù)等。③記錄兩組孕婦在干預(yù)前及干預(yù)2周后的肝功能指標(biāo)情況,包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及總膽紅素(TBIL)。

2　結(jié)果

2.1兩組孕婦干預(yù)2周后認(rèn)知狀況比較研究組孕婦干預(yù)2周后的認(rèn)知狀況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組孕婦干預(yù)2周后認(rèn)知狀況比較　例

2.2兩組孕婦妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組孕婦妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率比較

2.3兩組孕婦干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較兩組孕婦干預(yù)前各項(xiàng)肝功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組ALT及AST值均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組TBIL值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　兩組孕婦干預(yù)前后肝功能指標(biāo)比較

3　討論

肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠女性常見(jiàn)的中晚期并發(fā)癥,其在臨床上常表現(xiàn)為皮膚瘙癢及輕度黃疸綜合征,更有甚者,淤積的膽汁會(huì)進(jìn)入胎盤(pán)組織,從而使得滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛間質(zhì)發(fā)生水腫,最終可引起胎盤(pán)血供受阻,不利于胎兒在母體內(nèi)發(fā)育狀況[8]。據(jù)文獻(xiàn)指出,該病癥會(huì)引起孕婦剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)兒發(fā)生率增加[9],而伴隨著優(yōu)生優(yōu)育理念逐步為廣大居民所提倡,如何使這類(lèi)孕婦平安地度過(guò)圍產(chǎn)期已成為家屬及產(chǎn)婦自身強(qiáng)烈的心理訴求。一項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查顯示,對(duì)膽汁淤積癥了解的孕婦所占比例較低,僅為12.5%[10],由于其對(duì)疾病的陌生感及存在的固有歪曲認(rèn)知會(huì)進(jìn)一步指導(dǎo)產(chǎn)婦踐行著不良的行為習(xí)慣,從而導(dǎo)致病情惡化,不利于孕婦及胎兒的妊娠轉(zhuǎn)歸。在改善孕婦認(rèn)知方面,傳統(tǒng)的健康宣教的目的旨在向其講解有關(guān)疾病系統(tǒng)的知識(shí)體系及自我防護(hù)措施,但由于護(hù)士未充分調(diào)動(dòng)自身主觀能動(dòng)性,往往采取團(tuán)體性宣教及填鴨式知識(shí)灌輸,而忽視了孕婦間彼此是獨(dú)立的個(gè)體,其對(duì)新知識(shí)的理解能力及掌握能力均存在一定程度的差異[11]。故此,有學(xué)者在分析傳統(tǒng)宣教模式所存在弊端的基礎(chǔ)上,提出了認(rèn)知干預(yù)模式。這類(lèi)模式實(shí)則是在強(qiáng)調(diào)孕婦個(gè)體化的干預(yù)理念,它融合了心理學(xué)技巧,從孕婦便于接受的理解方式及內(nèi)化形式予以著手,從而利于認(rèn)知的內(nèi)化及積極行為習(xí)慣的付諸實(shí)踐。

