3種前路術(shù)式治療相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析

李　磊， 劉春花， 黃衛(wèi)民， 邢宏建

(1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 烏魯木齊　830002； 2吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院, 長春　103031)

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3種前路術(shù)式治療相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析

李磊1， 劉春花1， 黃衛(wèi)民1， 邢宏建2

(1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 烏魯木齊830002；2吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院, 長春103031)

目的分析3種前路減壓方式治療相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法選擇2009年3月-2016年1月新疆醫(yī)科大第六附屬醫(yī)院收治的89例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者，分別采用頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)(ACCF)、保留后壁的ACCF和頸椎前路減壓椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)(ACDF)治療，記錄3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)前術(shù)后JOA評分，并比較其差異。術(shù)前2 w建議患者練習將氣管食管推向健側(cè)。術(shù)后3組均行頸托固定，隨訪12～36個月，定期行CT掃描重建測量椎間高度，觀察融合效果。結(jié)果ACDF組手術(shù)的用時短，術(shù)中出血量少，明顯優(yōu)于其余2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組術(shù)前、術(shù)后JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，89例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者中術(shù)后6個月共71例在ASIA分級上達到E級，臨床效果明確。所有患者中僅有1例分級為B級，無明顯改善。結(jié)論ACCF、保留后壁的ACCF及ACDF均取得了滿意的臨床效果。

頸椎前路； 椎體次全切； 椎體間融合

相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病常因椎間盤退行性改變突出壓迫脊髓及神經(jīng)，引起神經(jīng)癥狀甚至是癱瘓，目前常采用頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)、保留后壁的ACCF及頸椎前路減壓椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)3種方法進行治療[1-2]。2009年以來新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院骨科采用這3種方式治療89例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者，取得了明確的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年3月-2016年1月收治的89例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者，均符合脊髓型頸椎病的診斷標準[3-4]，男性48例，女性41例；年齡32.5～78.6歲，平均(54.2±4.3)歲。根據(jù)美國脊髓損傷協(xié)會ASIA分級：B級2例，C級9例，D級78例。臨床癥狀：頸部活動受限并疼痛及上肢麻木或疼痛者85例，癱瘓者4例。均為累及相鄰兩節(jié)段，影像學檢查提示有脊髓壓迫。89例均有脊髓和神經(jīng)受壓癥狀，其中行頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)(ACCF組)27例，保留后壁的頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)(保留后壁的ACCF組)33例，頸椎前路減壓椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)(ACDF組)29例。收集3組患者術(shù)前、術(shù)后臨床和影像學資料，隨訪并記錄每一次JOA評分。平均隨訪12～36個月，定期行CT掃描重建測量椎間高度，觀察融合效果及術(shù)后療效，記錄手術(shù)前后JOA評分及ASIA分級變化。

1.2手術(shù)方法

1.2.1ACCF組患者取仰臥位，氣管插管全麻。肩墊或頭架固定使頸部稍過伸，頸部雙側(cè)填塞無菌紗球，使用貼膜保護雙眼。食指觸摸來初步確定頸6橫突頸動脈結(jié)節(jié)并標記這一水平線與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的交點作為頸6水平。消毒鋪巾，縱切口或橫切口切開，用血管鉗鈍性沿皮下組織與頸闊肌間隙向上下充分顯露，血管鉗逐層松解頸深筋膜，橫向也要適當松解。結(jié)扎離斷肩甲舌骨肌?？墒剐g(shù)野明顯擴大，食指觸摸頸動脈搏動和內(nèi)側(cè)的氣管，食指沿兩鞘之間分離直至椎前。頸前路拉鉤牽開兩鞘顯露雙側(cè)頸長肌時特別注意避免食管氣管損傷，注意止血。切開椎前筋膜層并向上下端分離。拉鉤牽開時注意定時放松。放置單個撐開釘，C型臂確認病椎后再放置第2枚，然后撐開器固定。將患椎完全切除稍稍撐開固定，去除上下椎間盤，雙關(guān)節(jié)咬骨鉗去除患椎，并保留用于植骨，逐漸至椎體后緣，神經(jīng)探子探及后緣，30～45°頸椎超薄槍鉗去除椎體后壁，切除增生肥厚的后縱韌帶，其間注意保護硬膜但也要徹底減壓直至顯露硬膜，沖洗切口?？ǔ弑葘筮x擇尺寸大小合適的鈦籠，最好使用上述保留的自體骨填充。如若自體骨骨量不足，再考慮髂骨取骨或異體骨。置入鈦籠后鎖緊鈦板。透視確認不要過撐，放置引流，逐層縫合關(guān)閉切口，記錄出血量及時間。術(shù)后使用頸托固定，3、6、12個月定期隨訪行X線及CT掃描檢查。

