超聲測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁的診斷新進(jìn)展

農(nóng)立明

[摘要]目前臨床上診斷壓力性尿失禁方法主要有癥狀問卷、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱尿道鏡檢查、棉簽實(shí)驗(yàn)、指壓實(shí)驗(yàn)、婦科相關(guān)檢查、膀胱尿道造影和影像學(xué)檢查等方法，影像檢查中MRI雖具有良好的組織分辨率，但存在檢查費(fèi)用高、過程長(zhǎng)等缺點(diǎn)。超聲檢查有良好分辨率，操作簡(jiǎn)單，重復(fù)性好，價(jià)格低廉，易被患者接受，已成為診斷SUI的主要診斷方式之一，本研究就超聲測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度對(duì)壓力性尿失禁的診斷價(jià)值作一綜述。

[關(guān)鍵詞]膀胱頸移動(dòng)度；盆底超聲；壓力性尿失禁

1.壓力性尿失禁發(fā)生的原因

1992年，DeLancey提出了“吊床”理論，認(rèn)為在正常尿道中段下方存在由恥骨宮頸筋膜、恥骨膀胱筋膜、子宮骶韌帶及肛提肌板組成的“吊床”樣支撐結(jié)構(gòu)，這一結(jié)構(gòu)是維持尿道閉合壓的解剖基礎(chǔ)；尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結(jié)構(gòu)向膀胱頸和近端尿道的有效傳導(dǎo)，肛提肌板是穩(wěn)定這一結(jié)構(gòu)的重要成分，當(dāng)肛提肌板或恥骨膀胱筋膜等受損后，陰道對(duì)尿道的壓縮作用會(huì)減弱，不能維持正常尿道的閉合壓，從而導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生?？傊?，引起壓力性尿失禁的原因較多，先天性尿道括約肌功能不全，妊娠、分娩、尿道手術(shù)對(duì)盆底肌肉、韌帶和神經(jīng)的損傷，盆底腫瘤對(duì)膀胱和尿道的壓迫，老年患者盆底組織松弛，雌激素缺乏和慢性尿道炎對(duì)尿道黏膜的影響，糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肺病、慢性便秘均是引起壓力性尿失禁的高危因素，由此引發(fā)的尿道黏膜封閉作用減弱、壓力傳導(dǎo)障礙及尿道閉合機(jī)制障礙則最終導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。

2.SUI的檢查方法

以往SUI診斷主要依據(jù)婦科檢查，不能全面地發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷SUI。SUI的輔助檢查方法包括尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱造影、肛門直腸排糞造影、磁共振成像（MRI）及超聲等。尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱造影和肛門直腸排便造檢查均為侵入性檢查，檢查不全面，不能同時(shí)了解盆腔多部位臟器功能，且膀胱造影和肛門直腸排糞造影均具有放射性。MRI雖具有良好的組織分辨率，但存在檢查費(fèi)用高、過程長(zhǎng)等缺點(diǎn)，限制了MRI的臨床應(yīng)用。

3.超聲檢查在SUI診斷中的應(yīng)用

3.1檢查方法

可采用經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰超聲。經(jīng)會(huì)陰超聲將探頭置于腔臟器，現(xiàn)已成為觀察女性盆底結(jié)構(gòu)的重要檢測(cè)方法。檢查時(shí)受檢者適度充盈膀胱，以利于顯示膀胱頸及近端尿道。取截石位，探頭外覆避孕套置于會(huì)陰部，矢狀切面顯示膀胱、膀胱頸、尿道及恥骨聯(lián)合。分別于靜息狀態(tài)、Vasalva動(dòng)作狀態(tài)、縮肛動(dòng)作狀態(tài)時(shí)采集圖像，進(jìn)行分析測(cè)量。

