黎勵文：心衰防治要貫穿整個心血管病事件鏈

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者劉志學(xué)

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黎勵文：心衰防治要貫穿整個心血管病事件鏈

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》記者劉志學(xué)

黎勵文教授在做學(xué)術(shù)報告

進(jìn)入21世紀(jì)之后，學(xué)界普遍認(rèn)為，心力衰竭已經(jīng)成為心血管疾病的“最后戰(zhàn)場”。面對這一幾乎所有心臟疾病的終末階段，全球從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)人員從基礎(chǔ)研究、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)各個層面，制訂規(guī)范化治療及管理流程，推出新理念等，為呵護(hù)人類健康一直持續(xù)地進(jìn)行著不懈的努力。

2016年8月13日，北京國家會議中心。記者邂逅了在心力衰竭防治領(lǐng)域有著深厚造詣的廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所心內(nèi)三區(qū)行政主任黎勵文教授，獲悉她剛剛在“中國心臟大會（CHC）2016-心力衰竭和心肌病論壇”第一場會議中作了《急性心力衰竭藥物治療最新進(jìn)展》的專場學(xué)術(shù)報告。趁會議休息間隙，本刊記者就心力衰竭防治領(lǐng)域的諸多熱點話題，對她作了深入采訪……

重視一級預(yù)防，逆轉(zhuǎn)或延緩心衰發(fā)生

在采訪中，黎勵文教授特別強調(diào)的一個話題，就是“必須重視心力衰竭的一級預(yù)防”。

她就此介紹說：“心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。目前我國還缺乏心衰大規(guī)模流行病學(xué)及前瞻性干預(yù)研究的完整統(tǒng)計資料。根據(jù)《中國心血管病報告》等的資料顯示，中國35歲至75歲人群中，慢性心衰的患病率為0.9%；男性為0.7%，女性為1.0%。心衰的患病率隨著年齡增加顯著上升。我國心衰總的患病率北方高于南方，城市高于農(nóng)村，存在較明顯的地域差異。我國心力衰竭病因主要為冠心病，其次為高血壓，風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則相對下降。心衰死亡率高，藥物治療效果不理想，能加重社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，在心力衰竭尚未發(fā)生時就針對病因或危險因素采取一級預(yù)防措施，十分必要！”

黎勵文教授繼續(xù)闡釋說，一級預(yù)防也被稱之為病因預(yù)防，是在疾病或傷害尚未發(fā)生時針對病因或危險因素采取措施，降低有害暴露水平，增強個體對抗有害暴露的能力，以此預(yù)防疾病或傷害的發(fā)生或至少推遲疾病的發(fā)生。一級預(yù)防應(yīng)該是消滅、消除疾病或傷害的根本措施。

黎勵文教授進(jìn)一步介紹說，針對導(dǎo)致心衰的不同病因，一級預(yù)防的內(nèi)容如下——

一是冠心病。首先是抗血小板治療：阿司匹林可使心梗相對風(fēng)險降低31%，使心血管病并死亡風(fēng)險降低13%。其次是血脂管理：建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂；對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每3至6個月測定1次血脂；對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。

二是高血壓。保持正常體重（體重指數(shù)18.5～24.9 kg/m2）；多攝入蔬菜、水果、低飽和脂肪酸及總脂肪含量少的脫脂奶食品；低鹽飲食；戒煙、限制酒精攝入；進(jìn)行有規(guī)律的有氧運動（每日30分鐘，每周至少5次）。在改變生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍未能達(dá)標(biāo)，則要采取積極的藥物干預(yù)手段。

三是心臟瓣膜疾病。風(fēng)濕性心臟病在我國雖呈下降趨勢，但罹患人群仍然較大。針對易發(fā)的青少年人群，要做好風(fēng)濕熱篩查及針對鏈球菌感染的預(yù)防工作，這尤為重要。咽拭子培養(yǎng)對篩查鏈球菌感染有重要意義。無青霉素過敏的患者，建議每月肌注一次長效青霉素；有青霉素過敏的患者，則需要采用其他抗鏈球菌感染的措施。隨著老齡化社會來臨，瓣膜退行性改變的發(fā)生率也越來越高，采用超聲心動圖等檢測手段，盡早發(fā)現(xiàn)瓣膜退行性改變并進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩心衰發(fā)生。

