人工髖關節(jié)置換術用于高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床效果

王　博　王偉力　李展春　丁裕潤

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海200127

人工髖關節(jié)置換術用于高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床效果

王博王偉力李展春丁裕潤

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海200127

目的探討行人工髖關節(jié)置換術在高齡股骨粗隆間骨折患者中的治療效果。方法2012年5月～2014年6月上海仁濟醫(yī)院收治的48例高齡股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，每組各24例。觀察組患者行人工髖關節(jié)置換術，對照組患者行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術（PFNA）。比較兩組在手術時間、術中出血量、臥床時間、主動下床鍛煉時間和臨床療效及術后總體并發(fā)癥發(fā)生率。結果所有患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均（12.0±3.0）個月。觀察組患者的手術時間、臥床時間和主動下床鍛煉時間均明顯較對照組短（P＜0.05）；觀察組術中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的臨床優(yōu)良率（95.8%）優(yōu)于對照組（75%）（P＜0.05）；觀察組患者的術后總體并發(fā)癥發(fā)生率（4.2%）比對照組（33.5%）低（P＜0.05）。結論人工髖關節(jié)置換術在高齡患者股骨粗隆間骨折的治療中較股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術有較好的臨床效果。

人工髖關節(jié)置換術；高齡；股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術

［Abstract］Objective To perspective analyze the clinical therapeutic effects of artificial hip arthroplasty for intertrochanteric fracture in elderly patients.Methods The clinical data of 48 cases of elderly patients with intertrochanteric fracture in Shanghai Renji hospital from May 2012 to June 2014 were collected and analyzed.48 patients were randomly divided into observe group（24 cases）and control group by random number table method.The observe group was treated with hip replacement surgery，and the control group was treated with proximal femoral nail antirotation surgery.The surgical time，blood loss，bed time，out of bed time，clinical efficacy and incidence of postoperative complications between two groups were observed and compared.Results All the patients were followed up for 6-24 months，average（12.0±3.0）months.The surgical time，bed time，out of bed time of the observed group were significantly shorter（P＜0.05）.The blood loss between the two groups were similar（P＞0.05）.The clinical excellent efficacy rate of the observed group（95.8%）was higher than that of the control group（75.0%）（P＜0.05）.The postoperative complication rate（4.2%）was lower than that of the control group（33.5%）（P＜0.05）.Conclusion Artificial hip arthroplasty for interochanteric fractures in elderly patients is more effective compared with proximal femoral nail antirotation.

［Key words］Artificial hip arthroplasty；Elderly；Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail antirotation surgery

股骨粗隆間骨折較為常見，臨床上約占髖部骨折的65%，尤其在老年人群中發(fā)病率更高，女性發(fā)病率高于男性［1］。目前中國老年人口數(shù)量平均每年增加約300萬，到2025年老年人口將達到2.74億人。預計到2050年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率將增加到現(xiàn)在的2倍［2］。在治療上，高齡股骨粗隆間骨折可供選擇的方法較多，傳統(tǒng)的治療方法以股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）、Gamma釘或動力髖螺釘為主，且效果較好［3］。但此類方法不能適用于多種類型不同年齡段的骨折，并且存在術后臥床時間長，易發(fā)生髖關節(jié)內(nèi)翻畸形、肺炎、壓瘡等缺點。近年來，人工髖關節(jié)置換手術數(shù)量逐年增加，手術技術不斷提高，手術器械不斷完善，越來越多的骨科醫(yī)師選擇此種手術治療高齡股骨粗隆間骨折，并獲得了較好的臨床效果［4］。本研究通過比較人工髖關節(jié)置換術和股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術在高齡股骨粗隆間骨折治療中的相關指標，以評價人工髖關節(jié)置換術在治療高齡股骨粗隆間骨折中的臨床效果，以期在臨床治療此類骨折時提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2014年6月上海仁濟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科收治的高齡股骨粗隆間骨折患者48例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將此類患者分為觀察組和對照組，每組24例。觀察組男5例，女19例；年齡82～96歲，平均（85.6±2.4）歲；Evans骨折分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；高血壓13例，冠狀動脈硬化性心臟病2例，糖尿病2例，阿爾茲海默病5例，慢性阻塞性肺炎2例。對照組男7例，女17例；年齡83～92歲，平均（85.9±1.8）歲；Evans骨折分型，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例，Ⅴ型4例；高血壓12例，冠狀動脈硬化性心臟病3例，糖尿病4例，阿爾茲海默病3例，慢性阻塞性肺炎2例。兩組患者各基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者及患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1術前準備對合并有內(nèi)科疾病的患者進行必要的心肺功能及全身狀況評估，請內(nèi)科相關科室會診。盡快給予手術治療。

