經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口行骶前清創(chuàng)壓迫止血在低位直腸吻合口漏合并感染出血中的臨床應(yīng)用

盧先枝　韓廣森　劉英俊　程勇　徐勇超　任瑩坤　王剛成

?經(jīng)驗交流?

經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口行骶前清創(chuàng)壓迫止血在低位直腸吻合口漏合并感染出血中的臨床應(yīng)用

盧先枝韓廣森劉英俊程勇徐勇超任瑩坤王剛成

目的探討經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口行骶前清創(chuàng)并壓迫止血治療低位直腸吻合口漏合并感染出血的臨床應(yīng)用效果。方法回顧性分析2007年10月至2013年10月本人所收治的低位直腸吻合口漏合并感染出血患者11例，全部患者均為直腸癌低位保肛，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏合并感染出血，給予近端腸管造瘺并局部沖洗等非手術(shù)處理后，止血效果差，最終行經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口給予清創(chuàng)并壓迫止血治療。結(jié)果11例患者均經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口給予清創(chuàng)并壓迫止血。中位手術(shù)時間20 min，中位出血量為110 ml，骶前留置棉墊壓迫止血中位時間為5 d。術(shù)后6～12個月，7例給予預(yù)防造口還納，造口還納后6個月內(nèi)肛門排便每天約3～6次。2人吻合口周圍局部狹窄增厚，需要排除腫瘤復發(fā)，建議延遲造口還納時間。2人放棄造口還納。結(jié)論經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口行骶前壓迫治療低位直腸吻合口漏合并感染出血不僅安全有效，而且保留肛門功能，操作簡單易行，可作為保守治療止血無效的首選措施。

直腸腫瘤；外科手術(shù)；吻合口漏；感染

直腸低位吻合口漏合并感染是普外肛腸外科常見并發(fā)癥，多數(shù)患者經(jīng)過近端腸管造瘺同時給予局部沖洗引流得以有效病情控制［1］，但少數(shù)患者經(jīng)過以上措施治療，效果不理想，病情并有加重趨勢，部分患者出現(xiàn)吻合口漏合并感染出血，如果保守治療無效，不得不選擇再次開腹清創(chuàng)止血或行肛門挖除清創(chuàng)止血，二次開腹手術(shù)及肛門挖除給患者心理及機體帶來很大創(chuàng)傷，本人自2007年10月至2013年10月利用經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口行骶前感染清創(chuàng)并壓迫止血治療經(jīng)保守治療無效的低位直腸吻合口漏合并感染出血患者，效果肯定，同時保留了患者的肛門功能。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本病例11例，男7例，女4例，年齡38～68歲。11例患者均行開腹手術(shù)行直腸癌低位保肛，術(shù)中盆低腹膜給予重建并關(guān)閉。吻合口距肛門2～5 cm，直腸指診可以觸及吻合口漏口。所有患者均為首次手術(shù)4～8 d出現(xiàn)吻合口漏，出現(xiàn)吻合口漏后即行近端腸管造瘺，同時局部沖洗。首次術(shù)后5～12 d，出現(xiàn)吻合口出血，給予保守治療，效果差，肛門及局部引流管間斷或持續(xù)有血性液體流出，每天約200～500 ml，暗紅色，渾濁，有臭味?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、低蛋白血癥，骶前疼痛。盆腔CT提示：吻合周圍液氣混雜密度影。詳細資料見表1。

二、手術(shù)方法

經(jīng)會陰尾骨前弧型輔佐切口的方法（附圖1～3）：患者取截石位，以尾骨尖為中間標記，左右分別在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣定位，用手術(shù)刀連接三點形成弧形切口，長度約10～12 cm，切開皮膚、皮下脂肪，切斷肛尾韌帶，進入直腸外擴約肌外緣與骶骨間隙，肛提肌以下該間隙前壁為直腸外括約肌后緣，肛提肌以上該間隙前壁為直腸后的固有筋膜，后壁為骶骨前的Waldeyer筋膜，兩側(cè)為髂血管、輸尿管及直腸側(cè)韌帶，再向上到達骶前靜脈叢。該操作不要切開盆底肌肉，如果視野暴露不充分，可向兩側(cè)延長弧形切口。

