重度卵巢型內(nèi)異癥腹腔鏡術(shù)后輔助GnRH-a治療的臨床效果

黃潤強(qiáng)　楊　帆　方彩云　熊平安　張春蓮

1.湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）婦科2病區(qū)，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）中心手術(shù)室婦泌組，湖北十堰442000

重度卵巢型內(nèi)異癥腹腔鏡術(shù)后輔助GnRH-a治療的臨床效果

黃潤強(qiáng)1楊帆2方彩云1熊平安1張春蓮1

1.湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）婦科2病區(qū)，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院）中心手術(shù)室婦泌組，湖北十堰442000

目的探討重度卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥（OEM）腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后輔助促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療的臨床效果。方法回顧性分析2008年1月～2012年1月在湖北省十堰市太和醫(yī)院行腹腔鏡保守性手術(shù)的298例重度OEM患者的臨床資料。按照術(shù)后是否輔助藥物治療分為三組，GnRH-a組110例，孕三烯酮組84例，未用藥組104例。所有患者均隨訪2年，觀察術(shù)后緩解情況、復(fù)發(fā)率、有生育要求患者的妊娠情況以及用藥不良反應(yīng)。結(jié)果GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組的緩解率分別為94.5%、91.7%、74.0%，GnRH-a組及孕三烯酮組緩解率明顯高于未用藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.723、4.182，均P<0.05）；GnRH-a組與孕三烯酮組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.012，P>0.05）；隨訪2年，GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6.4%、14.3%、29.8%，GnRH-a組明顯低于孕三烯酮組和未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.982、20.119，均P<0.05）；孕三烯酮組明顯低于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.667，P<0.05）；GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組的自然妊娠率分別為40.0%，33.3%，25.0%；三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。GnRH-a組潮熱盜汗發(fā)生率明顯高于孕三烯酮組，而陰道流血、痤瘡和轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生明顯低于孕三烯酮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.028、4.876、4.394、4.085，均P<0.05）。結(jié)論重度OEM腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后輔助GnRH-a治療可提高治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)少，但不能提高自然妊娠率。

卵巢型內(nèi)異癥；腹腔鏡；GnRH-a；療效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery assisted gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRH-a）in the treatment of the severe ovarian endometriosis（OEM）.Methods Clinical data of 298 patients with severe OEM received the laparoscopic conservative surgery from January 2008 to January 2012 in Taihe Hospital of Shiyan City were retrospectively analyzed.They were divided into three groups according to whether assisted the postoperative drug treatment：GnRH-a group（110 cases），gestrinone group（84 cases），and no-drug group（104 cases）. After followed-up for 2 years，the relief situation of pelvic pain，recurrence rate，pregnancies situation of the patients had fertility requirements and drug adverse reaction were observed and compared.Results The pelvic pain remission rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 94.5%，91.7%，and 74.0%，respectively；the remission rate of the GnRH-a group and gestrinone group was obviously higher than that of no-drug group，the differences were statistically significant（χ2=4.723，4.182；all P< 0.05），while the GnRH-a group and gestrinone group had no statistically significant difference（χ2=2.012；P>2.012）；followed-up for 2 years，the recurrence rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 6.4%，14.3%and 29.8%，respectively，the GnRH-a group was significantly lower than the gestrinone group and the no-drug group，the gestrinone groupwas lower than that of no-drug group，the differences were statistically significant（χ2=4.982，20.119，4.667；all P< 0.05）.The natural pregnancy rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 40.0%，33.3%and 25.0%respectively；there was no statistically significant difference within the three groups（P>0.05）.The incidence of the tidal fever and night sweating of the GnRH-a group was higher than the gestrinone group，the incidence of the vaginal bleeding，acne and elevated aminotransferase was lower than those in the gestrinone group，the differences were statistically significant（χ2=5.028，4.876，4.394，4.085；all P<0.05）.Conclusion The laparoscopic conservative surgery assisted GnRH-a in the treatment of the severe OEM can improve the treatment effect，reduce the postoperative recurrence rate，and has less adverse reaction，but cannot increase natural pregnancy rate.

