肝膽管結(jié)石診治研究進(jìn)展

李永財(cái)

[摘要]肝膽管結(jié)石是目前發(fā)病率極高的膽道疾病，該病癥發(fā)病人群廣泛，具有其復(fù)雜性和特殊性，治療過程中存在一定的難度，目前對(duì)發(fā)病的機(jī)制并不十分明確，對(duì)肝膽管結(jié)石病患者具有很大的威脅，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和生命安全，后期肝膽管結(jié)石病患者出現(xiàn)晚期肝損害和肝硬化的可能性較高，因此需要加強(qiáng)對(duì)肝膽管結(jié)石病的治療方法和發(fā)病情況進(jìn)行探究，以提高其治療效果，緩解患者的病情。本文著重從肝膽管結(jié)石的診斷與治療方面進(jìn)行探究，并針對(duì)該病癥的治療提出相關(guān)的建議。

[關(guān)鍵詞]肝膽管結(jié)石；診治；研究進(jìn)展

1.肝膽管結(jié)石

肝膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是亞洲區(qū)域常見的膽道疾病，在韓國(guó)、日本和中國(guó)大部分區(qū)域都會(huì)常見肝膽管結(jié)石病患者，且發(fā)病機(jī)制并沒有十分確切的說法，但主要與膽管解剖異常、膽管狹窄、膽道感染相關(guān)，很多患者出現(xiàn)肝膽管結(jié)石后就會(huì)產(chǎn)生膽管炎，加上未及時(shí)進(jìn)行結(jié)石病的治療，極有可能導(dǎo)致門靜脈高血壓和膽汁性肝硬化，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)癌變。

2.發(fā)病率與發(fā)病特點(diǎn)

肝膽管結(jié)石多發(fā)于中年人群中，我國(guó)是常見肝膽管結(jié)石病患者的國(guó)家，且在膽道疾病中肝膽管結(jié)石發(fā)病率可答80%，甚至?xí)?。肝膽管結(jié)石發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病變廣泛、復(fù)發(fā)率高，且伴有極高的并發(fā)癥，肝膽管結(jié)石患者晚期會(huì)出現(xiàn)肝損害和肝硬化，肝膽管結(jié)石是非腫瘤性疾病死亡率較高的病癥。因此，為提高該病的治療效果，需要對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行探究與分析。

3.診斷與臨床表現(xiàn)

3.1臨床表現(xiàn)

肝膽管結(jié)石主要從臨床上分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管結(jié)石等類型，且肝內(nèi)膽管結(jié)石約占25%，病理與秉承不同，早期肝膽管結(jié)石并沒有明顯的癥狀，只是發(fā)生于肝內(nèi)膽管中的某段區(qū)域，后期患者病癥會(huì)存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中，出現(xiàn)肝萎縮、肝硬化和肝膿腫等晚期現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。但肝膽管結(jié)石急性期中會(huì)出現(xiàn)不同程度的Charcot三聯(lián)征，大多數(shù)合并有肝外膽管結(jié)石，肝外膽管結(jié)石發(fā)病約占50%-86%，主要是繼發(fā)性結(jié)石，也就是膽囊和肝內(nèi)膽管所致，極少數(shù)是由肝外的原發(fā)性結(jié)石。結(jié)石膽管會(huì)產(chǎn)生刺激和阻塞，導(dǎo)致膽管壁水腫、充血和纖維化等現(xiàn)象，一旦產(chǎn)生急性炎癥勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致完全梗阻，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康和生命安全。

3.2影像學(xué)診斷

影像學(xué)診斷肝膽管結(jié)石主要包括超聲診斷與x線腹部平片檢查、MRI、CT和靜脈膽系造影等方式，也可以進(jìn)行有創(chuàng)檢查如逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等技術(shù)。

超聲診斷：肝膽管結(jié)石通過超聲診斷不熟腸道氣體的影響，且診斷的準(zhǔn)確性較高，診斷正確率可達(dá)80%，成本低廉、操作方便、無創(chuàng)傷且沒有射線輻射的影響，視為首選診斷法。

x線腹部平片語靜脈膽道造影：該方法對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行診斷需要較高的診斷技術(shù)和診斷水平，隨著現(xiàn)在CT和MRCP和超聲技術(shù)的發(fā)展，x線診斷逐步被取代。

CT診斷的圖像空間分辨率高于超聲診斷，通過CT診斷還可以明確結(jié)石的區(qū)域和數(shù)目。核磁共振膽胰管造影（MRCPl操作簡(jiǎn)捷、能快速顯示圖像，無創(chuàng)傷，且能明確結(jié)石的大小和數(shù)目，診斷率較高。

4.治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)研究組制定的《肝膽管結(jié)石診斷與治療指南》中對(duì)肝膽管結(jié)石的診斷與治療進(jìn)行總結(jié)，提出了以外科手術(shù)治療為主的“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”的治療原則，對(duì)于肝膽管結(jié)石中伴有I型及II b型結(jié)石的則需要進(jìn)行切除術(shù)治療，對(duì)于病情較輕的患者可采用膽道探查手術(shù)治療。

4.1手術(shù)治療

對(duì)于肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療主要是通過手術(shù)來切除病灶區(qū)域，解除狹窄，通暢引流等，主要方法為T管引流術(shù)、肝膽管切開取石、膽道鏡取石術(shù)、和肝部分切除術(shù)來達(dá)到治療的效果。為了更好的降低殘石存在的可能性可以采用左半肝切除法治療。對(duì)于患者肝門部膽管沒有出現(xiàn)明顯的狹窄，就可采用T管引流與肝外膽管切開探查治療，肝內(nèi)結(jié)石主要依靠肝外膽管切開后進(jìn)行清洗并且將結(jié)石去除。手術(shù)治療后容易出現(xiàn)結(jié)石殘留，故治療前需要診斷明確結(jié)石存在的數(shù)目和大小區(qū)域等。對(duì)于不能完全取石的患者需要進(jìn)行肝葉（段）部分切除術(shù)，進(jìn)行肝段或者肝葉切除。

4.2微創(chuàng)治療

微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石是目前較為流行的治療方法，其中腹腔鏡肝切除術(shù)，應(yīng)用肝膽管切開取石術(shù)治療該疾病可以保留原有的肝臟組織，但容易存在殘留，操作較為復(fù)雜。而對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)目前手術(shù)具有較大風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)器械并不完備，因此需要加強(qiáng)改進(jìn)和優(yōu)化，適應(yīng)于病灶纖維化萎縮和結(jié)石合并肝內(nèi)膽管狹窄等疾病，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐步向膽道造影方向發(fā)展，且可以清晰觀察到病灶中走向和相互關(guān)系。隨著介入器械的發(fā)展與應(yīng)用，肝膽管結(jié)石可采用介入治療，大多采用ERCP和LCBDE、膽道鏡取石治療，三鏡聯(lián)合是未來該疾病的治療主力，適應(yīng)于年老體弱和非傳統(tǒng)手術(shù)患者。