3.2測(cè)量方法

囑產(chǎn)婦排空膀胱，取仰臥位，屈膝外翻，模擬膀胱截石位，將探頭置于雙側(cè)小陰唇之間，正對(duì)尿道外口下方，做失狀切面和冠狀切面，在靜息及屏氣向下用力至最大狀態(tài)（瓦氏動(dòng)作）顯示恥骨聯(lián)合、膀胱及尿道，沿恥骨聯(lián)合下緣做水平線，測(cè)量?jī)煞N狀態(tài)下的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離正值為膀胱頸在恥骨聯(lián)合下緣以上；負(fù)值為膀胱頸在恥骨聯(lián)合下緣以下，計(jì)算差值作為膀胱頸活動(dòng)度。

3.3測(cè)量指標(biāo)

3.3.1二維超聲、以測(cè)量臟器的形態(tài)學(xué)參數(shù)為主

主要反映靜止期及張力期尿道和膀胱頸在盆腔內(nèi)的位置及活動(dòng)度。

3.3.2膀胱頸移動(dòng)度

受檢者作Vasalva動(dòng)作時(shí)；膀胱頸位置與安靜狀態(tài)下的距離即為膀胱頸移動(dòng)度。Zougkas等通過超聲尿動(dòng)力學(xué)檢查從解剖和功能方面證實(shí)SUI患者存，在膀胱尿道壓傳遞障礙，膀胱頸移動(dòng)度和壓力傳導(dǎo)比之間存在負(fù)相關(guān)。Chela等以修正后的膀胱頸移動(dòng)度≥10mm診斷膀胱頸高活動(dòng)度的敏感度為77.8%，特異度為66.7%，陽性預(yù)測(cè)值為88.7%

研究顯示，妊娠期婦女的膀胱頸和尿道活動(dòng)度增加，導(dǎo)致腹壓不能傳到尿道，膀胱壓力增加出現(xiàn)尿道壓力和膀胱壓力失衡，導(dǎo)致SUI出現(xiàn)。目前診斷SUI的超聲研究主要包括經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹和經(jīng)直腸等路徑，常用經(jīng)會(huì)陰二維或三維超聲，將探頭置于雙側(cè)小陰唇之間，正對(duì)尿道外口下方，做矢狀切面和冠狀切面，在靜息及屏氣向下用力至最大狀態(tài)（瓦氏動(dòng)作）顯示恥骨聯(lián)合、膀胱及尿道，沿恥骨聯(lián)合下緣做水平線，測(cè)量?jī)煞N狀態(tài)下的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正值為膀胱頸在恥骨聯(lián)合下緣以上，負(fù)值為膀胱頸在恥骨聯(lián)合下緣以下，計(jì)算差值作為膀胱頸移動(dòng)度。研究顯示，SUI患者的膀胱頸移動(dòng)度超過1.0cm，尿道膀胱后角超過110°。目前報(bào)道普遍認(rèn)為膀胱頸移動(dòng)角和壓力期膀胱尿道后角對(duì)SUI的診斷有重要價(jià)值。臨床上尿道和膀胱的連接部位稱為膀胱頸，膀胱頸移動(dòng)度在正常范圍內(nèi)，是女性控制尿液排泄的重要機(jī)制，膀胱頸移動(dòng)超過正常范圍時(shí)，可導(dǎo)致張力期尿道和膀胱連接的部位位置低下，腹壓傳遞出現(xiàn)障礙，可發(fā)生SUI。因此UVJ-M不但可用于產(chǎn)后SUI的診斷，產(chǎn)前UVJ-M檢測(cè)對(duì)產(chǎn)后的SUI發(fā)生也有一定預(yù)測(cè)作用。

4.結(jié)論

本研究中我們綜合文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為UVJ-M對(duì)SUI的診斷有重要價(jià)值，但我們也應(yīng)看到雖然超聲尿動(dòng)力學(xué)研究顯示，以UVJ-M取1.5cm作為最佳截?cái)嘟缇哂兄匾R床意義，但目前文獻(xiàn)報(bào)道中各研究的最佳截?cái)嘀挡⒉煌耆恢拢瑖?guó)內(nèi)的研究UVJ-M最近截?cái)嘀刀啻笥?.5cm，且多為確診SUI患者和隨機(jī)抽取的正常女性的對(duì)比，缺乏大樣本SUI篩查數(shù)據(jù)，因此UVJ-M的最佳截?cái)嘀瞪杏写M(jìn)一步探討。