穿刺診斷以骨痛為首發(fā)癥狀的間變大細胞淋巴瘤

劉艷梅， 木合塔江·吐爾遜， 董　鑫， 馬曉梅， 房新志

(1新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科， 烏魯木齊　830011； 2昭蘇縣中醫(yī)醫(yī)院外科， 新疆　昭蘇　835600)

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穿刺診斷以骨痛為首發(fā)癥狀的間變大細胞淋巴瘤

劉艷梅1， 木合塔江·吐爾遜1， 董鑫2， 馬曉梅1， 房新志1

(1新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科， 烏魯木齊830011；2昭蘇縣中醫(yī)醫(yī)院外科， 新疆昭蘇835600)

目的探討以骨痛為首發(fā)癥狀間變大細胞淋巴瘤(ALCL)的臨床病理特征、穿刺病理診斷要點及鑒別診斷。方法患者17歲，男性，左側(cè)肱骨疼痛3月余，行CD3、CD20、間變淋巴瘤激酶(ALK)、CD30、上皮膜抗原(EMA)、CD43、Ki-67等免疫組化檢測，及EB病毒編碼的mRNA(EBER)原位雜交。結(jié)果穿刺活檢組織學為普通型ALCL，免疫表型檢測示：腫瘤細胞彌漫強表達CD30和ALK，不表達CD3和CD20，EBER原位雜交陰性。結(jié)論以骨痛為首發(fā)癥狀ALCL的臨床表現(xiàn)及影像學無特異性，容易誤診，對于穿刺活檢組織，形態(tài)學更趨不典型，應提高對骨痛為首發(fā)癥狀ALCL病例的認識，減少誤診。

間變大細胞淋巴瘤； 骨痛； 穿刺； 病理診斷； 鑒別診斷

間變大細胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)是成熟T細胞來源的一種特殊類型非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，占全部NHL的2%～3%[1]。ALCL常見于淋巴結(jié)，也可累及皮膚、骨、軟組織、胃腸等結(jié)外部位[2]，但臨床以骨痛為首發(fā)癥狀并不常見，常被誤診為骨肉瘤、尤文肉瘤等，而二者治療方法截然不同，ALCL以化療為主，骨肉瘤及尤文肉瘤以手術(shù)為主輔以放、化療，常需截肢，有致殘的可能，因此兩者的鑒別診斷尤其重要；另外，該部位標本常為穿刺小活檢組織，進一步增大了診斷難度。本研究分析新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院穿刺診斷的以骨痛為首發(fā)癥狀ALCL的臨床病理學特點、診斷及鑒別診斷，以提高認識，減少誤診。

1　資料與方法

1.1臨床資料患者男性，17歲，維吾爾族，以“左側(cè)肱骨疼痛3月余，發(fā)現(xiàn)漸大腫塊2月”為主訴就診?；颊咂剿伢w健，否認外傷史。2015年6月就診當?shù)蒯t(yī)院，X線平片提示左側(cè)肱骨中段骨腫瘤。入院查體：左側(cè)肱骨中下段觸及腫塊，大小約10 cm×6 cm，質(zhì)地硬，活動度欠佳，伴有壓痛，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，局部皮溫較高，表面未見明顯靜脈曲張；通過腫塊最高點患肢最大周徑為31.5 cm(健側(cè)相同位置周徑為20 cm)；患肢活動如常，遠端無腫脹及感覺異常。

1.2實驗室檢查五分類血常規(guī)、凝血四項、血沉未見異常；肝、腎功：堿性磷酸酶(ALP，155.9 U/L)、C反應蛋白(14.99 mg/L)、鈣(2.78 mmol/L)、磷(1.62 mmol/L)均稍升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT，7.0 IU/L)、鈉(136.7 mmol/L)降低，余未見異常；β2微球蛋白(2.31 mg/L)升高；EB病毒抗原IGA抗體 陰性。

1.3影像學X線平片示：左側(cè)肱骨中下段軟組織腫塊，并明顯長范圍骨質(zhì)破壞，髓腔密度減低，皮質(zhì)呈篩孔、蟲蝕及分層，部分變薄中斷，病變段外側(cè)皮質(zhì)缺損(圖1A)，考慮骨肉瘤或尤文氏肉瘤；CT示：左側(cè)肱骨中段軟組織腫塊影，不規(guī)則骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)密度減低，局部骨皮質(zhì)斷裂，邊緣可見蔥皮狀骨膜反應及柯德曼三角影，髓腔內(nèi)軟組織腫塊影，與周圍軟組織腫塊相連，與周圍肌肉分界不清(圖1B)，考慮骨來源惡性腫瘤：骨肉瘤或尤文氏肉瘤；MRI示：左側(cè)肱骨遠端骨質(zhì)信號異常并周圍軟組織腫塊，考慮：尤文氏肉瘤或骨肉瘤；ECT示：左側(cè)肱骨中下段血運豐富，代謝旺盛灶，考慮腫瘤原發(fā)病灶；CTA顯示肱動脈與肱深動脈均發(fā)出側(cè)支參與病灶供血。

