高通量透析模式對(duì)改善維持性血液透析患者高血壓及甲狀旁腺激素的影響

李　娟　胡玉清　梁　萌　丁小強(qiáng)

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院腎臟內(nèi)科，福建廈門361000

高通量透析模式對(duì)改善維持性血液透析患者高血壓及甲狀旁腺激素的影響

李娟胡玉清梁萌丁小強(qiáng)

廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院腎臟內(nèi)科，福建廈門361000

目的分析高通量透析模式對(duì)改善維持性血液透析患者高血壓及甲狀旁腺激素的影響。方法選取2013年11月～2015年11月在廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院接受血液透析治療的維持性血液透析患者90例作為研究對(duì)象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為對(duì)照組和觀察組，各45例。觀察組患者接受高通量血液透析，對(duì)照組患者接受普通低通量血液透析。觀察兩組治療前及治療3個(gè)月后血清中Ca2+、P3+、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，并比較血壓、心率的變化。結(jié)果治療后對(duì)照組收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組收縮壓和平均動(dòng)脈壓均較治療前顯著降低（P<0.05），而心率治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后收縮壓和平均動(dòng)脈壓亦明顯低于同期對(duì)照組（P<0.05）。治療后對(duì)照組Ca2+、P3+、iPTH水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組P3+和iPTH水平均較治療前顯著降低（P<0.05），而Ca2+水平治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后P3+和iPTH水平亦明顯低于同期對(duì)照組（P<0.05）。治療后兩組BUN、SCr水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論高通量血液透析可有效降低維持性血液透析患者的高血壓，清除血磷，降低iPTH水平，糾正患者鈣磷代謝紊亂，有助于防治腎性骨病的發(fā)生。

高通量透析；維持性血液透析；高血壓；全段甲狀旁腺激素

［Abstract］Objective To analyze the effect of high flux dialysis mode in improving hypertension and parathyroid hormone of patients with maintenance hemodialysis.Methods Ninety cases of patients with maintenance hemodialysis received hemodialysis in Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University from November 2013 to November 2015 were selected as research objects.According to the random number table method，they were divided into the observation group and the control group，with 45 cases in each group.The patients of observation group received high flux hemodialysis，while the control group was treated with general low flux hemodialysis.The levels of serum Ca2+，P3+，blood urea nitrogen（BUN），creatinine（SCr），intact parathyroid hormone（iPTH）before treatment and after treatment for 3 months in the two groups were observed，and the changes of blood pressure and heart rate were compared.Results There were no statistically significant differences of systolic blood pressure，mean arterial pressure and heart rate before and after treatment in the control group（P>0.05）；however，the systolic blood pressure and mean arterial pressure after treatment in the observation group were reduced significantly compared with those before treatment（P<0.05），but the difference of heart rate before and after treatment was not statistically significant（P>0.05）；the levels of systolic blood pressure and mean arterial pressure of the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group at the same period（P<0.05）.There was no statistically significant differences of Ca2+，P3+and iPTH before and after treatment in the control group（P> 0.05）；while the levels of P3+and iPTH after treatment in the observation group were significantly reduced compared with those before treatment（P<0.05），the differ-ence of Ca2+before and after treatment was not statistically significant（P>0.05）；the levels of P3+and iPTH of observation group after treatment were significantly lower than those of the control group at the same period（P<0.05）.The levels of BUN，SCr after treatment in the two groups had no significant differences compared with those before treatment（P>0.05），and the differences of comparison between the two groups were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion High flux dialysis can effectively reduce the high blood pressure of patients with maintenance hemodialysis，remove blood phosphorus，lower levels of iPTH，correct the calcium phosphorus metabolism disorder，which is helpful to prevent the occurrence of renal bone disease.

［Key words］High flux dialysis；Maintenance hemodialysis；Hypertension；Intact parathyroid hormone

