基于東方醫(yī)院住院患者醫(yī)保支付情況的疾病分析

岳明欣　賈　宇　余學(xué)杰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院信息辦，北京100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)計(jì)算機(jī)教研室，北京100029

基于東方醫(yī)院住院患者醫(yī)保支付情況的疾病分析

岳明欣1賈宇1余學(xué)杰2▲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院信息辦，北京100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)計(jì)算機(jī)教研室，北京100029

目的分析基于東方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院患者醫(yī)保支付的疾病情況，論述住院患者醫(yī)保支付的主要疾病，提出醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)部分和環(huán)節(jié)，以達(dá)到平衡年度醫(yī)院醫(yī)保支付總額度的要求。方法2012年1月～2014年12月對(duì)我院醫(yī)保住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行分析，以醫(yī)院每年醫(yī)保支付費(fèi)用為基礎(chǔ)，對(duì)住院醫(yī)保支付費(fèi)用的去向進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析年度醫(yī)保費(fèi)用占用比例較高的科室與疾病。結(jié)果2012～2014年度全院支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用逐年上升，其中腫瘤病與冠心病的支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占30.0%以上，而醫(yī)保支付比例都在76.0%以上。支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占據(jù)前兩位科室都為腫瘤科與心血管內(nèi)科，支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用在32.0%以上，醫(yī)保支付比例也都在76.0%以上。結(jié)論東方醫(yī)院住院患者醫(yī)保支付主要為腫瘤病與冠心病，需要完善和提高腫瘤病、冠心病、腦梗死、糖尿病等疾病的治療，加大措施降低平均住院天數(shù)、藥品費(fèi)比例，加快床位周轉(zhuǎn)。

東方醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；住院費(fèi)用；醫(yī)保支付；疾病

［Abstract］Objective To analysis the diseases situation based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital，discuss the major diseases by the medical payment，put forward hospital control key parts of medical expenses and links，to achieve the balance of every year hospital medical insurance and the total amount of payment.Methods From January 2012 to December 2014，related data of medical-insured patients in our hospital were given analysis，based on cost of payment of annual hospital medical insurance，the whereabouts hospitalized medicare payments were analyzed，relative higher proportion of departments and disease of annual medicare cost occupy were selectively analysed.Results The hospital pay total cost and medicare payment costs were increased year by year，which tumor disease and coronary heart disease payment of the total costs and health insurance payment costs accounted for more than 30.0%，and medical insurance payment accounted the proportion of 76.0%.The top two payment of the total cost of health insurance payments departments were oncology and cardiovascular medicine that accounted for more than 32.0%，the proportion of Medicare payments was also more than 76.0%.Conclusion Dongfang Hospital inpatient medical insurance payments for the main support are cancer disease and coronary heart disease.It is required to improve the treatment of tumor diseases，coronary heart disease，cerebral infarction and diabetes disease increase measures to reduce the average hospitalization days，the proportion of drug costs，and accelerate the turnover of beds.

［Key words］Dongfang hospital；Medical insurance；Hospitalization expenses；Medical insurance payment；Disease

