銀杏達(dá)莫注射液對(duì)骨科止血帶所致術(shù)后氧化應(yīng)激損傷的影響

謝玉惠　趙盛惠　冉茂婷

1.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院藥劑科，重慶401331；2.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院中醫(yī)科，重慶401331

銀杏達(dá)莫注射液對(duì)骨科止血帶所致術(shù)后氧化應(yīng)激損傷的影響

謝玉惠1趙盛惠2冉茂婷1

1.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院藥劑科，重慶401331；2.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院中醫(yī)科，重慶401331

目的研究銀杏達(dá)莫注射液（GDI）對(duì)骨科止血帶所致缺血再灌注誘發(fā)術(shù)后氧化應(yīng)激損傷的影響。方法選取重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院2014年8月～2015年10月收治的82例擬行骨科下肢手術(shù)的患者，所有患者均在神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉后手術(shù)，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和GDI組，GDI組靜脈滴注GDI，對(duì)照組給予生理鹽水，共5 d。分別測(cè)定并比較上止血帶前（T0）、松止血帶后10 min（T1）、松止血帶后第2天（T2）、松止血帶后第5天（T3）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清丙二醛（MDA）、乳酸脫氫酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）的水平。結(jié)果與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清MDA、LDH含量顯著升高，SOD含量顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)血清MDA、LDH和SOD含量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；GDI組患者在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血清MDA和LDH含量顯著低于對(duì)照組，SOD含量顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論GDI對(duì)骨科止血帶所致肢體缺血再灌注誘發(fā)的氧化應(yīng)激損傷具有一定的保護(hù)作用，可能是通過(guò)上調(diào)SOD水平、減少M(fèi)DA和LDH分泌實(shí)現(xiàn)的。

銀杏達(dá)莫注射液；止血帶；缺血再灌注；氧化應(yīng)激

［Abstract］Objective To study the effects of Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection（GDI）on the ischemia reperfusion-induced postoperative oxidative stress injury caused by orthopedic tourniquet.Methods Eighty-two patients scheduled for lower limb operation in Chenjiaqiao Hospital of Shapingba District of Chongqing City from August 2014 to October 2015 were selected.Lumbar plexus combined with sciatic nerve block was performed guided by a nerve stimulator in all patients.All patients were randomly divided into control group and GDI group.GDI group received GDI，whereas the control group received an equivalent volume of 0.9%saline.The duration time was 5 days. The levels of serum malondialdehyde（MDA），lactate dehydrogenase（LDH）and superoxide dismutase（SOD）in the two groups at 10 min before tourniquet inflation（T0），10 min（T1），2 d（T2）and 5 d（T3）after tourniquet release were measured.Results Compared with T0，the levels of serum MDA and LDH at T1，T2and T3in both groups were significantly increased and the levels of serum SOD were significantly decreased，the differences were all statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences of the levels of serum MDA，LDH and SOD at T0between the two groups（P>0.05）.The levels of serum MDA and LDH at T1，T2and T3in the GDI group were significantly lower than those of control group，and the levels of serum SOD were significantly higher than those of control group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion GDI can attenuate the ischemia reperfusion-induced postoperative oxidative stress injury caused by orthopedic tourniquet，which may be related to up-regulation of serum SOD level，and down-regulation of serum MDA，LDH levels.

［Key words］Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection；Tourniquet；Ischemia-reperfusion；Oxidative stress

