子宮脫垂的腹腔鏡懸吊手術(shù)治療方案的研究進(jìn)展

陳麗 周帆 仝進(jìn)毅 張濤

[摘要] 子宮脫垂是一種常見的婦科疾病。引起子宮脫垂的原因很多，但所有的因素最后均導(dǎo)致盆底筋膜的功能缺陷和神經(jīng)肌肉功能障礙。傳統(tǒng)手術(shù)以陰式手術(shù)為主，大多同時(shí)切除子宮。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的普及，技術(shù)的成熟，補(bǔ)片材料的進(jìn)一步研發(fā)，使得子宮脫垂并保留子宮的微創(chuàng)手術(shù)在腹腔鏡下實(shí)施成為可能，并出現(xiàn)了多種手術(shù)方式，如腹腔鏡下子宮/陰道骶骨固定術(shù)、子宮圓韌帶縮短懸吊術(shù)、子宮骶骨韌帶縮短術(shù)等。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)在盆底重建手術(shù)中具有解剖部位暴露清晰，修復(fù)部位準(zhǔn)確，術(shù)后治愈率高，復(fù)發(fā)率低，能更好地保留陰道功能對(duì)性生活質(zhì)量的影響小，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，使其成為近年研究的熱點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；子宮脫垂；子宮懸吊術(shù)；手術(shù)補(bǔ)片

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0165-04

子宮脫垂是一種常見疾病，在老年婦女人群中的發(fā)病率較高[1]，是指子宮從正常位置經(jīng)由盆底裂孔或生殖裂孔，即沿著陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。伴隨子宮脫垂，陰道前壁或前后壁同時(shí)有不同程度的脫出。因陰道前壁與尿道、膀胱，后壁與直腸相鄰，故子宮脫垂?？砂榘螂啄虻篮椭蹦c膨出[2]。有研究報(bào)道，在國外有50%的經(jīng)產(chǎn)婦患有不同程度子宮脫垂[3]。在中國，尤其是在農(nóng)村以及未能很好實(shí)施計(jì)劃生育的地區(qū)，婦女同時(shí)從事高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，使得發(fā)病率較高。

子宮脫垂嚴(yán)重影響女性的健康與生活質(zhì)量，隨著年齡的增加，此疾病發(fā)生率越來越高，在臨床上是個(gè)很棘手的問題。治療該疾病的方法有多種如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免重體力勞動(dòng)，減少使用腹壓，盆底肌肉鍛煉和物理療法增加盆底肌肉群的張力，子宮托的放置等，但其中療效比較肯定的還是手術(shù)治療[4]。根據(jù)發(fā)病原因及機(jī)制，通過手術(shù)矯正盆底肌肉、筋膜及韌帶的病理狀態(tài)，如縮短主韌帶、改進(jìn)肛提肌功能、加強(qiáng)筋膜的支撐功能，以加強(qiáng)其張力，恢復(fù)其支持功能；切除過長(zhǎng)部分宮頸，以達(dá)到治療效果。子宮脫垂傳統(tǒng)的治療方法主要為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)+陰道前后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)，或曼氏手術(shù)。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)+陰道前后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)一直存在很多問題，最主要的使陰道喪失支持韌帶，未能改善陰道上段的缺陷，容易復(fù)發(fā)，易合并陰式子宮切除術(shù)后陰道殘端脫出[5]。Persson等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，子宮脫垂患者行傳統(tǒng)的手術(shù)如陰式子宮切除或曼氏手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的比例高，且隨年齡增長(zhǎng)復(fù)發(fā)率進(jìn)一步升高。研究顯示，國外學(xué)者研究顯示開腹手術(shù)糾正重度盆腔器官脫垂患者與經(jīng)陰道手術(shù)相比治療效果更為理想，但開腹手術(shù)亦存在問題，主要有術(shù)中腸道干擾大，手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而腹腔鏡正好能解決這些問題[7]。朱前勇等[8]對(duì)103例盆底功能障礙性疾病患者實(shí)施腹腔鏡盆底修復(fù)手術(shù)，以婦科檢查時(shí)陰道深度均>7 cm，彈性好，黏膜面光滑，患者無觸痛，陰道前后壁無膨出為治愈標(biāo)準(zhǔn)，通過術(shù)后1～48個(gè)月（平均隨訪時(shí)間24個(gè)月）的隨訪，患者自覺脫垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，所有患者的主觀滿意度為100%，盆底功能影響問卷評(píng)分術(shù)后6、12個(gè)月較術(shù)前明顯降低，認(rèn)為腹腔鏡下盆底重建手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有：解剖部位暴露清晰、修復(fù)部位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后治愈率高、復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短、能更好地保留陰道功能對(duì)性生活質(zhì)量的影響小等，本文就腹腔鏡懸吊手術(shù)治療方案探討進(jìn)行綜述。

