橈骨遠端接骨板與外固定架治療橈骨遠端C型骨折的效果觀察

謝友軍

[摘要] 目的 探討橈骨遠端接骨板與外固定架治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。 方法 采用回顧性分析自2011年8月～2014年7月分別采用橈骨遠端接骨板內(nèi)固定與外固定架治療橈骨遠端C型骨折120例。 結(jié)果 對患者進行10～14個月的隨訪，依據(jù)改良Green和OBrien臨床評分，發(fā)現(xiàn)在C1型骨折中兩組患者在疼痛、功能、活動范圍和握力方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在C2型骨折中，兩組患者在握力、疼痛方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是在活動范圍和功能方面觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在C3型骨折中，兩組患者在疼痛方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是觀察組患者活動范圍、握力及功能明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 外固定架與橈骨遠端接骨板治療橈骨遠端C型骨折均具有較好的治療效果，但是對于C2骨折類型選用橈骨遠端接骨板治療術后在關節(jié)活動范圍和功能恢復方面效果更佳，而對于C3骨折類型，采用外固定架治療在關節(jié)活動范圍、握力及功能方面效果更好。

[關鍵詞] 外固定架；橈骨遠端接骨板；橈骨遠端；C型骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0070-03

橈骨遠端C型骨折是一種老年常見性骨質(zhì)疏松性疾病，特別是近幾年我國老齡化社會的發(fā)展，此病的發(fā)病率逐漸增多，據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計到2030年骨折發(fā)生率將增加50%[1，2]。橈骨遠端C型骨折患者需要及時給予積極的治療，一旦治療不當容易降低患者腕關節(jié)靈活度，引發(fā)損傷性關節(jié)炎，嚴重影響患者術后生活質(zhì)量的提高[3]。目前臨床上對此病的治療，最主要的兩種方式是外固定架與橈骨遠端接骨板治療方式，這兩種治療方式均有較好的治療效果，我院為了進一步分析兩種治療方式的效果，選取120例患者進行研究、分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年8月～2014年7月我院收治的120例橈骨遠端C型骨折患者臨床資料進行回顧性分析，所有患者均符合橈骨遠端C型骨折相關診斷標準。根據(jù)手術方式的不同將患者分為兩組，其中60例觀察組中男28例，女32例，年齡55～75歲，平均（62.4±2.5）歲；損傷部位：右側(cè)35例，左側(cè)25例；致傷原因：跌倒損傷21例，騎車摔傷7例，車禍傷32例；骨折類型按照AO/ASIF分類均為C型骨折，其中C1型15例，C2型18例，C3型27例；60例對照組中男25例，女35例，年齡54～76歲，平均（61.5±3.5）歲；損傷部位：右側(cè)30例，左側(cè)30例；致傷原因：跌倒損傷18例，騎車摔傷9例，車禍傷33例；骨折類型按照AO/ASIF分類均為C型骨折，其中C1型12例，C2型20例，C3型28例。兩組患者在年齡、性別病史等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者采用橈骨遠端接骨板治療，此手術方法入路方式均以患者的三柱理論為依據(jù)，采用掌側(cè)Henry入路的方式行手術治療，如果患者為背側(cè)骨折粉碎，骨折復位后患者可能出現(xiàn)明顯的骨折缺損現(xiàn)象，或者是橈骨莖突游離伴旋轉(zhuǎn)，所以復位較困難者應該采取或聯(lián)合背側(cè)入路。掌側(cè)入路的方式是在橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間進入，切開旋前方肌，暴露骨折及移位骨塊。在牽引的作用下將骨折復位，然后在C型臂的輔助下檢查患者橈骨遠端軸向長度、掌傾角及尺偏角滿意度等，然后給予克氏針在兩側(cè)臨時固定，如果患者伴有塌陷和骨缺損，要采用自體骨或同種異體骨進行填充，選取長度適中的鋼板放在患者橈骨遠端掌側(cè)面，在維持解剖復位的情況下將“T”型鋼板用2～3枚鎖定螺釘實施固定，固定位置滿意后再擰入其他螺釘。