四是先天性心臟病。早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及治療是重要的手段。廣東省人民醫(yī)院最近三年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年約15萬名妊娠女性接受產(chǎn)前超聲檢查，而廣東省每年新生兒有100萬到120萬名，故推測每年最多有20%的妊娠女性接受了產(chǎn)前胎兒檢查。普及產(chǎn)前胎兒檢查是先心病一級預(yù)防極為重要的手段，也是預(yù)防未來心衰人群進(jìn)一步擴大的重要舉措。

五是其他系統(tǒng)疾病的防治。比如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，以及貧血、營養(yǎng)不良、腫瘤、各種藥物導(dǎo)致的心臟損傷等均可對心功能產(chǎn)生影響，促進(jìn)心力衰竭的進(jìn)展。針對以上因素的治療預(yù)防同樣是心力衰竭一級預(yù)防的重點。

黎勵文教授歸結(jié)說：“總之，針對導(dǎo)致心衰發(fā)生可能逆轉(zhuǎn)或延緩的階段，臨床醫(yī)務(wù)工作者、健康教育人員應(yīng)該積極行動起來，為我國心衰防治工作貢獻(xiàn)一份力量。”

代謝治療是心衰現(xiàn)有治療手段的有益補充

采訪前記者了解到，此前不久的4月8日至10日，由我國南方各省市心血管病專業(yè)委員會和港澳地區(qū)心血管病?？茖W(xué)院聯(lián)合主辦的“第18屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議”在廣州舉行，此次大會照例專設(shè)了心力衰竭論壇。參與了整個論壇籌備過程、并出任論壇主席的黎勵文教授向記者介紹了今年的心力衰竭論壇的創(chuàng)新點。她表示：“心力衰竭診治在歷年的‘南方會’上一直都是熱門話題。今年的心衰論壇打破了按照急、慢性心衰分別設(shè)置專場的傳統(tǒng)，每場講座中均有關(guān)于急、慢性心衰診斷、進(jìn)展等的專題講座。”

她還表示：“在最近數(shù)十年間，心衰的藥物及非藥物治療進(jìn)展均處于瓶頸狀態(tài)。2015年，一些新藥RCT結(jié)果公布，這為心衰治療帶來了新希望?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從改善癥狀向延長壽命轉(zhuǎn)變，由實驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，由單靶點加減法治療向多靶點調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變，由藥物治療向藥物、物理、心理、康復(fù)轉(zhuǎn)變。在這些轉(zhuǎn)變中，未來心力衰竭治療也將向多靶點、多元化發(fā)展。因此，在此次論壇上，黃峻教授、楊杰孚教授、廖玉華教授、唐其柱教授、吳平生教授等多位專家學(xué)者，都做了與此相關(guān)的學(xué)術(shù)報告?！?/p>

黎勵文教授強調(diào)：“心衰指南是臨床工作中的指導(dǎo)性文件。其容量管理、利尿劑使用、低鈉血癥等，是心衰患者在臨床中的常見情況，處理不當(dāng)，極易加重病情變化。所以，在此次論壇上，周京敏教授、吳學(xué)思教授、李新立教授分別就這些問題做了深入探討。同時我們也應(yīng)該認(rèn)識到，無論哪個國家或地區(qū)的指南均無法面面俱到，仍有一些需要在臨床中進(jìn)一步探討的問題。在此方面，董吁鋼教授在本次論壇上為大家?guī)砹诵碌囊朁c?！?/p>

關(guān)于急性心衰藥物治療，黎勵文教授說：“雖然在最近40年內(nèi)，急性心衰的藥物治療沒有重大進(jìn)展，但在處理細(xì)節(jié)方面，仍有相當(dāng)多的地方需要引起臨床醫(yī)生的高度重視；此外，對于急性心衰治療的回顧和展望，也是心血管醫(yī)生關(guān)注的話題。在今年的心衰論壇上，張健教授、孫健教授、張宇輝教授針對急性心衰診治中的相關(guān)問題，做了精彩的學(xué)術(shù)演講。同時，從心衰能量代謝、整體管理、關(guān)注心衰‘易損期’、終末期處理、缺血性心衰、非藥物治療等的角度，也分別有多位專家在心衰論壇上進(jìn)行了專題講座。”

黎勵文教授進(jìn)一步闡述說，當(dāng)前，心衰的治療模式已從正性肌力藥物、穩(wěn)定血流動力學(xué)進(jìn)展到了神經(jīng)內(nèi)分泌治療領(lǐng)域，這雖然延緩了心衰的進(jìn)程，但并未使心衰致殘率、病死率明顯下降，仍存在較高的心血管事件風(fēng)險。代謝治療作為現(xiàn)有治療手段的有益補充，越來越引起臨床工作者們的興趣與關(guān)注?！?/p>

