CT與MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值

楊虹，李雪霜，陸通，郭玉林

CT與MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值

楊虹1，李雪霜1，陸通1，郭玉林2*

目的 探究CT與MRI對(duì)脊柱結(jié)核的臨床診斷價(jià)值。材料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢及隨訪證實(shí)的110例脊柱結(jié)核的完整臨床及影像資料，所有病例均行CT及MRI平掃檢查，部分同時(shí)行增強(qiáng)檢查。結(jié)果 頸椎9例，胸椎25例，腰椎42例，胸腰段31例，骶椎3例。脊柱結(jié)核CT主要表現(xiàn)為椎體及附件骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫、死骨、鈣化等；脊柱結(jié)核MRI主要表現(xiàn)為椎體和附件骨破壞、椎間盤(pán)信號(hào)變化、椎旁膿腫、硬膜囊和脊髓受累、韌帶的擴(kuò)散等；CT對(duì)死骨及鈣化的顯示優(yōu)于MRI，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；MRI對(duì)骨髓水腫、硬膜囊及脊髓受累、韌帶下播散的顯示優(yōu)于CT，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。結(jié)論 脊柱結(jié)核表現(xiàn)各種各樣，CT和MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷都有很高的價(jià)值，CT對(duì)死骨及鈣化的顯示更有優(yōu)勢(shì)，MRI在顯示早期病變、硬膜囊及脊髓受累、韌帶下播散等更有優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合有助于脊柱結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別。

結(jié)核，脊柱；計(jì)算機(jī)斷層成像；磁共振成像

骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)結(jié)核中脊柱結(jié)核最常見(jiàn)，后者占肺外結(jié)核的一半以上［1-2］。脊柱結(jié)核臨床癥狀和體征沒(méi)有特殊性，故漏診、誤診率高［3］。CT和MRI的聯(lián)合應(yīng)用有利于脊柱結(jié)核的診斷及與其他疾病的鑒別［4-5］，本文通過(guò)回顧性分析110例患者的完整臨床及影像學(xué)資料，探究CT及MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2014年1月至2015年12月經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢、隨訪證實(shí)的110例脊柱結(jié)核的完整臨床及影像學(xué)資料。其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)77例，經(jīng)穿刺活檢證實(shí)24例，9例經(jīng)隨訪證實(shí)，男性78例，女性32例，年齡在16～64歲，平均40.4歲。臨床主要有胸背部、腰骶部疼痛不適及活動(dòng)受限制、脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀的表現(xiàn)，以及低熱、體重減輕等癥狀。所有病例均行CT及MRI檢查，間隔時(shí)間在一周之內(nèi)，且所有患者在行CT和MRI檢查前簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

CT檢查采用德國(guó)SIEMENS Somatom Definition 64排雙源多層面CT機(jī)，患者取仰臥位，常規(guī)行脊柱平掃，軟組織窗、骨窗重建，并進(jìn)行多平面重建（multiplanar reconstruction， MPR）及容積再現(xiàn)（volume reconding， VR）三維顯示。層厚5 mm，層間距5 mm。

MRI檢查采用GE Signa Excite 1.5 T MRI 掃描儀。分別行矢狀位、橫軸位的T1WI（TR=400～800 ms，TE=11～14 ms ）、T2WI （TR=1800～3000 ms，TE=100～120 ms）序列掃描，部分病例加做冠狀位T1WI序列；矩陣：512×256或256×256；FOV：240×240、280×280或300×300；層厚：3～4 mm；層間距：4～5 mm。

1.3 結(jié)果分析

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科專(zhuān)家（分別從事影像診斷工作20年、15年）共同閱片，主要觀察椎體及附件骨破壞、椎間盤(pán)變化、椎旁膿腫、死骨、鈣化、椎管狹窄及硬膜囊和脊髓受侵、韌帶下播散等，意見(jiàn)不一致時(shí)商討決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

110例病例中，發(fā)生于頸椎9例（8.0%），胸椎25例（22.7%），腰椎42例（38.2%），胸腰段31例（28.2%），骶椎3例（3.0%），大多數(shù)為椎體結(jié)核（96/110，87.3%），部分累及附件（18/96，18.8%），單純附件受累（14/110，12.7%）。脊柱結(jié)核多為相鄰多個(gè)椎體受侵（87例），偶見(jiàn)單椎體受侵（9例），極少數(shù)椎體呈節(jié)段或跳躍性受累。

2.2 脊柱結(jié)核的CT表現(xiàn)

