PDCA循環(huán)在預防兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件中的應用

應柳 陳雅 王海英 湯衛(wèi)紅 杭金國 管敏昌

[摘要] 目的 探討PDCA循環(huán)在預防兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件中的應用效果。 方法 選取我科病房行纖維支氣管鏡術(shù)的患兒800例，將實施PDCA模式前后400例分別作為對照組和觀察組，對兩組患兒的不良事件發(fā)生率、心率、呼吸、氧飽和度和滿意度進行比較。 結(jié)果 兩組不良事件發(fā)生率和滿意度比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；兩組心率、呼吸、氧飽和度比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結(jié)論 PDCA 循環(huán)可預防兒童纖維支氣管鏡不良事件，提高滿意度。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡；PDCA；循環(huán)；不良事件；滿意度

[中圖分類號] R473.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0054-04

近年來，隨著纖維支氣管鏡術(shù)在基層醫(yī)院兒科逐漸開展，支氣管肺泡灌洗應用越來越廣泛[1，2]。但纖維支氣管鏡術(shù)同時也有一定的痛苦和風險。成人支氣管鏡臨床資料統(tǒng)計顯示[3]：纖維支氣管鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率為1.27%，死亡率約 0.06%。由于兒童纖維支氣管鏡發(fā)展比較迅速，受檢患兒及家屬對此檢查術(shù)缺乏相應的了解。因此，在保證有效治療的基礎上，護理干預對纖維支氣管鏡術(shù)的影響不可忽視。PDCA（plan-計劃，do-實施，check-檢查，action-處理）被人們作為質(zhì)量持續(xù)改進的基本方法，廣泛應用于臨床護理質(zhì)量改進[4]。本文就 PDCA循環(huán)管理模式在小兒纖維支氣管鏡檢查術(shù)護理中不良事件進行綜合干預，并觀察效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對2012年7月～2015年7月我院兒科病房行纖維支氣管鏡檢查的患兒800例，年齡1～10歲，將實施PDCA模式前400例作為對照組，其中男214例，女186例，年齡6.5（4.5～8.5）歲，病程3.75（1.5～6） d；實施PDCA模式后400例作為觀察組，其中男233例，女167例，年齡6.5（4.5～7.0）歲，病程4.50（2.0～7.0） d；疾病種類：觀察組支氣管肺炎137例，支氣管異物33例，肺不張141例，氣管軟化42例，咳嗽變異性哮喘47例，對照組支氣管肺炎152例，支氣管異物27例，肺不張134例，氣管軟化39例，咳嗽變異性哮喘48例，兩組性別構(gòu)成、年齡、病程和疾病種類比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有病例均按纖維支氣管鏡適應證[5]選擇病例，兒童纖維支氣管鏡由本院兒科從事兒童纖維支氣管鏡術(shù)的醫(yī)師負責檢查。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理方法[6]：室內(nèi)保持適宜的溫度（22℃～24℃），術(shù)中采取仰臥位，肩部略墊高，頭部擺正，給予鼻導管或面罩低流量吸氧，全程對患兒進行心電監(jiān)護，注意觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化。在操作過程中隨時通過觸摸、握手等身體接觸來表達對患兒的安慰，術(shù)后囑患兒禁食 2～3 h；觀察組采用 PDCA循環(huán)管理。

1.2.1 計劃階段（P） （1）分析兒童纖維支氣管鏡不良事件因素（圖1）：根據(jù)兒童纖維支氣管鏡不良事件分為患者因素、護士因素、醫(yī)生因素、方法和環(huán)境因素。（2）制定控制兒童纖維支氣管鏡不良事件操作規(guī)程 ①術(shù)前囑患兒及家屬提前作好準備，術(shù)前6 h禁飲禁食，饑餓時予以補充能量以免低血糖，操作前準備毛巾和影像學資料以備術(shù)中使用；②術(shù)者做好術(shù)前談話，協(xié)同護理人員作好心理護理，避免術(shù)前和術(shù)中不配合；③護理人員及助手必須對兒童纖維支氣管鏡術(shù)較為熟悉，且具有較強的責任心；④術(shù)者為具備一定操作經(jīng)驗的醫(yī)生，術(shù)前嚴格把關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前準備好利多卡因和5 mL或10 mL生理鹽水以備灌洗用，同時準備好1：10000腎上腺素以防術(shù)中出現(xiàn)出血，灌洗前加溫至37℃；⑥術(shù)前由助手給予呋麻滴鼻劑以減輕鼻充血，并將四肢固定；⑦術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中掌握好舒適度，減少嘔吐物反流和誤吸；⑧術(shù)中密切進行心電監(jiān)護，并準備好復蘇囊及氧氣，觀察并記錄心率、呼吸、氧飽和度等變化，如有紫紺或氧飽和度下降時，暫停操作，或?qū)⒅夤茜R退至主氣管，并予吸氧，必要時予復蘇囊加壓呼吸；⑨術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護30 min，密切觀察患兒有無呼吸困難、咯血、發(fā)熱等不適，讓家長陪伴患兒身旁，減少患兒和家長的焦慮與恐懼，待患兒清醒且氧飽和度維持在95%以上時方可返回病房。