1.2.2手術方法觀察組行人工髖關節(jié)置換治療。對照組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術。兩組患者均采用全身麻醉。觀察組讓患者取健側臥位，行后外側入路，將關節(jié)囊切開，在小轉子上方將股骨頸截斷，保留股骨距1.0～1.5 cm，小轉子骨折累及股骨距，選用帶股骨距股骨柄。取出股骨頭，保留大小粗隆骨折塊，檢查髖臼情況，然后將合適的股骨柄植入髓腔內(nèi)，復位髓腔前后壁的骨塊，同時復位大小粗隆，運用克氏針鋼絲張力帶將復位后的小粗隆及上方股骨距固定，擴髓動作輕柔，沖洗髓腔，植入試模，選用合適的股骨頭。復位后對髖關節(jié)各個方向進行檢查，確定無脫位跡象后，沖洗關節(jié)腔，將一根引流管放置其中，然后逐層縫合。對照組患者仰臥于牽引床上，健側屈髖屈膝外展固定，患肢內(nèi)旋15°，內(nèi)收10°。C臂機透視下牽引復位至滿意，在大粗隆尖部上方約2 cm切口，縱行做長約5 cm切口，逐層切開。透視下于股骨大粗隆頂點進針，插入導針20 cm，正側位透視確認。與股骨近端開孔，擴髓后選擇合適的髓內(nèi)釘，裝上瞄準器。待插入到合適位置，插入股骨頸內(nèi)導針，于股骨外側皮質開孔，植入長螺旋刀片，敲擊到位，加壓骨折斷端，鎖緊螺旋刀片。遠端瞄準器輔助下植入一枚螺釘鎖定。取下瞄準器，裝上尾帽。沖洗傷口，徹底止血關閉傷口。

1.2.3術后處理兩組常規(guī)給予鎮(zhèn)痛，頭孢噻吩鈉預防感染，口服利伐沙班10 mg/d，抗凝14～30 d。觀察組術后2 d拔除引流管并指導患者在床上進行患肢屈伸活動，3 d可在床邊坐起，術后4 d使用助步器下地活動。對照組術后第2天指導患者在床上行患肢屈伸活動，7 d可在床上坐起，術后6～8周可下地活動。兩組術后均定期復查X片。

1.3觀察指標

觀察兩組的手術時間、術中出血量、臥床時間、主動下床鍛煉時間和臨床療效及術后總體并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4臨床療效評價標準

依據(jù)Harris髖關節(jié)評分量表評定術后兩組患者髖關節(jié)功能：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；中，70～79分；差，<70分［5］。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。用均數(shù)±標準差（）表示計量資料，組間比較采用t檢驗，用χ2檢驗率的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、臥床時間、主動下床鍛煉時間比較

觀察組患者手術時間、臥床時間和主動下床鍛煉時間均短于對照組（P＜0.05），觀察組術中出血量與對照組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術時間、術中出血量、臥床時間、主動下床鍛煉時間比較（）

表1　兩組患者手術時間、術中出血量、臥床時間、主動下床鍛煉時間比較（）

組別例數(shù)手術時間（min）術中出血量（mL）臥床時間（d）主動下床鍛煉時間（d）觀察組對照組24 24 t值P值32.63±8.97 57.14±4.91 11.74＜0.01 86.21±6.68 89.17±8.84 1.31 >0.05 8.5±1.5 57.0±3.5 62.40＜0.01 3.5±1.5 57.0±3.5 68.83＜0.01

2.2兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床優(yōu)良率［95.8%（23/24）］與對照組［75%（18/24）］比較，觀察組臨床優(yōu)良率高（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的術后總體并發(fā)癥發(fā)生率［4.2%（1/24）］與對照組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率［33.5%（8/24）］比較，觀察組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4兩組典型病例術前及術后影像學資料

病例1：觀察組患者96歲，女，因摔倒致左側股骨粗隆間骨折，EvansⅢ型骨折，傷后3 d行左半髖關節(jié)置換術，隨訪6個月，Harris評分：90分，優(yōu)。影像學資料見圖1。

圖1　觀察組患者左側股骨粗隆間骨折治療前后X線片

病例2：對照組患者78歲，女，因摔倒致左側股骨粗隆間骨折，EvansⅢ型骨折，傷后4 d行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，隨訪12個月，術后4.5個月達骨性愈合，Harris評分：85分，良。影像學資料見圖2。