椎體骨質(zhì)破壞95例，共累計(jì)椎體260個(gè)，為點(diǎn)狀、小斑塊狀及蟲(chóng)蝕樣密度減低區(qū)，邊緣清晰或模糊，有的可有硬化邊，23例椎體破壞嚴(yán)重，崩解塌陷，18例椎弓根受累，76例內(nèi)形成死骨及鈣化，后者為椎體的破損區(qū)域內(nèi)點(diǎn)狀、條索狀高密度死骨，周?chē)[脹及冷膿腫內(nèi)沙粒樣、小片狀鈣化灶形成；86例椎間盤(pán)受累，椎間隙狹窄69例，椎間隙消失17例；28例不同程度的脊柱后凸，以胸腰段為主；80例椎體周?chē)撃[形成，膿腫的范圍常?？缭蕉鄠€(gè)椎體，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)形或多房樣厚壁強(qiáng)化，44例硬膜囊和脊髓受壓，為椎體破壞后的骨碎片及冷膿腫向后壓迫硬膜囊或脊髓，11例韌帶下播散，表現(xiàn)為韌帶增厚，椎管變得狹窄（圖1A～C）。

2.3 脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)

椎體骨質(zhì)破壞99例，共累計(jì)椎體293個(gè)，主要為T(mén)1WI低信號(hào)或以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，T2WI均勻高信號(hào)或以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，骨髓炎性水腫區(qū)呈T1WI略低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)；102例椎間盤(pán)受侵，受侵椎間隙變窄或消失，椎間盤(pán)壓迫，邊緣模糊，為異常的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。88例出現(xiàn)椎旁膿腫，絕大多數(shù)為腰椎旁膿腫或腰大肌膿腫，T1WI呈低信號(hào)（圖1D），T2WI呈高信號(hào)（圖1E），且呈相對(duì)均勻的信號(hào)，病變范圍較廣，多跨越多個(gè)椎體，增強(qiáng)后呈明顯環(huán)形或多房樣厚壁強(qiáng)化（圖1F、G）；82例出現(xiàn)硬膜和脊髓侵犯，大部分是由于椎體骨質(zhì)破壞、椎體移位及后縱韌帶下膿腫形成導(dǎo)致局部椎管狹窄、脊髓受壓變形、移位。50例病變蔓延到韌帶，呈斑點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)灶（圖1F）。

2.4 脊柱結(jié)核CT、MRI診斷價(jià)值比較

CT、MRI在診斷脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞及椎旁膿腫等方面無(wú)顯著差異性（P＞0.05），敏感性相似；CT對(duì)死骨及鈣化診斷敏感性顯著優(yōu)于MRI（P＜0.05）；MRI對(duì)硬膜下與脊髓受侵以及韌帶擴(kuò)散的診斷敏感性顯著優(yōu)于CT（P＜0.05），提示兩者在診斷脊柱結(jié)核中具有互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表1。

3 討論

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)結(jié)核病變中最常見(jiàn)，大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，即原發(fā)灶結(jié)核菌經(jīng)血流、淋巴管等蔓延到脊椎，導(dǎo)致脊柱、脊髓損傷。脊柱結(jié)核最常發(fā)生于腰椎，骶尾椎最少見(jiàn)［4］。脊柱結(jié)核中99%是椎體結(jié)核，附件很少累及，若不及時(shí)治療，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥狀，如脊柱畸形、神經(jīng)受損等；以往的文獻(xiàn)大多是CT、MRI各自對(duì)脊柱的診斷價(jià)值，而二者對(duì)其診斷價(jià)值比較的文獻(xiàn)較少，故本文就此展開(kāi)討論。

圖1 女，38歲，胸8、9及胸11椎體前緣、腰3、4椎體脊柱結(jié)核。A～C是其CT矢狀位、橫斷位及VR圖像（箭所示），顯示胸8、9及胸11椎體前緣、腰3、4椎體骨質(zhì)破壞，周?chē)浗M織膿腫形成，在破壞椎體及軟組織內(nèi)可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀鈣化及死骨形成；D～G是其矢狀位T1WI、T2WI及冠狀位、矢狀位增強(qiáng)圖像（箭所示），顯示破壞椎體周?chē)撃[形成，膿腫在T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描膿腫呈明顯環(huán)形或多房樣厚壁強(qiáng)化；H是其病理圖（箭所示），顯示部分區(qū)域組織壞死，壞死灶周?chē)罅苛馨图?xì)胞、中性粒細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽腫形成，符合結(jié)核Fig. 1 Female， 38-year-old， the spinal tuberculosis of 8， 9， 11 thoracic vertebral and 3， 4 of lumbar vertebral body. A—C is the sagittal， transaction and VR images of CT（as indicated by the arrows）， we can see the bone destruction and soft tissue abscess obviously， also see the necrosis and calcifcation in the broken bones and soft tissues； D—G is the MR images， including T1WI， T2WI sagittal plain scan and enhance scan of coronary and sagittal images， from the MR images（as indicated by the arrows）， we can see the abscess formation around the destructive vertebral bodies， the latter is low signal in T1WI， high signal in T2WI. In the enhanced images， the abscess shows a ring or multilocular thick wall reinforcement； H is its pathological images（as indicated by the arrow）， it shows tissue necrosis，focal necrosis surrounding a large number of lymphocytes and neutrophils， multinucleated qiant cell infltration， granuloma formation， granuloma formation， according with tuberculosis.