［Key words］Ovarian endometriosis；Laparoscope；GnRH-a；Curative effect

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）簡稱“內(nèi)異癥”，是育齡期女性常見病，卵巢型內(nèi)異癥（Ovarian endometriosis，OEM）是EMs的主要類型［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)目前已作為治療OEM的首選方法，不過該方法術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有報(bào)道指出OEM腹腔鏡術(shù)后3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可以高達(dá)35%～50%［2］。有學(xué)者建議，OEM腹腔鏡術(shù)后輔助用藥可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)［3］。本研究對(duì)接受腹腔鏡保守性手術(shù)，術(shù)后采用不同方式輔助治療的重度OEM患者的治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討術(shù)后輔助GnRH-a治療的臨床效果，希望能為重度OEM患者腹腔鏡術(shù)后藥物輔助治療提供一定參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2008年1月～2012年1月在湖北省十堰市太和醫(yī)院行腹腔鏡保守性手術(shù)的重度OEM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理明確診斷為OEM；②內(nèi)異癥分期（r-AFS）均為Ⅲ～Ⅳ期；③術(shù)后隨訪時(shí)間超過2年；④病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他能夠引起盆腔疼痛及不孕的婦科疾病。最終入組298例患者，根據(jù)術(shù)后輔助藥物不同將其分為三組，GnRH-a組110例，孕三烯酮組84例，未用藥組104例。其中GnRH-a組110例：年齡22～44歲，平均（27.6±11.3）歲；分期：Ⅲ期64例，Ⅳ期46例；有生育要求44例，無生育要求66例；臨床表現(xiàn)：不孕44例，盆腔包塊84例，痛經(jīng)或盆腔疼痛77例，合并子宮腺肌病15例；有流產(chǎn)史者36例。孕三烯酮組84例：年齡21～45歲，平均（28.9±11.4）歲；分期：Ⅲ期52例，Ⅳ期32例；有生育要求30例，無生育要求54例；臨床表現(xiàn)：不孕28例，盆腔包塊63例，痛經(jīng)或盆腔疼痛65例，合并子宮腺肌病10例；有流產(chǎn)史者22例。未用藥組104例：年齡20～45歲，平均（28.4±11.7）歲；分期：Ⅲ期50例，Ⅳ期54例；有生育要求40例，無生育要求64例；臨床表現(xiàn)：不孕34例，痛經(jīng)或盆腔疼痛75例，盆腔包塊69例，合并子宮腺肌病13例；有流產(chǎn)史者24例。三組患者年齡、分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)后輔助用藥所有患者在全身麻醉后在腹腔鏡下行卵巢內(nèi)異癥囊腫剔除術(shù)，術(shù)中根據(jù)r-AFS分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分；不孕且有生育要求的患者同時(shí)行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術(shù)治療。GnRH-a組患者于術(shù)后月經(jīng)第1天接受醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（通用名：諾雷德，英國阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100126）皮下注射治療，3.6 mg/次，1次/28 d；孕三烯酮組自月經(jīng)復(fù)潮后第1天開始口服孕三烯酮（秦皇島紫竹藥業(yè)有限公司；規(guī)格：2.5 mg/粒，生產(chǎn)批號(hào)：20150315），2.5 mg/次，1次/2周，兩藥均連續(xù)口服3～6個(gè)月。

1.2.2術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪2年，GnRH-a組和孕三烯酮組治療期間每月進(jìn)行1次復(fù)查，停藥后每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，觀察患者術(shù)后盆腔疼痛等臨床表現(xiàn)緩解率、OEM的復(fù)發(fā)率、自然妊娠率及用藥期間的不良反應(yīng)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①完全緩解：原有的疼痛癥狀消失，腹部B超檢查結(jié)果顯示原有包塊消失，卵巢恢復(fù)正常；②緩解：原有的疼痛癥狀有一定程度減輕；③無緩解：指原有疼痛癥狀較術(shù)前無明顯改變；④復(fù)發(fā)：原有的疼痛癥狀消失后再次出現(xiàn)和/或腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢再次出現(xiàn)包塊。緩解率=（完全緩解+緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后療效比較

GnRH-a組、孕三烯酮組緩解率明顯高于未用藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.723、4.182，均P< 0.05）；GnRH-a組與孕三烯酮組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.012，P>0.05）。見表1。

表1　三組術(shù)后療效比較［n（%）］

2.2三組患者術(shù)后自然妊娠率比較

隨訪2年，GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為6.4%、14.3%、29.8%，GnRH-a組明顯低于孕三烯酮組和未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.982，20.119，均P<0.05）；孕三烯酮組明顯低于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.667，P<0.05）。

術(shù)前有生育意愿患者共114例，術(shù)后行輔助生殖技術(shù)者GnRH-a組44例中19例；孕三烯酮組30例中15例，未用藥組40例中18例，除外此44例患者，余70例患者計(jì)入自然妊娠率，GnRH-a組、孕三烯酮組及未用藥組的自然妊娠率分別為40.0%（10/25），33.3%（5/15），25.0%（5/20）；三組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3三組患者用藥不良反應(yīng)情況

GnRH-a組潮熱盜汗發(fā)生率明顯高于孕三烯酮組，而陰道流血、痤瘡和轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率明顯低于孕三烯酮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2　兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3　討論

OEM主要表現(xiàn)為盆腔疼痛及不孕，對(duì)患者的身體及心理帶來很大困擾［4］。相較傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡保守手術(shù)治療，能夠在較小創(chuàng)傷下，有效實(shí)現(xiàn)去除卵巢內(nèi)異癥囊腫病灶，而且對(duì)患者生育能力有所改善，因此被廣泛應(yīng)用于EMs的治療［5-6］。國外學(xué)者研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療能夠明顯改善輕中度EMs不孕患者的生育能力［7］。國內(nèi)學(xué)者［8］研究表明，直徑超過3 cm的OEM患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，不僅可以減輕炎癥危險(xiǎn)還可以改善卵巢功能。