骨科手術(shù)使用止血帶會(huì)造成組織和器官缺血/再灌注損傷，肢體缺血/再灌注還可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官如心、肺等的損傷，機(jī)制與缺血/再灌注誘發(fā)的氧化應(yīng)激和炎性損傷有關(guān)［1-2］。研究表明，銀杏達(dá)莫注射液（GDI）可抵抗缺血/再灌注誘導(dǎo)的機(jī)體損傷［3］，臨床主要應(yīng)用于治療急性腦梗死、冠心病等血栓性疾病，機(jī)制與抑制氧化應(yīng)激、炎性因子水平有關(guān)［4-6］。有研究報(bào)道，GDI可預(yù)防骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成［7］，但鮮見(jiàn)其應(yīng)用于抵抗骨科止血帶誘發(fā)氧化應(yīng)激損傷的相關(guān)研究。本研究擬探討GDI對(duì)骨科止血帶所致缺血再灌注誘發(fā)術(shù)后氧化應(yīng)激損傷的影響，為減輕骨科手術(shù)術(shù)后氧化應(yīng)激損傷提供一定的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院2014年8月～2015年10月?lián)衿谛邢轮中g(shù)需要上止血帶的患者82例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；男48例，女34例；年齡（43.2±9.1）歲；體重指數(shù)（22.8± 1.9）kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和GDI組，各41例。對(duì)照組男24例，女17例；年齡（43.5±8.7）歲；體重指數(shù)（22.6±2.2）kg/m2。GDI組男24例，女17例；年齡（42.9±9.8）歲；體重指數(shù)（23.0± 1.7）kg/m2。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。排除存在心腦肺等嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)中失血血紅蛋白<7 g/dL、糖尿病、房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩、有感染癥狀及術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度及血壓等，并靜脈輸注6～8 mL/kg乳酸林格液。納入研究患者都在神經(jīng)刺激儀（負(fù)極連接0.8 mm×100.0 mm神經(jīng)刺激針，正極連接患側(cè)下肢皮膚的一個(gè)電極，刺激頻率2 Hz，刺激起始電流1 mA，脈沖0.1 ms）引導(dǎo)下接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷∈中g(shù)側(cè)屈膝曲臀，非手術(shù)側(cè)在下側(cè)臥并充分展伸。腰叢阻滯定位和坐骨神經(jīng)阻滯定位具體操作參照于健等［8］研究使用的麻醉方法。麻醉過(guò)程中若出現(xiàn)相應(yīng)誘發(fā)反應(yīng)，可調(diào)低電流刺激強(qiáng)度至0.3～0.4 mA，電流減小后若還存在適宜的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，可采取以下方式處理：坐骨神經(jīng)阻滯注射0.5%羅哌卡因10 mL+1%利多卡因10 mL；腰叢阻滯注射0.5%羅哌卡因20 mL+1%利多卡因10 mL。麻醉操作完成后，患側(cè)通過(guò)留置針穿刺開(kāi)放股動(dòng)脈、股靜脈通路，肝素封管留針備用。

1.3止血帶應(yīng)用

在患肢大腿中上1/3處上止血帶，驅(qū)血加壓設(shè)置為術(shù)前收縮壓加100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），止血帶維持60 min后放松10 min，設(shè)定總時(shí)間為60～120 min。術(shù)中如發(fā)生低血壓（較基礎(chǔ)值下降30%以下），靜脈推注麻黃堿5～10 mg；如發(fā)生高血壓（較基礎(chǔ)值升高30%以上），靜脈推注尼卡地平2 mg；如發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/min），靜脈注射阿托品0.2 mg。

1.4GDI給藥

于手術(shù)上止血帶之前12 h第1次給藥，GDI組患者給予GDI（通化谷紅制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026139）20 mL加入0.9%氯化鈉溶液250 mL靜脈滴注，術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始注射至術(shù)后第4天，每天1次，共給藥6次；對(duì)照組患者給予相同速度和容量的0.9%氯化鈉溶液。

1.5觀察指標(biāo)

分別于上止血帶前（T0）、松止血帶后10 min（T1）、松止血帶后第2天（T2）、松止血帶后第5天（T3）共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取手術(shù)側(cè)股靜脈血5 mL，用移液管吸取上層血清裝于滅菌的Eppendorf管中蓋緊封口，-20℃低溫保存。乳酸脫氫酶（LDH）檢測(cè)使用比色法，試劑盒購(gòu)自南京建成生物技術(shù)公司，使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的含量，試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程公司，具體操作步驟按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)中均未使用麻黃堿和硫酸阿托品，亦無(wú)患者需行面罩輔助通氣。GDI組患者止血帶所用時(shí)間［（84.5±14.7）min］與對(duì)照組［（82.9±13.2）min］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.675，P>0.05）。

兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)血清MDA、LDH和SOD含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。骨科止血帶處理后，與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清MDA、LDH含量顯著升高，SOD含量顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；與對(duì)照組比較，GDI組患者在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血清MDA、LDH含量顯著降低，SOD含量顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組血清MDA、LDH和SOD含量比較（）

表1　兩組血清MDA、LDH和SOD含量比較（）

注：與同組T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05；MDA：丙二醛；LDH：乳酸脫氫酶；SOD：超氧化物歧化酶；GDI：銀杏達(dá)莫注射液

組別例數(shù)MDA（μmol/L）LDH（U/L）SOD（U/mL）對(duì)照組41 T0T1T2T3 4.5±0.7 6.9±0.5*5.8±0.6*5.3±0.5*162.2±57.4 224.2±58.1*201.5±47.2*187.6±51.3*179.5±18.1 153.1±14.8*123.6±20.5*114.0±16.2*GDI組41 T0T1T2T3 4.4±0.5 5.7±0.6*#5.0±0.4*#4.8±0.6*#159.7±71.8 183.6±49.6*#172.6±34.3*#164.2±64.3*#184.2±17.4 174.6±16.9*#154.2±24.3*#145.6±18.3*#

3　討論

骨科手術(shù)應(yīng)用止血帶是為了給術(shù)者一個(gè)清晰的視野，但使用止血帶會(huì)造成機(jī)體組織缺血/再灌注損傷，這成為骨科醫(yī)師當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題［1，9］。肢體缺血/再灌注后引起遠(yuǎn)隔臟器如心、肺、肝、腎等器官功能障礙，因此，預(yù)防肢體缺血/再灌注致遠(yuǎn)隔器官損傷的研究具有重要意義［2，8］。多項(xiàng)研究表明，藥物預(yù)處理可以提前啟動(dòng)內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，不僅減輕缺血器官損害，對(duì)遠(yuǎn)隔器官也有保護(hù)作用［10-12］，如王宇等［13］研究指出氟醚和異丙酚均可減輕膝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)術(shù)患者骨科止血帶誘發(fā)的下肢缺血再灌注損傷，血清MDA和腫瘤壞死因子-α濃度及其增長(zhǎng)率較對(duì)照組顯著降低；還有研究表明右美托咪定應(yīng)用于下肢手術(shù)老年患者，可有效減少由于使用止血帶所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，顯著提高SOD含量，使MDA、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-8及人腫瘤壞死因子-α水平均明顯降低［14］。中藥丹參注射液通過(guò)抑制血清MDA及促炎癥因子白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10的表達(dá)，提高SOD水平，從而降低骨科止血帶所致下肢手術(shù)患者的缺血/再灌注損傷［15］。但鮮見(jiàn)GDI在骨科止血帶損傷中的相關(guān)研究。

GDI主要有效成分包括銀杏黃酮苷、銀杏苦內(nèi)酯、白果內(nèi)酯和雙嘧達(dá)莫。銀杏葉提取物可清除氧自由基，抑制細(xì)胞凋亡；特異性拮抗N-二甲基亞硝胺受體，對(duì)抗興奮性氨基酸的毒性作用；改善微循環(huán)，增加紅細(xì)胞變形能力［16-17］。銀杏內(nèi)酯與血小板活化因子結(jié)構(gòu)相似，能競(jìng)爭(zhēng)性損壞血小板活化因子在體內(nèi)的不良作用，減少血小板的活化與聚集，降低血黏度，抑制毛細(xì)血管高通透性、炎癥與過(guò)敏反應(yīng)，從而保護(hù)組織；銀杏黃酮苷是氧自由基的捕捉劑和清除劑，參與清除超氧陰離子，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞［18-19］。王靜等［3］研究GDI預(yù)處理對(duì)大鼠離體心臟缺血/再灌注損傷的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物心肌乳酸脫氫酶和肌酸激酶的釋放量降低，活性減弱，線粒體內(nèi)Ca2+超載減少，且線粒體內(nèi)酮戊二酸脫氫酶含量升高，說(shuō)明銀杏達(dá)莫可能通過(guò)抑制鈣超載、增強(qiáng)線粒體酶活性以穩(wěn)定線粒體能量代謝，起到緩解缺血/再灌注誘導(dǎo)心肌細(xì)胞損傷的作用。