1 子宮脫垂的病因

發(fā)生子宮脫垂主要是由于神經(jīng)肌肉功能障礙和盆底筋膜的缺陷。其發(fā)病原因主要有六點(diǎn)：①分娩損傷[9]。分娩過程中軟產(chǎn)道及盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維被拉長(zhǎng)撕裂，影響盆底組織回恢復(fù)張力，使未復(fù)舊子宮下移；②卵巢功能減退。從圍絕經(jīng)期開始，體內(nèi)雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱；③先天發(fā)育異常。先天發(fā)育較差，導(dǎo)致盆底組織薄弱并缺乏緊張力。④腹內(nèi)壓增加。尤其發(fā)生在有分娩損傷及骨盆組織張力下降者，婦女如果產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)或長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)，長(zhǎng)期站立或負(fù)重，長(zhǎng)期慢性咳嗽、便秘或排便用力，或蹲位勞動(dòng)及家務(wù)，均會(huì)使之處于高復(fù)壓狀態(tài)。⑤超重（BMI 25～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30 kg/cm2）被認(rèn)為同盆底器官脫垂相關(guān)。正常體重時(shí)，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨，而肥胖，特別是腹型肥胖，腹部向前鼓起，向下突出使重力逐漸向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中而逐漸松弛。一項(xiàng)通過對(duì)16 608例50～79歲絕經(jīng)后婦女5年隨訪（自1993～1998年），與體重指數(shù)正常的婦女相比，肥胖和超重婦女子宮脫垂進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)分別為69%和43%[10]，這提示不僅力學(xué)機(jī)制，可能代謝因素也參與了脫垂的發(fā)生。⑥醫(yī)源性原因，包括既往的手術(shù)沒有充分糾正手術(shù)造成的盆腔支持結(jié)構(gòu)的損傷。子宮脫垂一旦發(fā)生并不會(huì)危及患者生命，但可對(duì)女性生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[11，12]。因此，有效治療子宮脫垂具有重要意義。

2 子宮脫垂的腹腔鏡懸吊手術(shù)

目前常見的腹腔鏡手術(shù)方式有腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短懸吊術(shù)、子宮骶骨韌帶縮短術(shù)、子宮/陰道骶骨固定術(shù)。

2.1 腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術(shù)

O'Brien等[13]1994年首次報(bào)道了腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術(shù)，該研究的病例組包括了9例46～73歲具有明顯子宮脫垂癥狀的絕經(jīng)后婦女。通過利用不可吸收縫線將雙側(cè)子宮圓韌帶懸吊縫合于腹直肌鞘。其中在術(shù)的隨訪里發(fā)現(xiàn)在3個(gè)月內(nèi)有7例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，僅有1例隨訪18個(gè)月無明顯癥狀，1例患者術(shù)中因雙側(cè)圓韌帶撕裂出血而放棄預(yù)定手術(shù)方案。此后，O'Brien 等沒有繼續(xù)研究，因此O'Brien 的研究是不完善的。但就其早期隨訪結(jié)果來看，此種手術(shù)方式效果差，成功率僅有11%。Halperin等[14]在長(zhǎng)達(dá)5～20年的隨訪結(jié)果后得出結(jié)論：子宮圓韌帶懸吊術(shù)成功率僅為一半。同時(shí)，Holm等[15]從組織化學(xué)和形態(tài)測(cè)定方面研究得出結(jié)論顯示：子宮懸吊或固定術(shù)最合適的選擇是宮骶韌帶。

2.2 腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)