1.2.2保留后壁的ACCF組麻醉體位外顯露同ACCF組，通常通過觸摸確認第6頸椎橫突(頸動脈結(jié)節(jié))，也可依據(jù)病椎特殊的解剖結(jié)構(gòu)改變(如增生的骨贅)來初步確認，然后使用C型臂透視確認。在上下健椎放置撐開釘，稍稍撐開固定，然后用尖刀及刮匙去除上下椎間盤，雙關(guān)節(jié)咬骨鉗去除患椎，逐漸至椎體后緣保留后壁皮質(zhì)骨?？ǔ弑葘筮x擇長度直徑均較合適的鈦籠，因脊髓不耐受延長，注意不可過撐。盡量使用減壓時的自體骨填充鈦籠后植骨。鈦板預彎，持板器置入鎖緊。C型臂透視確認無誤后放置負壓引流裝置，逐層縫合并記錄。術(shù)后處理及隨訪同ACCF組。

1.2.3ACDF組麻醉體位顯露同ACCF組，C型臂透視確認間隙，將椎體撐開器固定于上下椎后將頸椎刮匙刮除椎間盤，L形神經(jīng)探子探及后緣逐漸至椎管，其間手法要輕柔，但刮匙要徹底減壓清除突出的間盤。然后用L形神經(jīng)探子挑起后縱韌帶，使用尖刀切開徹底減壓直至硬膜能夠清晰可見。沖洗后使用試模選擇寬度適合的椎間融合器，行椎間植骨。使用相同的方法處理鄰近間隙。置入預彎后的鈦板并鎖緊螺釘。透視確認后，放置引流。切口關(guān)閉及術(shù)后處理及隨訪同ACCF組。

1.3脊髓損傷的分級標準(ASIA分級)A級:完全性損傷;B級:不完全性損傷;C級:不完全性損傷;D級:不完全性損傷;E級:正常。

2　結(jié)果

2.13組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)前、后JOA評分的比較ACDF組手術(shù)的用時短，術(shù)中出血量少，明顯優(yōu)于其余2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組術(shù)前、術(shù)后JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)前、后JOA評分比較(±s)

2.2術(shù)前、術(shù)后ASIA分級變化89例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后6個月共71例在ASIA分級上達到E級，臨床效果明確。所有患者中僅有1例分級為B級，無明顯改善，見表2。

2.3典型病例患者男性，51歲，C4、5及C5、6 相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病(圖1、2)，2015年行頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)(ACCF)。該患者術(shù)后1 d神經(jīng)壓迫癥狀即消失，隨訪時感覺運動功能基本正常，術(shù)后CT平掃示內(nèi)固定位置良好(圖3、4)，術(shù)前、術(shù)后CT矢狀位示C4、5、6內(nèi)固定位置良好(圖3)，術(shù)中(圖5)及術(shù)后1個月CT圖像示脊髓壓迫解除(圖6、7)。

表2　術(shù)前、術(shù)后ASIA分級/例

圖1、2術(shù)前MRI、X線側(cè)位片 圖3、4術(shù)后X線正側(cè)位片

圖5術(shù)中減壓完成 圖6、7、8術(shù)后1個月CT片

3　討論

脊髓型頸椎病在臨床上常見的是相鄰兩節(jié)段受累及[5-7]，超過2個以上節(jié)段脊髓型頸椎病較少見。相鄰兩節(jié)段受累的脊髓型頸椎病目前常用頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)(ACCF)、保留后壁的頸椎前路椎體次全切植骨內(nèi)固定術(shù)[3]及頸椎前路減壓椎間融合鈦板內(nèi)固定術(shù)(ACDF)3種方法來治療。其中每一種術(shù)式的選擇都有其適應患者，目前還有爭議，并無一個確定的標準。但依照減壓植骨融合兩方面的順序來考慮，對于每一特定病例來說常有一種術(shù)式為首選。對于壓迫主要位于間隙且椎間隙減壓融合容易操作完成的病例，ACDF為首選；對于壓迫主要位椎體后壁的病例，ACCF為首選。保留后壁的ACCF減壓操作比ACCF更容易，且可以有效地將鈦籠牢固嵌入植骨槽，防止其傾斜及后移，有效提高了植入物的穩(wěn)定性和安全性，與ACCF術(shù)式相比，時間更短。