隨著人們生活水平的日益提高，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也不斷增長(zhǎng)。實(shí)現(xiàn)“低水平、廣覆蓋、多層次、多方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌結(jié)合”的基本思路是醫(yī)保支付的目標(biāo)，不過(guò)當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)是我國(guó)政府和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，如何有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不正常上漲，已成為當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)保）事業(yè)的重心［1-2］。一種好的醫(yī)保支付方式既能把醫(yī)療費(fèi)用控制在比較合理的范圍內(nèi)，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高衛(wèi)生服務(wù)效率，又能減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造更多的社會(huì)價(jià)值［3］。我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)行的是典型的二萬(wàn)元化醫(yī)療保障體系，包括新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等［4-5］。但是醫(yī)保度實(shí)施中涉及到一個(gè)敏感而重要的問(wèn)題就是醫(yī)療費(fèi)用的控制，要保證醫(yī)保費(fèi)用的效率最大化，就必須確保醫(yī)保費(fèi)用支付的合理性［6］。特別是當(dāng)前住院定額的確定涉及到多種因素，并沒(méi)有一個(gè)確定住院定額的量化標(biāo)準(zhǔn)，同一疾病在不同級(jí)別的醫(yī)院診治，醫(yī)保費(fèi)用和個(gè)人支付的費(fèi)用都不一樣，也使得醫(yī)保支付方面存在不公平的現(xiàn)象，導(dǎo)致工資低的人大量參保，工資高的人不愿意參保，可能會(huì)影響參保人的積極性，影響基金的運(yùn)行安全［7-9］。本研究分析了基于東方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院患者醫(yī)保支付情況的疾病情況，論述住院患者醫(yī)保支付的主要疾病，提出醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)部分和環(huán)節(jié)，以達(dá)到平衡年度醫(yī)院醫(yī)保支付總額度的要求?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集我院2012年1月～2014年12月住院患者的病案資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：住院天數(shù)超過(guò)2 d（包括2 d）的患者，納入科室包括腫瘤科、心血管內(nèi)科、腦病科、骨科、呼吸病科、腦外科、周圍血管科、內(nèi)分泌科、血液科、消化科；病種包括腫瘤病、冠心病、腦梗、糖尿病、支氣管、骨折等。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于經(jīng)濟(jì)原因在病情還未穩(wěn)定的情況下要求出院的患者，以及記錄信息不完整的患者病案。其中2012年的病例數(shù)為10 733例，2013年的病例數(shù)為11 973例，2014年的病例數(shù)為12 288例。

1.2調(diào)查內(nèi)容

根據(jù)患者的住院科室與疾病類別進(jìn)行分類調(diào)查分析，同時(shí)記錄患者的性別、年齡、住院天數(shù)、支付總費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用，計(jì)算醫(yī)保支付全院比例、醫(yī)保支付比例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有調(diào)查的病案數(shù)據(jù)用office access 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)住院患者醫(yī)療費(fèi)用按不同科室與疾病類別等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，以醫(yī)院每年醫(yī)保支付費(fèi)用為基礎(chǔ)，對(duì)住院醫(yī)保支付費(fèi)用的去向進(jìn)行分析，重點(diǎn)分析年度醫(yī)保費(fèi)用占用比例較高的科室與疾病，分析結(jié)果導(dǎo)出為Excel表格。

2　結(jié)果

2.1住院患者不同病種的醫(yī)保支付情況

經(jīng)過(guò)調(diào)查與計(jì)算分析，2012～2014年度全院支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用逐年上升，其中腫瘤病與冠心病的支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占30.0%以上，而醫(yī)保支付比例都在76.0%以上。見(jiàn)表1。

2.2住院患者不同科室的醫(yī)保支付情況

按照科室進(jìn)行分類分析，2012～2014年度全院的支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占據(jù)前兩位科室都為腫瘤科與心血管內(nèi)科，支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占32.0%以上，醫(yī)保支付比例也都在76.0%以上。通過(guò)年度醫(yī)保支付費(fèi)用情況逐年對(duì)比（科室及疾?。?，腫瘤科與心血管內(nèi)科患者的藥品、診療為主要支出。見(jiàn)表2。

表1　2012～2014年度全院住院患者不同病種的醫(yī)保支付情況

表2　2012～2014年度全院住院患者不同科室的醫(yī)保支付情況

3　討論

在當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保支付體系中，城鎮(zhèn)已初步建立起社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系，農(nóng)村實(shí)行的是新型合作醫(yī)療保障制，兩者在保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求方面起到了積極作用，但是也存在一些不可忽視的問(wèn)題，需要后續(xù)進(jìn)行完善與改進(jìn)［10-11］。而我國(guó)醫(yī)療改革的成功與否，關(guān)鍵在于政府的補(bǔ)償機(jī)制能否到位以及醫(yī)保支付方式的科學(xué)合理，因此尋找到適合我國(guó)特色的支付方式，對(duì)醫(yī)改的成功與否意義重大。