黎勵文教授詳細(xì)解析說，心衰時主要的病理變化是心肌重構(gòu)和心肌纖維化。心肌重構(gòu)使單位重量心肌的毛細(xì)血管數(shù)量減少，氧彌散距離增大，心肌相對缺氧。此外，心衰時交感神經(jīng)激活，促進(jìn)脂肪動員，血中脂肪酸濃度升高，以及由于部分患者存在胰島素抵抗，使葡萄糖氧化減少，心肌能量供應(yīng)缺乏。此外，心衰時還可由于線粒體結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致ATP生成減少。嚴(yán)重心衰時，心肌中的ATP水平可降低30%至40%?！禕raunwald心臟病學(xué)》這一著作中指出，心肌細(xì)胞代謝異?？蓪?dǎo)致心臟能量缺乏，從而加重心功能不全，促進(jìn)心臟重構(gòu)。

談到能量代謝治療，黎勵文教授坦言，經(jīng)歷了近百年的發(fā)展，曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀等相繼進(jìn)入臨床。這些藥物通常在不改變心率、血壓的前提下，通過改善心肌細(xì)胞能量代謝過程，產(chǎn)生更多能量。例如曲美他嗪可抑制游離脂肪酸氧化，使心臟代謝轉(zhuǎn)向高效的葡萄糖氧化，可使心肌能量儲備增加33%。2012年JACC雜志發(fā)表的聯(lián)合曲美他嗪治療心衰的薈萃分析，顯示曲美他嗪降低患者心源性住院率，提高左室射血分?jǐn)?shù)和總運動時間。

她還介紹說，2014的《中國心衰指南》指出，心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用，臨床上對部分改善心肌代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼丁在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究……心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用曲美他嗪。

在結(jié)束這個話題時，黎勵文教授總結(jié)說：“總而言之，心衰治療應(yīng)在指南指導(dǎo)下，規(guī)范應(yīng)用RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等傳統(tǒng)藥物的基礎(chǔ)上，可以考慮加用改善能量代謝的藥物，從而提高心衰患者的心臟功能，有助于延緩疾病進(jìn)程?！?/p>

慢性心衰患者易損期心率控制至關(guān)重要

在采訪中，黎勵文教授特別強調(diào)了慢性心衰患者易損期心率控制問題。她表示，作為多種心血管疾病的終末階段，心衰因其發(fā)病率高，且有臨床癥狀患者的5年存活率低于常見的惡性腫瘤，因而已經(jīng)成為21世紀(jì)心血管醫(yī)生“最后的戰(zhàn)場”。即使按照目前指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，心衰患者再住院率、病死率仍處于較高水平。因此，如何優(yōu)化心衰患者的治療，以進(jìn)一步提高患者生存率和生活質(zhì)量，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

黎勵文教授闡述說：“出院后前3個月仍然是心衰患者再入院和死亡的高發(fā)期。近期有學(xué)者提出，應(yīng)將出院后早期階段心衰患者易發(fā)生事件的這一特殊時期定義為‘易損期’。目前的研究數(shù)據(jù)表明，患者出院開始即進(jìn)入易損期，易損期持續(xù)2至3個月。大部分因心衰入院的患者病情穩(wěn)定出院后就應(yīng)被視為處于慢性心衰狀態(tài)，因為患者的心功能損害在這一時期仍未完全恢復(fù)，左室充盈壓偏高，有循證學(xué)依據(jù)的口服藥物仍處于調(diào)整階段，因此存在較高的不良事件發(fā)生風(fēng)險?！?/p>