1.2.2 實施階段（D） 成立兒童纖維支氣管鏡團隊，由科主任、護士長、專業(yè)兒童纖維支氣管鏡負責人、小兒呼吸科醫(yī)生和具備一定兒童纖維支氣管鏡護理資質(zhì)的護士組成。制定預防兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件考核標準，并按標準實施各項措施。

1.2.3 檢查階段（C） 檢查各項措施落實情況，采用檢查與指導相結(jié)合、整改與總結(jié)相結(jié)合，并將個人或團隊檢查成績與績效工資、晉升直接掛鉤。醫(yī)院纖維支氣管鏡管理小組定期和不定期抽查各項措施落實情況，將檢查考核情況在院考核月報和科室晨會上點評，對照標準，提出改進措施。

1.2.4 處理階段（A） 是PDCA 循環(huán)的關(guān)鍵階段，通過對本次循環(huán)進行總結(jié)，指出不合理或不規(guī)范操作，提出進一步的改進措施，并落實到下一次循環(huán)中，不斷提高工作質(zhì)量。

1.3 評估指標

比較兩組患兒不良事件發(fā)生率及護患糾紛情況，并在出院時對滿意度[7]（分為滿意、基本滿意和不滿意）進行問卷調(diào)查。包括10個項目（每項10分）：術(shù)前對支氣管鏡術(shù)了解情況、醫(yī)護人員技術(shù)水平、醫(yī)護人員服務態(tài)度、對支氣管鏡術(shù)風險了解情況、術(shù)中舒適度、術(shù)后舒適度、得到尊重情況、隱私保護情況、支氣管鏡室環(huán)境、不適時處理情況。滿意度分為 3個級別：<80分為不滿意；80～90分為基本滿意；>90分為滿意，滿意率為（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料正態(tài)分布以（x±s）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)（P25～P75） 表示，組間比較采用u檢驗、秩和檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組纖維支氣管鏡術(shù)中心率、呼吸和氧飽和度比較

兩組纖維支氣管鏡術(shù)中心率、呼吸和氧飽和度比較，對照組心率（120.4±2.6）次/min、呼吸（54.4±1.9）次/min、氧飽和度（90.5±2.1）%，觀察組心率（119.5±3.3）次/min、呼吸（53.6±1.8）次/min、氧飽和度（91.2±2.2）%，差異均有高度統(tǒng)計學意義（u=4.28～6.11，P<0.01）。見表1。

2.2 兩組不良事件構(gòu)成比、護理質(zhì)量及滿意度比較

2.2.1 兩組不良事件構(gòu)成比比較 見表2。觀察組共發(fā)生不良事件31例，其中發(fā)紺15例（48.39%），喉痙攣3例（9.68%），聲嘶7例（22.58%），咳嗽加重4例（12.90%），心動過緩2例（6.45%）；對照組共發(fā)生不良事件61例，其中發(fā)紺32例（52.46%），喉痙攣7例（11.48%），聲嘶9例（14.75%），咳嗽加重9例（14.75%），心動過緩4例（6.56%），兩組不良事件構(gòu)成比無統(tǒng)計學意義（χ2=2.48，P>0.05）。見表2。

2.2.2 兩組護理質(zhì)量比較 見表3。對照組不良事件發(fā)生61例（15.25%），觀察組不良事件發(fā)生31例（7.75%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）；對照組發(fā)生護患糾紛26例（6.50%），觀察組發(fā)生護患糾紛11例（2.75%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

2.2.3 兩組滿意度比較 對照組滿意188例（47.00%），基本滿意167例（41.75%），不滿意45例（11.25%）；觀察組滿意219例（54.75%），基本滿意162例（40.50%），不滿意19例（4.75%），兩組滿意度比較差異有高度統(tǒng)計學意義（χ2=13.60，P<0.01）。見表4。