當(dāng)前醫(yī)保支付費(fèi)用與醫(yī)療支付總費(fèi)用的上漲固然有老齡化、患者渴望得到更好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、物價(jià)上漲、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因，但在醫(yī)院管理方面，控制藥品濫用、減少重復(fù)或過(guò)度的醫(yī)療也是醫(yī)院方降低費(fèi)用的有效途徑［12-13］。而作為管理醫(yī)保支付的部門，可以考慮使用分型理論來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，合理支付醫(yī)院所產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用［14］。本文借助病例分型的理論體系，采取了科室與病種的兩種方法比較醫(yī)保支付的核心指標(biāo)，目的是強(qiáng)化疾病分類的管理理念，同時(shí)分析患者住院情況，剖析醫(yī)保支付費(fèi)用產(chǎn)生的真正原因。本文經(jīng)過(guò)調(diào)查與計(jì)算分析，2012～2014年度全院支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用逐年上升，其中腫瘤病與冠心病的支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占30.0%以上，而醫(yī)保支付比例都在76.0%以上。2012～2014年度全院的支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占據(jù)前兩位科室都為腫瘤科與心血管內(nèi)科，支付總費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用占在32.0%以上，醫(yī)保支付比例也都在76.0%以上。說(shuō)明腫瘤科與心血管內(nèi)科患者的藥品、診療為醫(yī)院總費(fèi)用與醫(yī)保費(fèi)用的主要支出。

醫(yī)保支付的形式對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方的行為和具有較強(qiáng)的作用，支付制度的改革與完善是控制衛(wèi)生費(fèi)用的有效方法。而對(duì)腫瘤科與心血管內(nèi)科患者住院醫(yī)保支付費(fèi)用的影響因素進(jìn)行研究，找出其主要影響因素，采取針對(duì)性對(duì)策和措施，可以將醫(yī)保支付費(fèi)用控制在一個(gè)切實(shí)合理的范圍內(nèi)，對(duì)醫(yī)院合理分配和有效使用醫(yī)療資源、采取合理的經(jīng)營(yíng)行為、提高醫(yī)療質(zhì)量具有積極的意義［15-16］。單病種醫(yī)療費(fèi)用的管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，其主要是通過(guò)強(qiáng)化單病種及參?；颊叩馁M(fèi)用管理及控制，降低藥品費(fèi)及手術(shù)材料費(fèi)在總收入中的比重，進(jìn)一步調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高檢查、治療費(fèi)在總收入中的比重，使醫(yī)院的參保醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更加趨于合理和完善［17］。單病種醫(yī)療費(fèi)用的管理也可以更具體、直接地對(duì)腫瘤科與心血管內(nèi)科患者診治情況進(jìn)行質(zhì)量控制，并及時(shí)糾偏，不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，還能相對(duì)準(zhǔn)確地進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而控制醫(yī)療費(fèi)的不合理增長(zhǎng)。同時(shí)需要引入病例分型質(zhì)量費(fèi)用管理，以病例分型為核心，將所有疾病醫(yī)療服務(wù)量納入標(biāo)準(zhǔn)化管理，能有效評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用，強(qiáng)化內(nèi)部管理，促進(jìn)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高；也此舉有利于引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)不同病情的患者，避免小病大治、急病慢治，能夠發(fā)揮引導(dǎo)規(guī)范診療行為的目的［18］。比如某某地區(qū)對(duì)某市12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析顯示腫瘤科與心血管內(nèi)科的醫(yī)保支付占比很大，病例分型后同病種同型病例，醫(yī)保支付占比有所減少［19］。而病種支付標(biāo)準(zhǔn)也要體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性，即要根據(jù)時(shí)間調(diào)整變化，要根據(jù)物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等的變化等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。最后需要依法管理執(zhí)行醫(yī)療保障制度，隨著籌資水平和參保覆蓋面的擴(kuò)大，逐步提高統(tǒng)籌比例；完善和提高腫瘤病、冠心病、腦梗、糖尿病等疾病的治療，加大措施降低平均住院天數(shù)、藥品費(fèi)比例，加快床位周轉(zhuǎn)［20-21］。

綜上所述，2012～2014年度基于東方醫(yī)院住院患者醫(yī)保支付都以腫瘤科與心血管內(nèi)科患者為主要支出，逐步提高統(tǒng)籌比例和病例分型管理、單病種醫(yī)療費(fèi)用管理能有利于醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到平衡年度醫(yī)院醫(yī)保支付總額度的要求。

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Analysis of diseases based on the medical insurance payment in Dongfang Hospital

YUE Mingxin1JIA Yu1YU Xuejie2▲
1.Information Office，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China；2.Department of Computer Science，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

R197

A

1674-4721（2016）09（c）-0147-05

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

北京中醫(yī)藥大學(xué)基本科研面上項(xiàng)目（2015-jms-145）。