“心衰患者易損期心率增快與心衰患者死亡風(fēng)險直接相關(guān)?！崩鑴钗慕淌谶M(jìn)一步解析說，EVEREST研究事后分析發(fā)現(xiàn)出院后早期死亡的患者，臨床特點表現(xiàn)為心率加快、仍伴隨端坐呼吸、神經(jīng)激素增加以及白蛋白水平降低等情況。心率增快，通過加速動脈粥樣硬化進(jìn)程、縮短心臟舒張期減少心肌供血、增加心肌耗氧、以及加速心肌重構(gòu)等多種機制促進(jìn)慢性心衰的發(fā)生和發(fā)展。EFFECT-HF研究納入了來自加拿大安大略省的9097例出院心衰患者，發(fā)現(xiàn)出院時心率加快與出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相關(guān)。另一項多中心前瞻性觀察研究（OFICA）納入了1658例因急性心衰入院的患者，記錄出院時心率并隨訪觀察一年，結(jié)果顯示：易損期心率增快預(yù)示心衰患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險升高。Logeart等對12例植入雙腔起搏器的慢性心衰患者進(jìn)行了交叉對照研究，評價起搏頻率分別為55或75次/min患者在3個月后的心功能，結(jié)果顯示心率增快組患者心功能顯著下降。以上研究均證實心率是心衰患者易損期心功能不佳以及死亡率和再入院較高的影響因子，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注此階段內(nèi)患者的心率控制。同時，MERIT-HF、CIBIS-II及COPERNICUS研究也都證明了心衰患者服用β受體阻滯劑可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。Meta分析通過對23個β受體阻滯劑臨床研究分析發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑獲益與心率降低相關(guān)，而與β受體阻滯劑的劑量、性別、年齡、心衰病因、左心射血分?jǐn)?shù)等無關(guān)。而在臨床實踐中，β受體阻滯劑的劑量上調(diào)存在實際問題。由于β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用，初始期效應(yīng)表現(xiàn)為降低左心室每搏輸出量及心輸出量，為防止誘發(fā)和加重心衰，必須采用小劑量起始，逐漸遞加，而其治療心衰的效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2至3個月才逐漸產(chǎn)生。易損期心衰患者服用β受體阻滯劑情況并不容樂觀。中國心衰注冊登記研究結(jié)果顯示，患者出院時β受體阻滯劑使用率僅為50.6%；另一項國際多中心參與的QUALIFY研究也顯示，參與研究的921例中國慢性心衰患者，僅10%的患者β受體阻滯劑使用劑量達(dá)到指南推薦的靶劑量，平均心率為78.4次/min，心率控制不佳。

黎勵文教授介紹說，早期聯(lián)合伊伐布雷定有助于易損期患者的心率控制。與β受體阻滯劑不同的是，伊伐布雷定在降低竇性心率的同時，顯著延長舒張期時間、增加每搏輸出量、不影響血壓、無負(fù)性肌力作用，無負(fù)性傳導(dǎo)作用。2012年ESC及2014年更新的我國心衰診療指南中均推薦伊伐布雷定在左室收縮功能不全的慢性心衰患者中使用，以改善遠(yuǎn)期預(yù)后，這是易損期階段心率控制的一個有益選擇。

采訪即將結(jié)束時，黎勵文教授說：“心力衰竭的預(yù)防、診斷、治療及康復(fù)，貫穿在整個心血管病事件鏈中。事實上，我國心血管領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者一直在為心衰防治事業(yè)做著不懈的努力。2015年，在中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組領(lǐng)導(dǎo)下，廣大醫(yī)務(wù)人員深入基層，大力推廣《中國心力衰竭診治指南2014》；同時，《指南》也在《歐洲心臟病雜志》全文發(fā)表，這標(biāo)志著我國心力衰竭診治工作已與世界接軌。中國醫(yī)師協(xié)會也成立了心力衰竭專業(yè)委員會，并確定每年的11月26日為‘全國心衰日’，這體現(xiàn)了政府、社會及專業(yè)人士對心力衰竭防治工作的高度重視。但是，心力衰竭綜合管理仍然是包括心血管醫(yī)生在內(nèi)面臨的巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭，特別是院外患者管理，將是是今后的關(guān)注重點。這方面的工作做好了，必將積極推動我國心力衰竭防治工作更上一個新臺階?！?/p>

專家簡介

黎勵文，女，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；現(xiàn)任廣東省人民醫(yī)院、廣東省心血管病研究所心內(nèi)三區(qū)行政主任，南方醫(yī)科大學(xué)兼職教授。系中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會常委，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，廣東省醫(yī)學(xué)會心血管病分會基礎(chǔ)檢驗及心力衰竭學(xué)組委員，廣東省健康管理學(xué)會心血管病專業(yè)委員會副主委，歐洲心臟病學(xué)會會員。從事心血管內(nèi)科臨床工作二十余年，擅長冠心病、高血壓、高脂血癥、心力衰竭等疾病的治療。參加了30多項國內(nèi)外大型藥物臨床研究工作，主持及參與多項科研課題。發(fā)表SCI、中文核心期刊論文40多篇。