圖2　對照組患者左側股骨粗隆間骨折治療前后X線片

3　討論

隨著中國老齡化程度的加劇，骨質疏松癥患者數(shù)量不斷增多，造成老年人發(fā)生骨折風險增高。高齡股骨粗隆間骨折在創(chuàng)傷疾病中發(fā)生率較高。高齡患者常常合并骨質疏松，骨質較差，一旦跌倒極易發(fā)生股骨粗隆間骨折，且多為不穩(wěn)定性骨折，由于粉碎程度嚴重，骨折復位后穩(wěn)定性也較差［6-7］。非手術治療高齡股骨粗隆間骨折引起的患者病死率達35%，比手術治療高4～5倍［8］，髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率達40%～50%。股骨近端髓內(nèi)釘、動力髖螺釘或Gamma釘在治療EvansⅠ、Ⅱ骨折患者具有滿意的臨床療效。但高齡患者由于股骨頭及頸部骨質疏松，術后下肢應力的傳導通過內(nèi)植物，造成頭釘?shù)乃蓜印⒋┏龊腕y內(nèi)翻畸形概率增加，進而導致內(nèi)固定手術的失敗［9］。而保守治療所帶來的長期臥床并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重威脅患者生命，導致患者病死率升高。所以，在高齡股骨粗隆間骨折的治療中，需要解決兩個關鍵問題：①降低病死率；②減少臥床時間、預防術后并發(fā)癥［10］。此類骨折是否是人工髖關節(jié)置換的適應證在目前存在較大的爭議，但隨著這項手術技術的開展和治療病例的逐漸增多，現(xiàn)已被大部分骨科醫(yī)師接受。國內(nèi)外學者報道，人工髖關節(jié)置換術對于治療高齡患者股骨粗隆間骨折具有較滿意的臨床效果。人工髖關節(jié)置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的最大優(yōu)點在于：患者術后可以盡早下地進行負重康復鍛煉，滿足了高齡患者術后及早回到傷前活動狀態(tài)的迫切要求，對于預防因長期臥床引起壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥有重要作用，有利于患者盡快恢復全身狀況和關節(jié)功能，提高患者生活質量［11-13］。人工髖關節(jié)置換術本身也存在一定風險，與股骨近端髓內(nèi)釘比較，其手術創(chuàng)傷相對較大，術后存在人工關節(jié)脫位，松動、感染等并發(fā)癥，如果發(fā)生再次跌倒可能會引起假體周圍骨折、假體斷裂，嚴重者需要進一步翻修治療，花費昂貴，故對于高齡股骨粗隆間骨折患者的治療，應嚴格掌握手術適應證：高齡患者，年齡大于70歲；合并有嚴重骨質疏松癥患者；本身合并髖部疾病，傷前髖關節(jié)功能障礙者；EvansⅢ型以上的不穩(wěn)定骨折；陳舊性股骨粗隆骨折；股骨粗隆間骨折不愈合者。

在假體類型選擇上，要根據(jù)患者術前X線片和骨質情況，考慮選擇骨水泥型假體還是生物型假體［15-16］。骨水泥型假體不受股骨近端髓腔形態(tài)的限制，不需要骨長入固定股骨柄，可以優(yōu)化骨水泥和骨界面，對嚴重骨質疏松、髓腔較粗的患者可以考慮［17-18］。但骨水泥型假體術中操作較生物型假體復雜，骨水泥在髓腔內(nèi)分布不均，會引起松動、骨溶解、高應力產(chǎn)生的假體周圍骨折等并發(fā)癥。生物型假體因其表面具有微孔涂層，自身骨組織可以進入其孔隙達到骨長入的目的，從而達到生物學固定，具有較好的遠期固定效果［19］。所以對于一般身體情況較好，傷前活動較多的患者，如骨質條件較好，可考慮選擇生物型全髖關節(jié)置換。對于全身一般情況較差，合并心肺功能不全、高血壓、糖尿病或患有帕金森、阿爾茨海默病等疾患的患者，可選用人工雙極頭置換（半髖關節(jié)置換術），從而使手術創(chuàng)傷減少、手術時間縮短、術后人工髖關節(jié)脫位的風險降低［20］。

綜上所述，為了提高對高齡股骨粗隆間骨折的治療效果、減少術后并發(fā)癥、降低死亡率，術前應根據(jù)股骨粗隆間骨折的分型，患者骨質疏松程度、心肺功能、重要臟器儲備與代償能力、傷前活動能力等情況，選擇合適、簡單、有效和微創(chuàng)的手術方式，從而使患者及時康復，快速恢復到傷前的生活狀態(tài)，達到提高術后生活質量的目的。本研究認為，人工髖關節(jié)置換術對于治療高齡股骨粗隆間骨折有較滿意的臨床療效。

［1］Roberts KC，Brox WT，Jevsevar DS，et al.Management of hip fractures in the elderly［J］.J Am Acad of Orthop Surg，2015，23（2）：131-137.