1.2.2 對照組 采用外固定架進行治療，術者先對患者實施閉合復位進行治療，并進行透視復查，如果患者的部分骨塊不能達到復位要求需要結(jié)合有限切開復位或者采用克氏針撬撥復位。然后注意調(diào)節(jié)患者C臂機透視位置，位置調(diào)節(jié)滿意后由助手維持牽引，術者以單邊腕關節(jié)外固定架模具定位后分別在橈骨干和第2掌骨處行4個小皮膚切口，而后對這4個小切口鉆孔后各擰入2枚螺釘（直徑：4 mm）?；颊叩牡?掌骨在基底部和中段，如果患者伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，那么固定近端掌骨的釘要水平放置，然后橫行穿過第2、3掌骨基底部。適當調(diào)整螺釘位置，安裝單邊腕關節(jié)外固定架。透視下調(diào)整外固定架方向和牽引力量，在此過程中要避免牽引過度。3周后調(diào)整外固定架與患者腕關節(jié)中立位，同時根據(jù)患者恢復情況適當放松牽引。4～6周后可以去除外固定架，實施腕關節(jié)功能訓練。

1.3 療效評定

隨訪時間為10～14個月，臨床效果根據(jù)改良Green和OBrien腕部臨床評分標準[4]，對總體療效進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同骨折類型功能評價分析

經(jīng)過一段時間的治療和康復，發(fā)現(xiàn)在C1型骨折中兩組患者在疼痛、功能、活動范圍和握力方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在C2型骨折中，兩組患者在握力、疼痛方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是在活動范圍和功能方面觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在C3型骨折中，兩組患者在疼痛方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是觀察組患者在活動范圍、握力及功能方面明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1～3。

2.2 術后并發(fā)癥情況

術后對患者進行10～14個月的隨訪，5例患者伴有后遺手指麻木，觀察組3例，其中C3型2例，C2型1例，對照組2例，均為C3型，給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，6個月后均完全恢復；6例患者術后1個月出現(xiàn)釘?shù)浪蓜樱鶠閷φ战M，沒有出現(xiàn)合并感染情況，3例患者骨折有移位現(xiàn)象，加用石膏托外固定術后6周，患者骨折愈合完好；其中有8例患者出現(xiàn)后遺骨折復位丟失，均為C3型，觀察組5例，對照組3例，給予石膏外固定6周，術后12周橈骨短縮、畸形愈合，腕關節(jié)活動受限。

3 討論

橈骨遠端骨折發(fā)生率比較高，此部位解剖較困難、骨皮質(zhì)薄、松質(zhì)骨比較明顯，比較容易發(fā)生損傷[5]。尤其是橈骨遠端C型骨折的發(fā)生率一直居高不下[6]。特別是老年和兒童是橈骨遠端骨折的兩大常發(fā)群體，主要是因為老人和兒童的骨質(zhì)機體較脆弱，一旦發(fā)生損傷機制，就可能引發(fā)橈骨遠端損傷。采用非手術治療很難對掌傾角、尺偏角及橈骨高度和遠端關節(jié)面進行矯正，且部分患者易出現(xiàn)骨折再移位，橈骨遠端高度丟失，掌傾角、尺偏角變化，關節(jié)面不平整，影響腕關節(jié)功能[7]。因此，選用何種治療方法才能防止或減少骨折再移位及角度丟失，顯得尤為重要[8]。

橈骨遠端的治療一般遵隨恢復解剖結(jié)構(gòu)、重建骨折穩(wěn)定區(qū)等，但是對于橈骨遠端C型骨折來說，臨床上治療難度比較大。單純依靠手法復位和石膏小夾板固定治療遠遠不能夠滿足患者骨折恢復。近幾年，隨著醫(yī)療技術的進步，臨床上一般采用外固定架和橈骨遠端接骨板兩種治療方式進行治療。其中橈骨遠端接骨板比較適合骨質(zhì)疏松患者和關節(jié)面粉碎患者，能夠為骨折斷端提供比較可靠的支撐。于金河等[9]專家研究表明，橈骨遠端接骨板固定術能夠牢牢固定橈骨遠端骨折，允許患者腕關節(jié)早期活動，防治復位丟失。人體橈骨遠端松質(zhì)骨較多，術中關節(jié)面不平整，骨折端復位固定后會留有空隙，導致骨缺損。這種手術方式一般為了便于骨折愈合需要植入自體骨或者是異體骨，術中可能會給患者帶來一定的創(chuàng)傷，而且此固定術屬于內(nèi)固定，需要二次住院取出固定材料，增加患者疼痛和經(jīng)濟負擔。