1997年，Wu[16]最先報(bào)道了縮短宮骶韌帶的手術(shù)。在腹腔鏡下Wu用3根縫線從靠近骶岬側(cè)開始，沿左側(cè)宮骶韌帶連續(xù)縫合，穿過宮頸后壁，沿右側(cè)宮骶韌帶連續(xù)縫合，再沿著乙狀結(jié)腸的后腹膜，最后回到左側(cè)宮骶韌帶，行荷包縫合后打結(jié)。病例組中共7例手術(shù)，術(shù)后隨訪7～19個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。Wheeler等[17]的結(jié)果顯示，手術(shù)后2年無復(fù)發(fā)及尿失禁，患者滿意率為88.9%，Silva等[18]報(bào)道，因術(shù)中陰道前壁未切除術(shù)后患者的性生活滿意，性質(zhì)量指標(biāo)無顯著變化。謝海容等[19]腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者40例，術(shù)后跟蹤隨訪12～24個(gè)月，其中治愈33例，好轉(zhuǎn)4例，有效率為92.5%。但其極高的治愈率和有效率可能與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)相關(guān)。且子宮骶韌帶縮短術(shù)只適合無骶骨韌帶缺陷或薄弱的患者，由于其主要依靠患者自身的骶韌帶加固提升子宮，否則，手術(shù)效果較差，治療療效不明顯。而且，該術(shù)式中要特別注意辨明輸尿管的位置及走形，為避免縫合宮骶韌帶時(shí)損傷帶入或損傷輸尿管，在縫合前須游離并推開輸尿管。其次，分離暴露宮骶韌帶是技術(shù)難點(diǎn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高。還需注意避免損傷血管和神經(jīng)。

2.3 腹腔鏡下子宮/陰道骶骨岬固定術(shù)

2004年，Seracchioli等[20]首先報(bào)道了腹腔鏡下子宮骶岬固定術(shù)。研究對(duì)象為15名育齡期女性，年齡在30～43歲之間，平均年齡37歲。具體方法：暴露骶前韌帶，在骶前間隙縱向切開，一直向下延伸至子宮直腸間隙，打開膀胱子宮間隙直到膀胱頸水平，然后在右側(cè)闊韌帶打開一個(gè)洞，這樣的V形補(bǔ)片的一端可以縫在之前打開的兩個(gè)間隙內(nèi)，即手術(shù)解剖環(huán)的前部和后部，網(wǎng)片的另一端縫在骶岬前韌帶無血管區(qū)，是第一骶椎椎體面的骶前縱韌帶上（其相對(duì)安全區(qū)域[21]：上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，水平寬度為15 mm，即為一30 mm×15 mm的矩形；以骶正中血管為參照點(diǎn)，當(dāng)骶正中血管偏右時(shí)，矩形位于骶正中血管的左側(cè)；當(dāng)骶正中血管居中或偏左時(shí)，矩形位于骶正中血管的右側(cè)），再用腹膜包埋補(bǔ)片，腹腔內(nèi)的網(wǎng)片須要完全腹膜化，另外縫合時(shí)還應(yīng)避免張力過大。其他輔助措施，包括腹腔鏡Burch陰道懸吊術(shù)，腹腔鏡陰道前后壁修補(bǔ)。平均手術(shù)時(shí)間為118 min，平均出血量為115 mL，平均住院4.7 d。平均隨訪時(shí)間為30個(gè)月，范圍為24～41個(gè)月。無嚴(yán)重膀胱，腸道，輸尿管等并發(fā)癥，沒有顯著出血。目前還沒有轉(zhuǎn)換為開腹或需要輸血的情況。Seracchioli等的報(bào)道15例病例無客觀復(fù)發(fā)子宮脫垂，也無任何補(bǔ)片侵蝕的反饋。

另外還有Hsiao等[22]、Klauschie 等[23]報(bào)道的陰道骶岬固定術(shù)，其手術(shù)方式與子宮骶岬固定術(shù)類似，需充分暴露陰道頂端，利于陰道網(wǎng)片的縫合。具體手術(shù)步驟是：①腹腔鏡下沿乙狀結(jié)腸右側(cè)，打開側(cè)后腹膜直至骶岬處，暴露骶前韌帶；②經(jīng)陰道向上推高陰道頂端，在腹腔鏡下分別將陰道頂部前方和后方的腹膜反折切開，暴露直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜的頂部；③然后將補(bǔ)片修剪縫合為“Y”或“T”型，置入補(bǔ)片，下端分別縫合在膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜上（避免穿透陰道黏膜層），上端縫合至骶2～3的骶前韌帶上，上提陰道頂端；④縫合側(cè)后腹膜，包埋補(bǔ)片，須注意網(wǎng)片要完全腹膜化。他們的研究通過經(jīng)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者治療效果相似，但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于經(jīng)腹手術(shù)。腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效治療陰道頂端脫垂并伴有不同程度的膀胱、直腸膨出。關(guān)于手術(shù)療效，許學(xué)先等[24]對(duì)陰道穹窿脫垂伴膀胱和直腸膨出癥狀使用了Mesh補(bǔ)片和陰道骶骨固定術(shù)，在6～10個(gè)月的隨訪調(diào)查中，患者排尿與排便功能改善，性功能恢復(fù)正常。國外學(xué)者隨訪后也得出：骶骨固定術(shù)是穹窿脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因?yàn)槠漭^骶韌帶陰道穹窿懸吊術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、經(jīng)腹骶骨固定術(shù)而言，骶骨固定術(shù)的復(fù)發(fā)率最低，性功能及膀胱、直腸功能恢復(fù)最佳[25]。這類手術(shù)的效果值得肯定，但是也具有骶前區(qū)暴露困難，骶前縫合技術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端。