1.4方法標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，蘇木精-伊紅(HE)染色。免疫組織化學染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。一抗抗體包括AE1/AE3、CD99、結(jié)蛋白(Desmin)、平滑肌激動蛋白(SMA)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、S-100、嗜鉻素A(CgA)、突觸素(Syn)、CD56、CD38、CD138、髓過氧化物酶(MPO)、CD3、CD20、波形蛋白(Vimentin)、間變淋巴瘤激酶(ALK)、CD30、上皮膜抗原(EMA)、CD43、CD34、Bcl-2、Mum-1、Ki-67蛋白均購自北京中杉金橋生物有限公司。EB病毒檢測采用EBER原位雜交染色試劑盒(荷蘭PanPath公司)進行檢測，操作步驟按試劑盒說明書。

2　結(jié)果

2.1大體及光學顯微鏡檢查左側(cè)肱骨病變穿刺標本：直徑0.1 cm，長0.3～0.8 cm灰白線樣組織8條。低倍鏡下見腫瘤細胞彌漫浸潤；中倍鏡見腫瘤細胞體積中等偏大，胞質(zhì)豐富淡染、嗜酸性，細胞核為單核、不規(guī)則，部分腫瘤細胞核偏位，似漿細胞樣細胞，部分核仁明顯(圖2A)；高倍鏡下偶見腎形核(Hallmark cell)細胞(圖2B)。

2.2免疫表型腫瘤細胞彌漫強表達CD30(腫瘤細胞胞膜及胞質(zhì)高爾基區(qū)著色，圖2C)和ALK(腫瘤細胞胞質(zhì)和核著色，圖2D)；腫瘤細胞不表達B細胞標志物CD20和T細胞標志物CD3，但表達CD43；腫瘤細胞弱表達EMA和Bcl-2，Ki-67陽性指數(shù)約90%；其他標志物：Mum-1、Vimentin陽性，髓過氧化物酶(MPO)、AE1/AE3、CD99(重復兩次)、結(jié)蛋白(Desmin)、平滑肌激動蛋白(SMA)、肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1)、S-100、嗜鉻素A(CgA)、突觸素(Syn)、CD56、CD38、CD138均陰性。

2.3EB病毒檢測EB病毒EBER原位雜交陰性。

2.4病理診斷非霍奇金淋巴瘤，符合ALK陽性間變大細胞淋巴瘤，侵襲性。

2.5B超檢查結(jié)果穿刺病理診斷明確后，患者行B型超聲示：左上臂巨大實性腫物(提示：骨來源腫瘤可能)；左鎖骨上、雙頸部、雙腋下、頦下、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，最大者位于左側(cè)頸部，大小約4.3 cm×0.8 cm。

2.6臨床診斷與轉(zhuǎn)歸臨床診斷：非霍奇金淋巴瘤(ALK陽性間變大細胞淋巴瘤 Ⅳ期A)。給予CHOP方案化療5個周期、E-CHOP方案化療1個周期后，左側(cè)肱骨腫物明顯縮小，療效達PR。化療6個周期后X線平片示：左側(cè)肱骨中段軟組織影消失(圖1C)。

3　討論

3.1臨床病理特點2008年WHO分類將ALCL分為ALK陽性系統(tǒng)性ALCL、ALK陰性系統(tǒng)性ALCL和原發(fā)皮膚ALCL三類[3]。系統(tǒng)性ALCL以青少年居多，約占兒童NHL的40%，占成人NHL不足5%[4-5]，且男女性別比約為3∶1[5]；75%的患者有B癥狀，70%的患者臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期，常伴有結(jié)外多部位累及，16%～20%的患者有繼發(fā)性骨侵犯[4,6]。ALCL伴骨侵犯患者最常見的癥狀為發(fā)熱和局部肢體腫痛，但這部分患者在行穿刺活檢前，ALCL往往不是首先考慮的疾病。且本病影像學可表現(xiàn)為溶骨性、成骨性或混合性骨損害，可呈蟲蝕狀或斑片狀損害，單發(fā)或多發(fā)骨侵犯，長骨和扁骨均可受累[5]，往往無特異性，較易與其他疾病混淆，曾被誤診為Ewing肉瘤、骨肉瘤、成軟骨細胞瘤、纖維性發(fā)育不良等疾病。