表1 CT與MRI對(duì)脊柱結(jié)核不同病變的診斷敏感性（n/%）Tab.1 The sensitivity of CT and MRI in the diagnosis of spinal tuberculosis（n/%）

CT對(duì)脊柱結(jié)核的診斷優(yōu)勢(shì)在于［6-9］：（1）能顯示椎體不同水平與不同部位的骨質(zhì)破損；（2）能較清晰顯示病變中椎管的壓迫范圍和程度；（3）MPR多平面重建能夠顯示間盤(pán)及附件的受累情況；（4）能很好地檢查出早期輕微骨質(zhì)破損；（5）可進(jìn)行治療后隨訪檢查等；（6）采用CT檢查可進(jìn)一步診斷有些疾病不清楚或無(wú)法確定的病癥，從而大大提高術(shù)前評(píng)估及術(shù)后分析；（7）CT先進(jìn)的后處理技術(shù)，如MPR及VR重建能夠立體地顯示各個(gè)解剖，尤其對(duì)于椎間隙的異常顯示尤為清楚。CT對(duì)脊柱結(jié)核所形成的鈣化和死骨顯示極佳，因其有很高的密度分辨率和空間分辨率，CT特有的MPR技術(shù)能夠從各個(gè)角度顯示病變，對(duì)于椎間隙的異常以及病變對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯情況顯示較好。然而CT對(duì)早期的骨質(zhì)破壞并不敏感，早期脊柱結(jié)核椎體破壞前首先會(huì)形成椎體骨炎，炎性水腫區(qū)在CT圖像上密度并未發(fā)生明顯變化，故其對(duì)早期病變顯示不佳。其次，在CT的骨窗及軟組織窗雖可以顯示椎間隙狹窄和破壞，但在椎間盤(pán)未發(fā)生明顯變化時(shí)仍不能很好地顯示，小部分脊柱結(jié)核早期首先侵犯椎間盤(pán)，后期向上下椎體侵犯，而此時(shí)多已壓迫脊髓，故CT對(duì)早期椎間盤(pán)的受累不能很好地評(píng)價(jià)。再者，CT圖像上對(duì)韌帶的顯示較差，因此對(duì)脊柱結(jié)核的韌帶下播散顯示不良，本文算出比例約為10%。

MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷優(yōu)勢(shì)在于［10-14］：（1）MRI對(duì)水分子和蛋白含量等病理變化較敏感，能較早發(fā)現(xiàn)病理上的變化；（2）多平面、多參數(shù)、多方位成像有助于觀察椎體、椎間盤(pán)以及脊髓的病理變化，可在骨破壞前早期發(fā)現(xiàn)病變［15］；（3）冠狀位及軸位利于較早期看到神經(jīng)根累及、椎間盤(pán)損壞以及椎管受侵的程度和范圍大小，矢狀位有利于顯示病變的范圍及向椎管內(nèi)受侵具體的情況；（4）能更好地區(qū)分及鑒別疾病，如：化膿性脊柱炎、脊柱腫瘤等；（5）無(wú)電離輻射：相對(duì)于X線片、CT以及全身同位素掃描，MRI檢查無(wú)輻射，對(duì)病患影響小。MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷優(yōu)勢(shì)主要在于其對(duì)硬膜囊和脊髓受壓及韌帶下播散的顯示，而前二者是對(duì)病變嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，MR的多方位成像可以從矢狀位及冠狀位顯示病變的范圍及其向硬膜囊壓迫的程度。其次，韌帶結(jié)節(jié)樣改變只能在MR圖像上顯示，是其特有的優(yōu)勢(shì)。然而，死骨及鈣化在MR圖像各個(gè)序列上有時(shí)均為低信號(hào)或無(wú)信號(hào)，其與血管、纖維組織及陳舊性出血等辨別不清。