3討論

纖維支氣管鏡檢查在兒科臨床應用的安全性已有許多文獻報道[8]。由于兒童年齡較小，比較難以配合檢查；同時兒童氣管內(nèi)徑較小，進鏡時容易出現(xiàn)呼吸困難；支氣管黏膜受迷走神經(jīng)反射，易出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等危險[9]。纖維支氣管鏡在兒科潛在的危險性仍制約著小兒纖支鏡術(shù)在基層醫(yī)院的普遍開展。PDCA循環(huán)是一項標準化、規(guī)范化質(zhì)量管理的科學程序[10]，通過對存在問題采取糾正，并提出預防措施，在汲取失敗教訓的基礎上進行持續(xù)改進。

不良事件是兒童纖維支氣管鏡術(shù)的重點關(guān)注內(nèi)容之一[11]。朱燦紅等[12]對585例兒童電子支氣管鏡術(shù)患兒不良事件進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不良事件總發(fā)生率為37.6%，主要包括：喉痙攣、出血、缺氧、嘔吐、術(shù)后聲音嘶啞、發(fā)熱、咳嗽加劇等，其中8.38%（49/585）出現(xiàn)瞬間缺氧，10.26%（60/585）出現(xiàn)出血，1.71%（10/585）出現(xiàn)喉痙攣。本研究也顯示不良事件主要包括發(fā)紺52.46%（32/61）、喉痙攣11.48%（7/61）、聲嘶14.75%（9/61）和咳嗽加重14.75%（9/61）等，與文獻[11]基本相符。也有文獻報道顯示[13-14]，術(shù)前舒適護理可顯著減少不良事件的發(fā)生。因此，周密的術(shù)前準備和優(yōu)質(zhì)的護理對兒童纖維支氣管鏡不良事件影響引起了基層醫(yī)院兒科的廣泛關(guān)注[15]。

雖然兒童纖維支氣管鏡操作指南[5]在一定程度上可為我們提供參考，但是每家醫(yī)院在實際操作存在一定的差異。由于國內(nèi)兒童纖維支氣管鏡開展起步較晚，在管理上存在經(jīng)驗不足，遇到問題往往措手不及，術(shù)者需要在短時間內(nèi)作出反應，并對患兒的病情及相關(guān)的護理措施做出明確判斷[16]。既往對兒童纖維支氣管鏡術(shù)前的準備多依據(jù)臨床醫(yī)生及護理人員的個人經(jīng)驗進行判斷[17]，系統(tǒng)性較差。由于兒童氣道較小，纖維支氣管鏡在操作過程中需占據(jù)一定的氣道空間，可能影響患兒通氣功能，甚至威脅生命安全[18]。在此過程中，身體處于應激狀態(tài)，如果不適感越明顯，則呼吸、心率明顯越快，甚至血氧飽和度下降，重者可致心跳、呼吸驟停[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組纖維支氣管鏡術(shù)中心率、呼吸均較對照組低（u=4.28、6.11，P<0.01），而氧飽和度觀察組較對照組高（u=4.60，P<0.01），提示觀察組在纖維支氣管鏡術(shù)操作過程中不適感明顯較對照組減輕；進一步對兩組不良事件和護患糾紛進行比較，觀察組不良事件和護患糾紛發(fā)生率分別為7.75%和2.75%，與對照組比較有高度統(tǒng)計學差異（P<0.01）；且滿意度顯著提高（χ2=13.60，P<0.01），提示兒童纖維支氣管鏡術(shù)護理采用 PDCA 循環(huán)管理可顯著減少不良事件的發(fā)生率和護患糾紛，并提高滿意度。采用 PDCA 循環(huán)模式對不同病種患兒的纖維支氣管鏡護理計劃進行系統(tǒng)制訂，并做好相應的應急預案，保證患兒術(shù)中及術(shù)后安全。通過術(shù)前評估，能夠及時對術(shù)中可能發(fā)生的問題進行總結(jié)，不斷提高護理質(zhì)量[20]。通過與患兒及家屬的溝通，取得患兒家屬的支持理解，能夠改善護理質(zhì)量。通過PDCA 循環(huán)模式管理，護士的工作思路清晰，責任心明顯增強，溝通技巧得到提高，使護患關(guān)系更加融洽。因此，PDCA 循環(huán)是兒童纖維支氣管鏡術(shù)不良事件有效的管理模式。

本研究也存在一定的不足之處，一方面由于研究樣本量較小，可能導致研究結(jié)果的科學性及嚴謹性較差，另一方面由于評估指標相對較單一，還需要更多的評價指標來作出進一步的研究。因此，本研究可初步認為，對兒童纖維支氣管鏡術(shù)護理采用 PDCA管理模式能顯著提高支氣管鏡術(shù)中舒適度，減少不良事件發(fā)生率和護患糾紛，并提高滿意度。

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（收稿日期：2015-08-31）