三、骶前感染灶清除及壓迫止血方法

經(jīng)會陰尾骨前弧型輔佐切口進入骶前盆腔間隙后，用大S拉鉤將直腸后壁拉起并保護，暴露骶前感染出血部位，大量生理鹽水沖洗，并去除局部腐敗壞死組織，確認沒有殘留死腔，用卵圓鉗將含有石蠟油的濕棉墊逐個填于骶前間隙，盡可能不留空隙。術(shù)后4至6天拔除所填棉墊。囑咐患者用1/5000高錳酸鉀溶液定期坐浴，促進傷口愈合。

表1　患者的一般資料統(tǒng)計表

結(jié)　果

一、會陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血效果

11例吻合口周圍出血患者經(jīng)過會陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血，10例拔除棉墊后，創(chuàng)面沒有明顯滲血，1例患者拔出后仍有少量滲血，換用新鮮棉墊繼續(xù)壓迫止血，3天后拔出棉墊后出血停止。10例患者行陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血，手術(shù)操作中位時間為20 min，中位術(shù)中出血量為110 ml。

二、術(shù)后隨訪情況

11例患者經(jīng)過陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血拔除鼻棉墊后，均回當?shù)匕凑蔗t(yī)囑自行用1/5000高錳酸鉀溶液定期坐浴，40天后會陰部傷口基本愈合。術(shù)后6至12個月，其中7人行造口還納，造口還納后6個月內(nèi)肛門排便每天約3～6次。2人吻合口周圍局部狹窄增厚，需排除腫瘤復發(fā)，建議延長造口還納時間。2人放棄造口還納。

圖1　經(jīng)會陰尾骨前弧型輔佐切口。箭頭所示：會陰尾骨前輔助性切口入路及清創(chuàng)、壓迫止血方向　圖2尾骨前弧形輔助切口示意圖　圖3會陰尾骨前輔助性切口入路及清創(chuàng)、壓迫止血方向示意圖

討　論

一、低位吻合口漏感染合并出血的表現(xiàn)

隨著近年對直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（TME）理論的認識，醫(yī)療高科技器械的臨床應(yīng)用以及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，直腸癌超低位保肛術(shù)幾率不斷提高，從而吻合口漏發(fā)生人次也相對多見。超低位吻合口漏出現(xiàn)后，吻合口周圍積液感染，多數(shù)病例經(jīng)過近端腸管造瘺，局部沖洗引流等治療可以治愈。但仍有部分患者經(jīng)過上述治療后，局部感染仍持續(xù)存在，導致局部組織壞死并出血，呈間斷或持續(xù)出血，多為暗紅色血液伴有膿性壞死物，每天約200～500 ml。抗炎、止血等保守治療效果差?；颊叱霈F(xiàn)貧血、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的嚴重消耗癥狀。

二、低位吻合口漏感染合并出血的原因

1.出血部位的特殊性。直腸吻合口為2～5 cm的超低位吻合口，由于吻合口前壁出血后給與電刀電凝止血即可一次性止血，前壁沒有腔隙，不存在感染病灶，所以反復出血部位多為直腸吻合口后壁及其周圍骶前靜脈。直腸殘端與骶前靜脈富含靜脈網(wǎng)［2］，交通循環(huán)豐富，局部的感染很容易侵蝕靜脈壁引起出血。盆腔較低的靜脈壓容易使靜脈血管因局部的粘連而暫時自閉，又因局部的感染腐蝕再度出血，所以，臨床容易出現(xiàn)間斷出血的現(xiàn)象；2.感染的難控制性。低位直腸吻合口漏意味伴隨著局部感染，由于周圍腔隙不規(guī)則，且與盆腔相連通，經(jīng)過肛門放置引流管操作空間有限，很難引流充分。利用介入技術(shù)經(jīng)會陰皮膚放置引流管進行引流膿液，往往因為管徑太細而失敗；3.近端腸管造瘺的滯后性?；颊叱霈F(xiàn)吻合口漏后，醫(yī)患雙方均希望通過保守治療吻合口漏，毫無疑問，部分患者早期可以通過引流沖洗控制感染治愈吻合口漏，也有部分患者早期感染沒有被控制，局部形成不規(guī)則膿腔，即使再行近端腸管造瘺，亦達不到控制感染的目的。當出現(xiàn)低位直腸吻合口漏，何時行近端腸管造瘺，需要術(shù)者要因病而異，慎重把握造瘺機會，如果造瘺過晚，可能達不到控制感染的目的。