在本次研究中，筆者對(duì)比分析了110例脊柱結(jié)核的CT及MRI表現(xiàn)，通過(guò)表1可知CT及MRI對(duì)脊柱結(jié)核各種病變的顯示各有優(yōu)劣，MRI對(duì)硬膜囊和脊髓受壓及韌帶下播散的顯示優(yōu)于CT，而CT對(duì)死骨及鈣化的顯示優(yōu)于MRI，而對(duì)于椎體及附件骨質(zhì)破壞、椎旁膿腫的形成二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MRI對(duì)脊髓及神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓程度的評(píng)價(jià)可幫助臨床醫(yī)生評(píng)估病變的嚴(yán)重程度以及進(jìn)一步為治療方案提供依據(jù)。MRI更能在早期當(dāng)CT未見(jiàn)明顯的骨質(zhì)異常時(shí)，提供更早的診斷信息，如骨髓水腫在早期即可顯示，這可以幫助臨床積極進(jìn)行抗結(jié)核等保守治療，避免病人進(jìn)行手術(shù)、穿刺等有創(chuàng)治療。因此，對(duì)于脊柱結(jié)核的患者，可以?xún)?yōu)化選擇最佳的檢查方法，當(dāng)病變較早期時(shí)，MR檢查能夠提供一些較早的信息，避免多次CT掃描及重建帶來(lái)的輻射等。

本研究的不足之處：首先，不是所有的病例均行CT及MRI增強(qiáng)檢查，故二者在強(qiáng)化方面的優(yōu)劣勢(shì)無(wú)法很好的評(píng)估；其次，MR所采用的掃描序列均是常規(guī)序列，未納入一些特殊掃描序列來(lái)評(píng)價(jià)脊柱結(jié)核是否是活動(dòng)期；再者，對(duì)于穿刺活檢的患者，穿刺活檢本身對(duì)病變及周?chē)能浗M織有影響，這對(duì)MR的信號(hào)產(chǎn)生誤判，如穿刺導(dǎo)致的區(qū)域性出血會(huì)很大地影響其信號(hào)變化。

今后的研究，將MR的DWI序列引入，通過(guò)多b值的比較來(lái)選擇最佳的參數(shù)對(duì)患者進(jìn)行掃描，并作出早期及最佳的診斷；其次，繼續(xù)收集大宗的病例，以期做到通過(guò)影像表現(xiàn)即可作出診斷，避免不必要的手術(shù)探查及穿刺等有創(chuàng)的方式來(lái)確診脊柱結(jié)核。

CT和MRI是脊柱結(jié)核至關(guān)重要的診斷影像學(xué)手段，在本次研究中，二者結(jié)合互補(bǔ)，可對(duì)脊柱結(jié)核做出較早的診斷，降低漏診率及誤診率，對(duì)臨床治療有至關(guān)重要的意義。

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The diagnostic value of CT and MRI in spinal tuberculosis

YANG Hong1， LI Xue-shuang1， LU Tong1， GUO Yu-lin2*,
1Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China
2Department of Radiology， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China
*

ACKNOWLEDGMENTS This work was part of program of 2015 Ningxia graduate education innovation（No. NXYC201511）.

Objective： To explore the diagnostic value of CT and MRI in spinal tuberculosis. Materials and Methods： One hundred and ten cases with spinal tuberculosis confrmed by the surgical operation pathology， needle biopsy and followup received Computed Tomography and MRI plain scan， at the same time， some cases received enhance scan. Results： One hundred and ten cases of spinal tuberculosis（TB）， including 9 cases of cervical vertebra， 25 cases of thoracic vertebra， 42 cases of lumbar vertebra， 31 cases of thoracic lumbar vertebra and 3 cases of the sacral vertebra. The CT features of spinal tuberculosis are the bone destruction of vertebral body and accessories， the formation of vertebral abscess， sequestrum， calcifcation and spinal canal stenosis， etc. The MRI features of spinal tuberculosis are MRI of spinal tuberculosis are the bone destruction of vertebral body and accessories， the destruction of intervertebral disc， the formation of vertebral abscess， the invasion of dural and myeloid， the diffusion of sub-ligament， etc. The CT in diagnosing sequestrum and calcifcation was signifcantly higher than MRI（P=0.00）， but the MRI in diagnosing the bone marrow edema， the invasion of dural and myeloid， the diffusion of subligament was significantly higher than CT（P=0.00）. Conclusion： The features of Spinal tuberculosis are diversifed， CT and MRI has high value in diagnosis of spinal tuberculosis， CT has the advantage in showing sequestrum and calcifcation and MRI has the advantage in showing the early stages of dieases， the invasion of dural and myeloid， the diffusion of sub-ligament， such as a combination is helpful to diagnosing and differential diagnosing of spinal tuberculosis.

Tuberculosis， spinal； Computed tomography； Magnetic resonance imaging

2015寧夏研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：NXYC201511）

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004

2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科，銀川750004

郭玉林，E-mail：guoyulin66@163. com

2016-04-14

接受日期：2016-07-25

R445.2；R681.5

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.08.007

楊虹， 李雪霜， 陸通， 等. CT與MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值. 磁共振成像， 2016，7（8）： 593-597.