本研究結(jié)果顯示：在干預(yù)2周后的認(rèn)知狀況,研究組每天預(yù)防的人數(shù)要多于對(duì)照組,這表明認(rèn)知干預(yù)有助于改善其認(rèn)知行為。究其原因,主要在于個(gè)體化信息資料的收集及音樂(lè)、多媒體輔助認(rèn)知干預(yù)的有效落實(shí)。首先,通過(guò)收集孕婦的生活背景、學(xué)歷層次及性格特征,能幫助護(hù)士掌握孕婦的第一手資料,有助于為后續(xù)各項(xiàng)干預(yù)措施的個(gè)體化落實(shí)提供證據(jù)支持,能保證干預(yù)舉措達(dá)到事半功倍的成效。其次,通過(guò)多媒體輔助認(rèn)知干預(yù),能借助現(xiàn)代高新科技的輔助支持,將原本枯燥無(wú)味的醫(yī)學(xué)知識(shí)予以立體化呈現(xiàn),幫助孕婦產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí),從而使毫無(wú)醫(yī)學(xué)背景的孕婦對(duì)本病能形成大體的知識(shí)構(gòu)架。隨著孕婦對(duì)醫(yī)療背景知識(shí)有了一定的知識(shí)儲(chǔ)備后,護(hù)士則以口語(yǔ)化的表述再次向孕婦介紹疾病的進(jìn)展過(guò)程及自我防護(hù)手段,這能達(dá)到二次學(xué)習(xí)及鞏固知識(shí)點(diǎn)的目的。另外,護(hù)士再鼓勵(lì)孕婦回顧相關(guān)知識(shí)點(diǎn),這相當(dāng)于是3次強(qiáng)化學(xué)習(xí),在其復(fù)述的過(guò)程中,實(shí)則是孕婦將自己掌握的知識(shí)經(jīng)過(guò)邏輯整合后以自己的語(yǔ)言進(jìn)行表述,這對(duì)其相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的深層次內(nèi)化及吸收有著重大的促進(jìn)作用。此外,由于醫(yī)患之間的醫(yī)療知識(shí)存在不對(duì)等性,而孕婦在自己理解過(guò)程中難免會(huì)存在歪曲認(rèn)知,故此,在孕婦表述的同時(shí),護(hù)士應(yīng)對(duì)孕婦所存在的歪曲認(rèn)知予以記錄,并整理成冊(cè),讓孕婦反復(fù)記憶、理解及消化,從而糾正其思維定式。最后,在本研究中引入了音樂(lè)輔助認(rèn)知干預(yù),律動(dòng)的樂(lè)符能使耳膜上的感受器震動(dòng),并將其轉(zhuǎn)換為大腦所接受的聲波形式,經(jīng)過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)入大腦中樞,通過(guò)整合剖析后促使人體產(chǎn)生組織胺,這類(lèi)物質(zhì)可使人體產(chǎn)生欣悅感。伴隨著人體欣悅感的出現(xiàn),在一定程度上可減輕其內(nèi)心焦慮及抑郁情緒,從而使其身心狀態(tài)得以有效放松,利于注意力的轉(zhuǎn)移,使其心無(wú)旁騖,這為知識(shí)的灌輸創(chuàng)造了一個(gè)極佳的生理?xiàng)l件。在該生理狀況下,再通過(guò)指導(dǎo)孕婦開(kāi)展腹式呼吸,能進(jìn)一步平穩(wěn)其應(yīng)激狀況,這能為音樂(lè)冥想指導(dǎo)的開(kāi)展奠定基礎(chǔ),待孕婦意念已完全步入冥想狀態(tài)后,護(hù)士則用通俗易懂的語(yǔ)言向孕婦進(jìn)行灌輸,達(dá)到較佳的宣教成效。有文獻(xiàn)指出：機(jī)體在完全放松的情境下,對(duì)新知識(shí)的理解力及掌握程度是最高的,因?yàn)樵谠摖顟B(tài)下,人的學(xué)習(xí)能力最佳[12]。通過(guò)上述3項(xiàng)干預(yù)措施的落實(shí),研究組孕婦及新生兒妊娠結(jié)局均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要是由于認(rèn)知干預(yù)能提高孕婦的行為認(rèn)知意識(shí),從而使其自覺(jué)規(guī)避不當(dāng)?shù)男袨榱?xí)慣,主動(dòng)踐行積極、正確的行為方式,這有利于調(diào)動(dòng)孕婦的主觀能動(dòng)性,使其從容應(yīng)對(duì)妊娠。 另外,通過(guò)比較兩組肝功能客觀指標(biāo),結(jié)果亦顯示,研究組孕婦的各項(xiàng)肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這也表明了認(rèn)知干預(yù)有助于改善孕婦的妊娠轉(zhuǎn)歸。

4　小結(jié)

綜上所述,對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦引入認(rèn)知干預(yù),有助于改善孕婦的認(rèn)知功能,且能改善其妊娠結(jié)局及肝功能狀況,值得在各大醫(yī)院中進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of cognitive intervention on cognitive level and pregnancy outcome of pregnant women associated with intrahepatic cholestasis

Fei Wei,Zhao Min

(Wuxi Maternity and Child Health Care Hospital,Jiangsu 214001 China)

Objective:To explore the influence of cognitive intervention on cognitive level and pregnancy outcome of pregnant women associated with intrahepatic cholestasis.Methods:A total of 88 pregnant women associated with intrahepatic cholestasis in this hospital from April 2013 to June 2015 were randomly divided into experimental group and control group,44 cases in each.The patients in control group were treated with routine nursing intervention,in addition,the patients in experimental group were treated with cognitive intervention.The cognition status of both groups of patients were recorded at the end of the second week after intervention;compared liver function and pregnancy outcome two groups before and after intervention.Results:After 2 weeks of intervention,the cognitive status of patients between experimental group was higher than that in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).In experimental group the incidence of adverse pregnancy outcomes was 20.5%(9/44),lower than 61.4%(27/44) in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Before the intervention,the liver function index had no significant difference between two groups,while after the intervention,alanine aminotransferase(ALT) and aspartate aminotransferase(AST) of patients in experimental group were statistically significant lower than those in control group(P<0.05);total bilirubin(TBIL) between two groups had no significant difference(P>0.05).Conclusion:Cognitive intervention applied for pregnant women with intrahepatic cholestasis could help to improve their cognitive status and pregnancy outcomes.

pregnancy;intrahepatic cholestasis;cognitive intervention;cognition status;pregnancy outcome

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目,編號(hào):81100437。

費(fèi)薇,護(hù)師,本科,單位:214001,無(wú)錫市婦幼保健院;趙敏單位：214001，無(wú)錫市婦幼保健院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.013

1009-6493(2016)10A-3499-04

2015-09-22;

2016-07-11)

引用信息費(fèi)薇，趙敏.對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦實(shí)施認(rèn)知干預(yù)對(duì)其認(rèn)知水平及妊娠結(jié)局的影響[J].護(hù)理研究,2016,30(10A):3499-3502.