［2］Zhang H，Zhang J，Zhou A，et al.Bipolar femoral head replacement combined with tension band wire fixation for intertrochanteric fracture in elderly osteoporotic patients［J］. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2013，27（8）：980-984.

［3］馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板、PFNA和人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：762-763.

［4］Hélin M，Pelissier A，Boyer P，et al.Does the PFNATM nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture？A 115 case-control series［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（1）：45-49.

［5］Edwards PK，Queen RM，Bulter RJ，et al.Are range of motion measurement needed when calculating the Harris Hip Score？［J］.J Arthroplasty，2016，31（4）：815-819.

［6］Kim SH，Meehan JP，Lee MA.Surgical treatment of trochanteric and cervical hip fractures in the United States：2000-2009［J］.J Arthroplasty，2013，28（8）：1386-1390.

［7］Kim Y，Moon JK，Hwang KT，et al.Cementless bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in octogenarians［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（4）：424-430.

［8］Hassankhani EG，Omidi-Kashani F，Hajitaghi H，et al.How to treat the complex unstable intertrochanteric fractures in elderly patients？DHS or Arthroplasty［J］.Arch Bone Jt Surg，2014，2（3）：174-179.

［9］唐光平，張建業(yè)，張衛(wèi)華.鋼絲張力帶固定加人工髖關節(jié)置換術在高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折中的應用［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2014，13（9）：740-743.

［10］Shivji FS，Green VL，F(xiàn)orward DP.Anatomy，classification and treatment of intracapsular hip fractures［J］.Br J Hosp Med（Lond），2015，76（5）：290-295.

［11］Chu X，Liu F，Huang J，et al.Good short-term outcome of arthroplasty with Wagner SL implants for unstable intertrochanteric osteoporotic fractures［J］.J Arthroplasty，2014，29（3）：605-608.

［12］Knobe M，Siebert CH.Hip fractures in the elderly：Osteosynthesis versus joint replacement［J］.Orthopade，2014，43（4）：314-324.

［13］Castillon P，Bartra A，Vallejo G，et al.Hip arthroplasty with conventional stem as rescue treatment after failed treatment of intertrochanteric hip fractures［J］.Rev Esp Cir Ortop Traumatol，2013，57（3）：194-200.

［14］TalmoCT，SambaziotisC，BonoJV.Conversion hemiarthroplasty and valgus osteotomy after failed ORIF ofhipintertrochantericfractures［J］.Orthopedics，2013，36（9）：693-696.

［15］Abdelkhalek M，Ali AM，Abdelwahab M.Cemented bipolar hemiarthroplasty with a cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures in elderly patients［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（4）：443-448.

［16］Shi X，Zhou Z，Yang J，et al.Total Hip Arthroplasty Using Non-Modular Cementless Long-Stem Distal Fixation for Salvage of Failed Internal Fixation of Intertrochanteric Fracture［J］.J arthroplasty，2015，30（11）：1999-2003.

［17］Grupp TM，Holderied M，Mullied MA，et al.Biotribology of a vitamin E-stabilized polyethylene for hip arthroplasty-Influence of artificial ageing and third-body particles on wear［J］.Acta Biomater，2014，10（7）：3068-3078.

［18］Moro T，Takatori Y，Kyomoto M，et al.Long-term hip simulator testing of the artificial hip joint bearing surface graftedwithbiocompatiblephospholipidpolymer［J］.JOrthop Res，2014，32（3）：369-376.

［19］PezzottiG，YamamotoK.Artificialhipjiont：Thebiomaterials challenge［J］.J Mech Behav Biomed Mater，2014，31（3）：3-20.

［20］Ohishi M，Nakashima Y，Yamamoto T，et al.Cementless total hip arthroplasty for patients previously treated with femoral osteotomy for hip dysplasia：the incidence of periprosthetic fracture［J］.Int orthop，2015.DOI：10.1007/ s00264-015-2992-3.

Applicationandanalysisofthecliniceffectoftheartificialhip arthroplasty in treatment of elderly intertrochanteric fracture

WANG Bo WANG Weili LI Zhanchun DING Yurun
Department of Orthopedics，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai200127，China

R683.42

A

1674-4721（2016）09（c）-0107-04

2016-05-20本文編輯：趙魯楓）

國家自然科學基金項目（81370976）；上海市自然科學基金項目（13ZR1424900）；上海交通大學醫(yī)工交叉基金項目（YG2014MS41）。

王博（1987.12-），男，上海交通大學醫(yī)學院2013級外科學（骨科學）專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：骨與關節(jié)創(chuàng)傷、關節(jié)置換。

王偉力（1961.6-），男，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院骨科副主任，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師；研究方向：骨與關節(jié)創(chuàng)傷、關節(jié)置換。