近年來，隨著醫(yī)療體制的不斷完善，更多的慢性腎臟病終末期患者得到了治療，其中腎移植和維持血液透析治療是最主要的兩種治療手段［1］，由于腎源短缺且治療費(fèi)用昂貴，限制了腎移植手術(shù)的發(fā)展，維持血液透析治療是目前更為主流的治療手段，維持血液透析使得該類患者的生存率得到了明顯提高，不過亦造成慢性腎臟病終末期患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥更為多見了，如鈣磷代謝紊亂引起的礦物質(zhì)、骨代謝異常等［2］，因此尋找更為優(yōu)化的血液透析方案對(duì)于改善該類患者的預(yù)后具有積極的意義。隨著高通量透析器的廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)高通量透析不僅可清除毒素物質(zhì)，還可清除更多血磷，減輕腎性骨病等的發(fā)生［3-4］。基于此，本研究選擇90例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，采用分組討論的形式探究普通低通量血液透析與高通量血液透析對(duì)患者血壓、血清鈣磷及甲狀旁腺激素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2015年11月在廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院接受血液透析治療的維持性血液透析患者90例作為研究對(duì)象，均無嚴(yán)重心肺功能障礙。通過隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為對(duì)照組和觀察組，各45例。觀察組：男21例，女24例；年齡34～62歲，平均（44.4±7.2）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎病7例。對(duì)照組：男20例，女25例；年齡32～63歲，平均（45.1±8.0）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎25例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病5例，狼瘡性腎病4例。兩組患者性別比例、年齡分布、發(fā)病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組患者進(jìn)行高通量血液透析，儀器選擇上海佩尼醫(yī)療科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的佩尼PES14HF高通量聚醚砜血液透析器，膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)56 mL/（mmHg·h），采用碳酸氫鹽透析液，3次/周，單次透析時(shí)間為4 h，血流量250～300 mL/min，超濾量3.0～5.0 L，低鹽飲食（≤3 g/d），限制透析間期體重增加1.0～1.5 kg/d，原降壓、促紅細(xì)胞生成素等治療不變，且未服用過任何降脂藥物。對(duì)照組患者進(jìn)行普通血液透析，儀器選擇上海佩尼醫(yī)療科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的佩尼PES14LF中通量聚醚砜血液透析器，膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)21 mL/（mmHg·h）。兩組所采用的其他儀器、操作及治療均完全一致。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前及治療3個(gè)月后的血標(biāo)本，檢測(cè)血清中Ca2+、P3+、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平，并監(jiān)測(cè)兩組患者的血壓及心率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血壓和心率比較

兩組治療前收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后對(duì)照組收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；治療后觀察組收縮壓和平均動(dòng)脈壓均較治療前顯著降低（P<0.05），而心率治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后收縮壓和平均動(dòng)脈壓亦明顯低于同期對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療前后Ca2+、P3+及iPTH水平比較

兩組治療前Ca2+、P3+及iPTH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后對(duì)照組Ca2+、P3+、iPTH水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組P3+和iPTH水平均較治療前顯著降低（P<0.05），而Ca2+水平治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后P3+和iPTH水平亦明顯低于同期對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后BUN、SCr水平比較

治療后兩組BUN、SCr水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表1　兩組治療前后血壓和心率比較

表1　兩組治療前后血壓和心率比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)收縮壓（mmHg）治療前治療后t值P值平均動(dòng)脈壓（mmHg）治療前治療后t值P值心率（次/min）治療前治療后t值P值觀察組對(duì)照組45 45 138±24 164±25 5.033 0.000 166±23 165±22 0.211 0.834 5.650 0.201 0.000 0.841 3.151 0.379 0.002 0.706 0.631 0.527 0.530 0.600 t值P值96±13 98±12 0.758 0.450 88±11 99±13 4.333 0.000 78±8 79±9 0.557 0.579 77±7 78±9 0.588 0.558

表2　兩組治療前后Ca2+、P3+、和iPTH比較（）

表2　兩組治療前后Ca2+、P3+、和iPTH比較（）

注：iPTH：血清全段甲狀旁腺激素

組別例數(shù)Ca2+（mmol/L）治療前治療后t值P值P3+（mmol/L）治療前治療后t值P值iPTH（pg/L）治療前治療后t值P值觀察組對(duì)照組45 45 0.593 1.807 0.555 0.074 5.891 0.055 0.000 0.956 4.837 0.262 0.000 0.794 t值P值2.12±0.31 2.17±0.32 0.753 0.454 2.16±0.33 2.29±0.31 1.926 0.058 1.81±0.82 1.79±0.86 0.113 0.910 0.84±0.74 1.80±0.87 5.638 0.000 422.4±71.9 425.6±70.8 0.213 0.832 350.2±69.7 421.6±73.9 4.715 0.000

表3　兩組治療前后BUN、SCr水平比較（）

表3　兩組治療前后BUN、SCr水平比較（）

注：BUN：尿素氮；SCr：肌酐

組別例數(shù)BUN（mmol/L）治療前治療后t值P值SCr（μmol/L）治療前治療后t值P值觀察組對(duì)照組t值P值45 45 22.28±4.09 22.91±4.32 0.710 0.479 21.66±3.90 21.98±4.21 0.374 0.709 0.736 1.034 0.464 0.304 858±237 850±228 0.163 0.871 846±233 869±279 0.424 0.672 0.242 0.354 0.809 0.724