A: X線正位片示：左側(cè)肱骨中下段軟組織腫塊伴骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)呈篩孔、蟲蝕及分層B: CT水平位(軟組織窗)片示：肱骨中段軟組織腫塊影，伴不規(guī)則骨質(zhì)破壞，髓腔內(nèi)軟組織腫塊影，與周圍軟組織腫塊相連C: 化療六周期后X線正位片示：軟組織腫塊影消失，骨皮質(zhì)略增厚

圖1伴骨侵犯ALCL影像學表現(xiàn)

A: 腫瘤細胞彌漫浸潤，胞質(zhì)豐富，部分細胞核偏位，似漿細胞樣(HE×100)B: 散在腎形核(Hallmark cell)細胞(箭頭) (HE×400)C: 腫瘤細胞CD30胞膜及胞質(zhì)高爾基區(qū)著色EnVision法(×200)D: 腫瘤細胞ALK彌漫胞質(zhì)和核著色EnVision法(×200)

圖2伴骨侵犯ALCL組織形態(tài)學表現(xiàn)

本例維吾爾族青少年男性，以左上肢腫痛為首發(fā)癥狀就診，患者無B癥狀，影像學表現(xiàn)為單發(fā)溶骨性破壞，在行穿刺活檢前，臨床及影像學均考慮為Ewing肉瘤或骨肉瘤；病理診斷時，組織較小，形態(tài)學不典型，加做了2次免疫組化才最終確診。由于明確的診斷和分期與患者的治療和預后密切相關(guān)，誤診或延遲診斷會導致延誤治療，造成嚴重后果。故應對ALCL伴骨侵犯病例提高認識，對腫痛部位積極行穿刺活檢明確診斷的同時，應完善體格檢查，了解全身有無腫大淋巴結(jié)，若有，也應完整切除送檢，以明確診斷，并判斷是系統(tǒng)性ALCL還是骨原發(fā)ALCL。

ALCL伴骨侵犯病例，鏡下見腫瘤細胞彌漫浸潤，破壞骨組織及周圍軟組織，腫瘤細胞體積大，胞質(zhì)豐富淡染，嗜酸性或嗜堿性，細胞核以單核為主，亦可見雙核或排列成馬蹄形、花環(huán)狀的多核細胞[3]。ALCL組織學形態(tài)多樣，主要分為普通型、淋巴組織細胞型、小細胞型、霍奇金樣型、富于巨細胞型等，其中普通型最為常見，占全部ALCL的60%[7]。免疫表型，均不表達B細胞抗原，約20%的病例LCA陰性；T細胞抗原中，超過75%的病例CD3陰性，CD5、CD7、CD8也常陰性，而CD2、CD4常陽性，2/3病例CD43陽性；腫瘤細胞CD30胞膜與胞質(zhì)高爾基區(qū)陽性，ALK陽性可表現(xiàn)為胞質(zhì)或/和核陽性；70%的病例瘤細胞表達EMA；EBV陰性[4]。本例穿刺活檢組織形態(tài)為普通型，CD3、CD20均陰性；CD30、ALK彌漫強陽性，EMA弱陽性，EBER原位雜交陰性。

對于淋巴結(jié)外穿刺活檢組織，樣本量少而碎，且缺乏典型組織學表現(xiàn)，不見竇性生長模式，具有診斷價值的“腎形核、胚胎樣核”細胞數(shù)量少或形態(tài)學不典型，則易導致漏診或誤診。值得注意的是：當青少年男性臨床表現(xiàn)為局部肢體腫痛，而組織學表現(xiàn)為瘤細胞胞質(zhì)豐富、呈鑲嵌狀排列時，應考慮到該疾病的可能。一方面，應注意尋找是否有可疑“腎形核”或“胚胎樣核”細胞的存在跡象；另一方面，行免疫組織化學染色，特別是CD30、ALK蛋白染色有助于確診該疾病，由于75%以上的病例CD3陰性，因此需要加做CD43等T細胞標記；診斷非常困難時，應及時與臨床醫(yī)師溝通，建議查找腫大淋巴結(jié)送檢，以確保診斷的準確性。