三、低位吻合口漏感染合并出血目前處理方法及不足

患者出現(xiàn)低位吻合口漏感染合并出血經(jīng)保守治療難以控制時，目前臨床治療多采用開腹清創(chuàng)引流并止血［3］。吻合口周圍感染腐蝕血管是骶前出血的根本原因，清除感染病灶是最有效的方法。也有改變通過手術(shù)方式即由低位保肛術(shù)改為Miles術(shù)，將肛門及直腸殘端切除同時進行骶前清創(chuàng)引流并行骶前壓迫止血，該方法文獻雖未見有報道，臨床工作確實存在應(yīng)用。臨床實踐證實，兩種方法均能有效治療吻合口漏感染合并出血，但兩種方法存在很大不足，首先，手術(shù)創(chuàng)傷比較大。兩種方法均需要再度開腹，患者術(shù)后因感染出血多數(shù)患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，全身炎癥反應(yīng)明顯，再度開腹手術(shù)對患者機體的創(chuàng)傷是可想而知的。況且，術(shù)后腸道水腫、粘連，為手術(shù)增加了不少難度，腸破裂、腸梗阻出現(xiàn)的幾率增加。第二種方法挖除肛門，清創(chuàng)徹底同時給予壓迫止血，消除了再出血的可能性，但患者永久喪失了肛門，違背了當初患者冒風險保肛的心愿。

四、經(jīng)過會陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血的優(yōu)點

1.手術(shù)創(chuàng)傷小。經(jīng)會陰尾骨前弧型輔佐切口進入骶前清創(chuàng)壓迫止血，不需要開腹，對腹腔臟器沒有干擾，基本不影響腸道功能恢復。雖然經(jīng)尾骨前進入骶前但沒有切除肛門括約肌及其它組織，僅沿組織間隙進入盆腔底部，所以手術(shù)創(chuàng)傷??；2.手術(shù)時間短。腸道手術(shù)10天后，患者腹腔腸管腸管水腫，粘連很嚴重，開腹手術(shù)需要花費較長時間分離腸粘連，而該方法無須進入腹腔，避免了分離腸粘連所需要的手術(shù)時間，可以數(shù)分鐘內(nèi)進入骶前間隙，對于全身炎癥反應(yīng)比較嚴重的患者，手術(shù)時間縮短，能明顯降低麻醉及手術(shù)對心肺等體內(nèi)臟器的打擊；3.手術(shù)出血少。該方法經(jīng)過皮膚、皮下組織、肛門外括約肌與骶尾骨筋膜之間的間隙進入盆腔底部，整個入路途徑?jīng)]有管徑粗的血管支，所以，本研究11例患者中位出血僅為110 ml；4.骶前膿腔清創(chuàng)簡捷、徹底。因為患者呈截石位，經(jīng)會陰尾骨前弧型輔佐切口進入骶前間隙，用大“S”鉤將肛門及直腸向上拉起后，感染病灶的暴露十分充分，能清楚顯露骶前感染的范圍，很容易清除壞死組織及殘存血塊，必要時，根據(jù)患者個體差異還可以沿弧形線向兩側(cè)延長來暴露手術(shù)視野；5.止血效果肯定。該方法能達到Miles術(shù)骶前壓迫止血效果。本案11例患者利用該方法壓迫止血，10例沒有再出血，1例考慮由于拔除棉墊操作過快，由于粘連撕裂引起少量滲血，經(jīng)過再壓迫，效果良好；6.保留肛門功能。超低位保肛多數(shù)是腫瘤距肛門約4～6 cm，該距離屬于保肛的臨界值，容易出現(xiàn)吻合口漏或切緣陽性的風險。但仍有部分患者追求生活完美，保肛愿望強烈，如果因為吻合口漏感染合并出血的治療再挖除肛門將違背患者的初衷，對患者的心理將造成很大的壓力。而經(jīng)會陰尾骨前弧型輔佐切口進入骶前清創(chuàng)壓迫止血未損傷患者的肛門內(nèi)外括約肌，結(jié)構(gòu)上保留了患者的肛門?；颊呙刻齑蟊愦螖?shù)控制在3～6次，說明患者的肛門功能沒有因骶前輔佐切口而受影響。筆者利用該輔佐切口行復雜盆腔腫瘤切除及直腸癌手術(shù)骶前壓迫止血均未發(fā)現(xiàn)患者的肛門功能受影響［4-7］。