3　討論

臨床試驗(yàn)證明血液透析可明顯提高終末期腎臟病患者的生存率［5-6］，不過引發(fā)的問題是慢性腎臟病終末期患者出現(xiàn)了更多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這對(duì)該類患者長(zhǎng)期預(yù)后造成了嚴(yán)重的影響，其中高血壓是一種較為常見的慢性腎功能不全尿毒癥期的并發(fā)癥，終末期腎臟病高血壓發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，認(rèn)為水鈉潴溜及體液容量超負(fù)荷、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高、氧化應(yīng)激增加、紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增多、血管內(nèi)皮功能喪失等［3，7］。通過常規(guī)血液透析超濾達(dá)到干體質(zhì)量后高血壓會(huì)獲得一定程度的改善，不過臨床試驗(yàn)證實(shí)僅通過常規(guī)血液透析超濾很難有效控制高血壓，甚至隨著水分超濾的增多，血壓可能更高，認(rèn)為這主要與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活相關(guān)［8］。隨著高通量透析器的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)有文獻(xiàn)證實(shí)高通量血液透析對(duì)改善患者的高血壓具有一定的作用［9-10］。Axelsson等［11］、高秀等［12］的研究證實(shí)高通量透析模式可明顯改善該類患者炎癥介質(zhì)，減少脂蛋白的合成，這對(duì)控制血壓具有積極的意義。本研究結(jié)果顯示治療后對(duì)照組患者收縮壓、平均動(dòng)脈壓與透析治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患者的收縮壓和平均動(dòng)脈壓均較治療前顯著降低（P＜0.05），進(jìn)一步證明了這一點(diǎn)。

維持性血液透析患者常合并不同程度的鈣、磷代謝紊亂，這種紊亂常常引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常［13-14］。有研究表明iPTH水平升高會(huì)因心肌纖維化、心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載加重心肌肥厚、損害冠狀動(dòng)脈等，加重對(duì)患者心肌功能的損傷［15］。普通血液透析主要清除溶質(zhì)BUN、Scr等小分子毒素，而像β2-微球蛋白（β2-MG）、iPTH等尿毒癥中分子毒素很難被清除，而高通量血液透析模式不僅對(duì)諸如BUN、SCr等小分子毒素具有很好的吸附作用，還可通過吸附、對(duì)流及彌散等方式清除大、中分子［16-17］，這點(diǎn)在本研究結(jié)果中亦得到證明，治療后兩組患者BUN、SCr水平比較無顯著性差異（P＞0.05），治療后觀察組iPTH水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），而對(duì)照組變化不顯著，這與李劼等［18］、王蓓等［19］的文獻(xiàn)吻合，此外本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清P3+水平較治療前顯著降低（P＜0.05），而對(duì)照組變化不顯著，分析認(rèn)為，磷雖然屬于小分子物質(zhì)，但其周圍包繞著水分子，以中分子物質(zhì)對(duì)待，可被高通量透析清除。此外本研究所用的高通量透析器采用的是聚醚砜膜，因其分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，具有穩(wěn)定的理化性能和生物相容性，另其封蓋可清除層裂，避免漏血可能性的發(fā)生［20］。

總之，高通量血液透析可有效降低維持性血液透析患者的高血壓，清除血磷，降低iPTH水平，糾正患者鈣磷代謝紊亂，有助于防治腎性骨病的發(fā)生。不過由于本研究所納入的病例數(shù)較少，所選指標(biāo)的合理性及全面性等均可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成一定的影響，需在此后的研究中進(jìn)一步進(jìn)行證實(shí)。

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Effect of high flux dialysis mode in improving hypertension and parathyroid hormone of patients with maintenance hemodialysis

LI Juan HU Yuqing LIANG Meng DING Xiaoqiang
Department of Nephrology，Chenggong Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)ujian Province，Xiamen361000，China

R459.5

A

1673-7210（2016）09（c）-0019-04

2016-06-04本文編輯：張瑜杰）

福建省廈門市科技計(jì)劃科技惠民項(xiàng)目（3502Z20144037）。

李娟（1981-），女，碩士；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎病及血液凈化。

梁萌（1965-），男，碩士，主任醫(yī)師；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎病及血液凈化。