3.2診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)方面，患者常以局部肢體腫痛為主要癥狀，而影像學上可表現(xiàn)為邊界不清的溶骨性、成骨性或混合性骨損害，同時發(fā)病年齡較輕，因此需與骨肉瘤、Ewing肉瘤及Langerhans細胞組織細胞增生癥進行鑒別。

組織形態(tài)學方面，腫瘤細胞彌漫浸潤，破壞骨組織及周圍軟組織，需與以下疾病鑒別：(1)Ewing肉瘤：好發(fā)于10～20歲，男性稍多見，常累及長骨骨干、干骺偏干部及骨盆等部位；組織學常由單一的小圓細胞構(gòu)成，胞質(zhì)少，透亮或嗜酸，但也可表現(xiàn)為體積較大、核仁明顯、輪廓不規(guī)則的細胞[8]；CD99在幾乎所有的Ewing肉瘤均出現(xiàn)特征性的膜表達，因此，借助CD99、LCA、T細胞標志物、細胞毒標志物可予以鑒別。(2)ALK陽性大B細胞淋巴瘤：此瘤非常少見，高發(fā)于男性成人，中位年齡36歲，主要侵犯淋巴結(jié)，亦可累及骨組織；以竇性浸潤為主，瘤細胞為單形性免疫母細胞樣大細胞，有些病例伴有漿母細胞分化；雖然ALK和EMA陽性、CD20常陰性，但CD30陰性、LCA弱陽性或陰性、CD138及VS38C陽性可予以鑒別。(3)漿細胞骨髓瘤：最常見的骨原發(fā)性腫瘤，好發(fā)年齡50～70歲，最常累及含有紅骨髓的骨；不同分化程度的腫瘤性漿細胞彌漫分布，不成熟的漿細胞核漿比大，核仁明顯，也可為多核、分葉核[9]；盡管CD20常陰性、EMA陽性，但結(jié)合年齡及CD79α、CD138、CD38、Mum-1、kappa或lambda陽性可予以鑒別。(4)轉(zhuǎn)移癌：癌細胞通常體積較大，多邊形，胞質(zhì)豐富，且細胞間具有黏附性，這些特點與ALCL瘤細胞相似；CK陽性、CD45和CD30陰性可與ALCL鑒別。

3.3治療與預后ALCL合并骨侵犯的患者對化療敏感，治療予以CHOP方案為主的化療[7]。目前關(guān)于ALCL伴骨侵犯患者預后的報道尚存在爭議，有研究認為較差，但也有報道預后較好，或與無骨侵犯患者的預后無明顯差異[8]。本例以CHOP方案化療5個周期、E-CHOP方案化療1個期后，腫塊明顯縮小，療效達PR。

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(本文編輯張巧蓮)

The diagnosis of anaplastic large cell lymphoma with bone pain as the first symptom by needle biopsy

LIU Yanmei1， Muhetajiang Tuerxun1， DONG Xin2， MA Xiaomei1， FANG Xinzhi1

(1DepartmentofPathology，AffiliatedTumorHospital，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830011，China；2DepartmentofSurgery，ZhaosuCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Zhaosu835600，China)

ObjectiveTo observe the clinicopathologic features of anaplastic large cell lymphoma (ALCL) with bone pain as the first symptom, and to discuss the diagnosis and differential diagnoses of the disease. MethodsImmunohistochemical staining for CD3, CD20, CD30, ALK, EMA, CD43 and Ki-67 was carried out and EBER in situ hybridization was performed in the case. ResultsA 17-year-old male patient came to the doctor with left upper limb pain for three months. The histology of biopsy was the common type of ALCL. Immunohistochemically, the tumor cells were strongly positive for CD30 and ALK, negative for CD3 and CD20, and EBER in situ hybridization was negative. ConclusionThe clinical manifestations and imaging of ALCL with bone pain as the first symptom was non-specific, and easily misdiagnosed. With biopsy tissue, the pathologic diagnosis becomes more difficult because of unclassical morphology. We should improve awareness of this disease and reduce misdiagnosis. Keywords： anaplastic large cell lymphoma； bone pain； needle biopsy； pathologic diagnosis； differential diagnosis

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(2014211C115)

劉艷梅(1986-)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：腫瘤的病理診斷及發(fā)生機制。

房新志，男，副教授，碩士生導師，研究方向：腫瘤發(fā)生的分子機制，E-mail: fxz191060@126.com。

R446.8

A

1009-5551(2016)10-1239-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.10.007

2016-02-05]