五、經(jīng)過會陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血需用注意的問題

1.經(jīng)過會陰尾骨前弧型輔佐切口首先定位要準確。三點決定弧線，中心點一定要在尾骨尖上緣，上移容易傷及直腸括約肌，下移容易進入尾骨下平面；2.保護直腸及吻合口。用大“S”鉤將肛門及直腸向上拉起后，大“S”鉤不僅起到暴露作用，同時還有保護直腸及吻合口的作用，避免棉墊摩擦直腸及吻合口；3.觀察盆底腹膜下有無小腸疝。操作過程中，可能會出現(xiàn)牽拉導致盆底腹膜撕裂，小腸內(nèi)疝，如果發(fā)現(xiàn)及時將小腸送入腹腔并用棉墊推壓，防止再疝。

綜上所述，少數(shù)低位直腸吻合口漏合并感染出血的患者通過非手術(shù)手段難以治愈。然而，病情由單純吻合口漏進展至吻合口漏合并感染出血，患者的體質(zhì)日趨下降，選擇簡捷、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式至關(guān)重要，臨床實踐證明，經(jīng)過會陰尾骨前弧型輔佐切口清創(chuàng)壓迫止血具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、止血效果肯定，同時還能保留患者肛門的功能的優(yōu)勢，可作為低位吻合口漏合并感染出血首選手術(shù)方式，對于挽救患者生命、降低心理壓力、術(shù)后快速康復，具有積極意義。

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The clinical application of debridement and compression hemostasis with an arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx during low rectal cancer anastomotic leak

Lu Xianzhi， Han Guangsen， Liu yingjun， Cheng Yong， Xu Yongchao， Ren Yingkun， Wang Gangcheng.
Department of General Surgery， Henan Tumor Hospital， Henan 450008， China

Wang Gangcheng， Email: 13937152656@163.com

ObjectiveTo evaluate the effect of the clinical application of debridement and compression hemostasis with an arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx during low rectal cancer anastomotic leak. MethodsA total of 11 patients with low rectal cancer anastomotic leak，infection and bleeding were analyzed retrospectively in our hospital from 2007～2013. After beginning the symptom of anastomotic leak， infection and bleeding， the patients were treated with non-surgery. However，the symptoms of anastomotic leak， infection and bleeding show no sign of improvement.They were had to be cured with the method of debridement and compression hemostasis with an arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx. Results11 patients were successfully cured by debridement and hemostasis with arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx. The median operation time was 20 min，the median blood loss was 110 ml， the median time of hemostasis by compression with cotton pad in the presacral was 5 days. 6～12 months after operation， 7 patients were treated with colostomy closure， the defecate is about 3～6 times a day within 6 months after colostomy closure. Two people which the anastomotic stenosis and thicken， needing to remove the tumor recurrence， were proposed to delay colostomy closure time. Two patients gave up colostomy closure. ConclusionsIt is simple and direct， safe and effective， while the anal function was preserved by debridement and hemostasis with arc-shaped transperineal incision in front of the apex of coccyx， which can be used as the preferred measures after failed conservative treatment.

Rectal neoplasms；Surgical procedures， operative；Anastomotic leakage；Infection

2016-04-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.014

450000鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）普外科

王剛成，Email：13937152656@163.com

盧先枝，韓廣森， 劉英俊， 等. 經(jīng)會陰尾骨前輔佐性切口行骶前清創(chuàng)壓迫止血在低位直腸吻合口漏合并感染出血中的臨床應(yīng)用［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 344-347.