ACCF手術(shù)對于壓迫主要位于椎體后壁的病例，如巨大椎間盤突出的患者[8]，減壓更徹底且因椎體次全切，減壓時術(shù)野大且清楚，高速摩鉆超及薄槍鉗操作更容易，不容易造成脊髓和神經(jīng)根的損傷，但因鈦網(wǎng)不易預彎[9-11]，生理曲度的恢復不如ACDF術(shù)式，且出血多，術(shù)后血腫壓迫形成、鈦籠位移等并發(fā)癥較其余2種術(shù)式多。雖然與ACDF術(shù)式相比少了2個植骨融合面，但融合率無差異。

ACDF手術(shù)主要針對壓迫位于間隙且椎間隙減壓融合容易操作完成的病例。PEEK材質(zhì)的椎間融合器具有一定的解剖生理曲度且大小可選，使得生理曲度得到了很好地恢復并保持了椎間高度。ACDF為椎間隙減壓，刮匙操作較易操作，安全性相對高，融合率與其他2種術(shù)式相比無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，ACDF組手術(shù)的用時短，術(shù)中出血量少，明顯優(yōu)于其余2組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組術(shù)前、術(shù)后JOA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，89例相鄰兩節(jié)段脊髓型頸椎病患者術(shù)后6個月共71例在ASIA分級上達到E級，臨床效果明確。所有患者中僅有1例分級為B級，無明顯改善。因此，針對特定的一個患者，選擇常常并無太多的余地。要綜合考慮患者術(shù)后工作生活的質(zhì)量、術(shù)前全身情況甚至是家庭經(jīng)濟狀況等等。在多種方式皆可的情況下，臨床上更傾向于優(yōu)先考慮ACDF來治療。

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(本文編輯王艷)

Analysis of curative effect for three anterior approaches in treatment of adjacent two segments cervical spondylotic myelopathy

LI Lei1， LIU Chunhua1， HUANG Weimin1， XING Hongjian2

(1DepartmentofSpineSurgery，theSixthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830002，China；2China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun103031，China)

ObjectiveTo observe and analyze the clinical efficacy of three anterior approaches in treatment of cervical spondylosis of adjacent two segments. MethodsFrom March 2009 to January 2016, a total of 89 cases of two adjacent segments of the cervical spondylotic myelopathy patients were treated at the sixth affiliated hospital of Xinjiang medical university, using the anterior cervical subtotal resection of vertebral body bone fixation (ACCF) and anterior cervical decompression, interbody fusion and titanium plate internal fixation (ACDF), respectively. The operation time, operation in preoperative blood and postoperative JOA score of three groups were recorded and compared. 2 weeks before the operation, the patients were recommended to do the exercises to push the trachea and esophagus to the healthy side. After the operation, the three groups were fixed neck with neck splint. The patients were followed up for 36 to 12 months. The postoperative CT scan was performed to observe the fusion effect. ResultsThe curative effect of group ACDF surgery with short time, less bleeding were significantly better than that of the other two groups, and the differences were statistically significant (P<0.05), while there were no significant differences in JOA score of three groups before operation and after operation (P>0.05). After 6 months, in 89 patients with two adjacent segments of cervical spondylotic myelopathy, treatment effect of a total of 71 cases may reach E level in ASIA classification, so the clinical effect is clear. In all the patients, only 1 cases had no significant improvement with grade B. ConclusionBoth ACCF and ACDF achieved satisfactory clinical results.

anterior cervical spine; subtotal; interbody fusion

烏魯木齊市科技局基金項目(Y131310004)

李磊(1979-)， 男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：脊柱外科,E-mail：docll88@126.com。

R687.3

A

1009-5551(2016)10-1253-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.011

2016-02-15]