3 總結(jié)

目前，國外首選腹腔鏡下宮骶韌帶縮短術(shù)來治療子宮脫垂，而使用子宮骶岬懸吊術(shù)的前提條件是當(dāng)宮骶韌帶不易暴露或者不夠粗壯，以人工合成的補(bǔ)片對(duì)盆底結(jié)締的組織功能進(jìn)行彌補(bǔ)和加強(qiáng)，不失為極好的一種手術(shù)方式。而國內(nèi)在這方面的探索非常局限，大多以傳統(tǒng)的陰式手術(shù)為第一選擇。相對(duì)而言，腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術(shù)的應(yīng)用較少，由于子宮圓韌帶本身在子宮支持結(jié)構(gòu)中作用不大，手術(shù)本身成功率也較低。腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)發(fā)展較為成熟，國內(nèi)外的報(bào)道較多，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)效果理想，特別適合有保留子宮愿望的患者。但是，由于該術(shù)式只適合無骶骨韌帶缺陷或薄弱的患者，其治療原理為依靠患者自身的骶韌帶加固提升子宮，然手術(shù)效果較差，治療結(jié)果不理想。也不適合盆底結(jié)構(gòu)已破壞如子宮全切術(shù)后造成的盆腔臟器脫垂（包括同時(shí)行子宮全切術(shù)的患者），所以，該手術(shù)的適用人群范圍較小。而且，該術(shù)式極易損傷輸尿管，分離暴露宮骶韌帶是技術(shù)難點(diǎn)，在分別連續(xù)縫合兩側(cè)子宮骶韌帶的同時(shí)也容易損傷盆底血管和神經(jīng)。腹腔鏡下骶岬懸吊術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)成功率較高，不易損傷盆底血管及神經(jīng)，由于使用人工合成材料，對(duì)于患者本身盆底組織功能及結(jié)構(gòu)如何沒有要求，可適應(yīng)大多數(shù)人群；其缺點(diǎn)在于骶前區(qū)暴露困難，易損傷骶前區(qū)血管止血困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要有腹腔鏡的高超技術(shù)等問題，對(duì)手術(shù)醫(yī)生縫合及分離間隙的技術(shù)要求較高，手術(shù)技巧較難掌握。如果能在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，該手術(shù)的應(yīng)用可能會(huì)變得更加廣泛。

4 展望

在子宮懸吊術(shù)發(fā)展的70余年里，開拓了包括開腹、經(jīng)陰道和腹腔鏡等多種手術(shù)途徑，已發(fā)展出大約30多種手術(shù)方式及其變式，最佳手術(shù)方法卻尚未有定論，臨床發(fā)展前景廣闊，更有待長(zhǎng)期的隨訪來驗(yàn)證其療效。針對(duì)患者自身的疾病嚴(yán)重程度及治療要求和手術(shù)者的專業(yè)技能，操作手段等因素，個(gè)體化、精準(zhǔn)化的選擇手術(shù)途徑及方案。目前國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下骶岬懸吊術(shù)（包括子宮骶岬固定術(shù)與陰道骶岬固定術(shù)）的研究較少，主要因?yàn)槠涫中g(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中越來越廣泛的應(yīng)用及補(bǔ)片材料的研發(fā)與應(yīng)用，腹腔鏡下骶岬懸吊術(shù)將會(huì)是比較有發(fā)展前景的一種手術(shù)方式。

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（收稿日期：2015-07-21）