GDI還可用于臨床骨科，骨科醫(yī)生主要應(yīng)用GDI來(lái)預(yù)防骨科術(shù)后肢體深靜脈血栓的形成。王照平等［7］研究指出GDI聯(lián)合低分子肝素鈣使骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率顯著減小，對(duì)照組發(fā)生率為9.8%，治療組僅為2.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；何嘉等［20］探討GDI對(duì)38例行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為2.63%，顯著低于對(duì)照組的10.53%；另有李江偉等［21］研究提示GDI聯(lián)合低分子肝素鈉不僅能降低63例行髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，還能改善血液高凝狀態(tài)，延長(zhǎng)部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。GDI與氧化應(yīng)激關(guān)系密切。銀杏達(dá)莫針劑可通過(guò)降低MDA和升高SOD減輕油酸所致家兔急性肺損傷的氧化應(yīng)激作用［22］。多項(xiàng)臨床研究表明，GDI可通過(guò)抑制血清MDA等水平，上調(diào)SOD表達(dá)，改善糖尿病腎病患者氧化應(yīng)激狀態(tài)［23-24］；如時(shí)黛等［23］使用GDI治療43例早期糖尿病腎病患者，治療2周后可使血清MDA水平較對(duì)照組顯著降低，SOD濃度則明顯升高。

周學(xué)才等［25］研究GDI治療有助于緩解急性心肌梗死行急診介入治療后缺血/再灌注損傷，觀察組患者血漿肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白含量低于對(duì)照組；血漿炎性因子基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9含量低于對(duì)照組，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1含量高于對(duì)照組；同時(shí)觀察組患者血漿MDA含量低于對(duì)照組，而谷胱甘肽、SOD含量則高于對(duì)照組，說(shuō)明GDI該作用可能是通過(guò)緩解炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，與本研究中部分結(jié)果一致。本研究結(jié)果指出，骨科止血帶誘發(fā)肢體缺血/再灌注后，對(duì)照組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)MDA和LDH含量顯著增高，SOD含量顯著下降。GDI組患者缺血/再灌注后MDA和LDH含量與對(duì)照組比較顯著降低，SOD含量顯著上升，提示GDI處理可緩解機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，起到抵抗止血帶所致缺血/再灌注誘發(fā)骨科術(shù)后氧化應(yīng)激損傷的作用，與畢國(guó)慶等［15］研究丹參注射液緩解缺血/再灌注損傷的結(jié)果相一致。

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Effects of Ginkgo Leaf Extract and Dipyridamole Injection on the postoperative oxidative stress injury caused by orthopedic tourniquet

XIE Yuhui1ZHAO Shenghui2RAN Maoting1
1.Department of Pharmacy，Chenjiaqiao Hospital of Shapingba District of Chongqing City，Chongqing401331，China；2.Department of Traditional Chinese Medicine，Chenjiaqiao Hospital of Shapingba District of Chongqing City，Chongqing401331，China

R68

A

1674-4721（2016）09（c）-0151-04

2016-06-08本文編輯：張瑜杰）

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2008BAI65B05）；重慶沙坪壩區(qū)社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域科技項(xiàng)目（201318）。

謝玉惠（1965-），女，副主任中藥師；研究方向：臨床藥學(xué)。