不過對(duì)于重度EMs患者，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，一方面因?yàn)橹囟菶Ms患者盆腔粘連較為嚴(yán)重，病灶粘連緊密，而腹腔鏡手術(shù)無法徹底清除病灶，而殘留的微小病灶則是潛在復(fù)發(fā)灶［9］。另一方面，腹腔鏡術(shù)后卵巢激素對(duì)異位內(nèi)膜殘存細(xì)胞進(jìn)行反復(fù)刺激，導(dǎo)致深處微小病灶出現(xiàn)增殖復(fù)發(fā)［10］。調(diào)查顯示，重度EMs患者腹腔鏡術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為20%～40%［11］。本研究術(shù)后未用藥組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率為29.8%，與以往的報(bào)道基本一致。

GnRH-a和孕三烯酮是常用的EMs患者腹腔鏡手術(shù)治療后輔助藥物。GnRH-a是一種可以激發(fā)垂體功能，促進(jìn)卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）釋放的十肽類藥物，長期使用可導(dǎo)致垂體GnRH受體耗盡，F(xiàn)SH、LH及雌激素水平降低，引起暫時(shí)性閉經(jīng)［12-13］。對(duì)于EMs患者，一些殘存的微小內(nèi)膜異位病灶在缺乏雌激素的支持后，無法增殖，逐漸萎縮，從而阻止了復(fù)發(fā)［14］。文獻(xiàn)顯示［15］，接受腹腔鏡保守性手術(shù)的OEM患者，術(shù)后使用GnRH-a輔助治療6個(gè)月，2年復(fù)發(fā)率僅為8.2%。國外學(xué)者［16］也證實(shí)，重度OEM患者腹腔鏡保守手術(shù)后使用GnRH-a治療6個(gè)月可以顯著降低復(fù)發(fā)率。孕三烯酮是去甲睪酮甾體類藥物，有抗孕激素和雌激素的作用，可升高人體內(nèi)游離睪酮的水平，抑制卵巢功能，降低雌激素水平，并與血液中的雄激素結(jié)合蛋白融合，同時(shí)作用于子宮內(nèi)膜組織及子宮內(nèi)膜受體，從而使異位內(nèi)膜病灶萎縮［17］。Chen等［18］報(bào)道，EMs患者術(shù)后輔助孕三烯酮治療6個(gè)月可提高盆腔疼痛緩解率，降低復(fù)發(fā)率。張慶霞等［19］報(bào)道，重度EMs術(shù)后輔助孕三烯酮治療并不能提高妊娠率。本研究對(duì)重度OEM患者術(shù)后輔助GnRH-a、孕三烯酮3～6個(gè)月與未用藥的患者的盆腔疼痛緩解率、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率及自然妊娠率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示未用藥組的緩解率明顯低于術(shù)后輔助GnRH-a組和孕三烯酮組，而術(shù)后2年復(fù)發(fā)率則遠(yuǎn)高于兩用藥組；不過在降低復(fù)發(fā)率方面GnRH-a組優(yōu)于孕三烯酮組；而兩用藥組術(shù)后2年自然妊娠率與未用藥組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究證實(shí)［16］，腹腔鏡手術(shù)治療后1年是重度EMs患者自然妊娠的黃金時(shí)間。Yang等［20］報(bào)道重度OEM患者術(shù)后輔助GnRH-a治療并不能提高自然妊娠率，因此對(duì)于年齡較大并且在短期內(nèi)有生育要求的重度OEM患者，應(yīng)該在術(shù)后1年內(nèi)積極指導(dǎo)受孕，縮短自然受孕時(shí)間。另外，本研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a在術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率方面要優(yōu)于孕三烯酮，其用藥安全性較好。GnRH-a用藥期間出現(xiàn)的潮熱盜汗及情緒改變等絕經(jīng)期癥狀副作用，可以通過反加療法克制，且不會(huì)影響治療效果。

綜上所述，重度OEM患者腹腔鏡保守性手術(shù)后輔助GnRH-a治療可以提高臨床療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但無法改善術(shù)后自然妊娠率。

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Clinical effect of laparoscopic surgery assisted GnRH-a in the treatment of the severe ovarian endometriosis

HUANG Runqiang1YANG Fan2FANG Caiyun1XIONG Ping′an1ZHANG Chunlian1
1.Ward Two of Department of Gynaecology，Taihe Hospital of Shiyan City（Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine），Hubei Province，Shiyan442000，China；2.Gynecology and Urology Group of Center Operating Room，Taihe Hospital of Shiyan City（Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine），Hubei Province，Shiyan442000，China

R711.71

A

1674-4721（2016）09（c）-0123-04

2016-04-21本文編輯：任念）

湖北省十堰市科學(xué)技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目（ZD2013003）。

黃潤強(qiáng)（1980.12-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤、婦科腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)。

張春蓮（1965.8-），女，主任醫(yī)師，教授，湖北省十堰市太和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任、婦科2病區(qū)主任；研究方向：婦科腫瘤以及婦科腔鏡、盆底治療技術(shù)。