外固定架治療C型橈骨遠端骨折同樣具有較好的治療效果，丁諍等[10]報道橈骨短縮≥4 mm，橈腕關節(jié)接觸應力有明顯的變化，縮短在6 mm以上可能會產(chǎn)生尺骨撞擊三角骨，產(chǎn)生疼痛。所以在治療過程中在維持長度方面完全可以接受，臨床觀察短縮的患者也沒有出現(xiàn)腕尺側(cè)疼痛現(xiàn)象。同時外支架能夠提供一個無負荷的骨折愈合環(huán)境，操作過程對患者的創(chuàng)傷比較小，能夠減少對骨折處血運的破壞，縮短患者骨折愈合時間。

本次研究中，發(fā)現(xiàn)兩種固定方法治療C1型骨折中療效之間沒有明顯差異，在治療C2型骨折方面，橈骨遠端接骨板的治療效果更佳，提示橈骨遠端接骨板具有較好的穩(wěn)定性，考慮與掌側(cè)Henry入路有關，王建岳等[11]認為掌側(cè)入路有更多的空間放置鋼板，骨面較為平坦，且有旋前方肌的保護，能有效防止屈肌腱、正中神經(jīng)急惹癥和磨損，減少腕背部軟組織損傷的并發(fā)癥，比背側(cè)入路術后并發(fā)癥明顯減少，其中，掌側(cè)Henry入路作為治療橈骨遠端骨折的經(jīng)典入路一直被多數(shù)骨科醫(yī)生接受和應用；王家騏等[12]采用掌側(cè)切口和解剖鎖定鈦板治療AO/ASIF C型橈骨遠端骨折47例，術后并發(fā)癥少，有利于早期功能鍛煉，優(yōu)良率90.3%；鈕心剛等[13]研究認為直接掌側(cè)入路組術后正中神經(jīng)刺激癥狀發(fā)生率34.5%，而Henry入路5.7%，他們認為Henry入路是治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折較理想入路。而外固定架為跨關節(jié)固定，且固定牢靠，時間4～6周，無法早期行腕關節(jié)功能鍛煉。因此，術后內(nèi)固定組效果更佳。而對于C3骨折類型，采用外固定架效果更好，考慮為C3型橈骨遠端骨折為粉碎性關節(jié)內(nèi)骨折，無論內(nèi)固定還是外固定均無法保證關節(jié)面完全解剖對位，且均難以維持原有復位，骨折復位后易再丟失、移位，而外固定架相對于內(nèi)固定，其治療橈骨遠端骨折是通過“韌帶牽拉復位”作用，能夠在不剖離患者軟組織和骨折塊的情況下最大限度的保護骨折區(qū)域血運情況，可直接對肢體和傷口的情況監(jiān)視，能夠在不干擾骨折線和固定的情況下進行相關治療，允許立即進行遠、近側(cè)關節(jié)活動[14]。而內(nèi)固定接骨板則對軟組織造成進一步損傷，增加關節(jié)周圍軟組織粘連，有研究[15]指出：術后關節(jié)功能和影像學表現(xiàn)相關性不強。故對于本組C3型骨折治療，外固定組優(yōu)。

綜上所述，外固定架與橈骨遠端接骨板治療橈骨遠端C型骨折均具有較好的治療效果，但是對于C2骨折類型選用橈骨遠端接骨板治療效果更佳，而對于C3骨折類型，采用外固定架效果更好。

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（收稿日期：2015-12-11）