遵循指南的治療在地方區(qū)級醫(yī)院心血管內(nèi)科的應(yīng)用效果和相關(guān)影響因素分析

林嘉隆，譚祥地，梁思宇

遵循指南的治療在地方區(qū)級醫(yī)院心血管內(nèi)科的應(yīng)用效果和相關(guān)影響因素分析

林嘉隆1，譚祥地1，梁思宇1

目的 分析遵循指南的治療在地方區(qū)級醫(yī)院心血管內(nèi)科的應(yīng)用效果和相關(guān)影響因素分析。方法 納入2014年10月～2015年8月于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者328例的病歷資料，評價其與2012年《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》的符合率，利用卡方檢驗或t檢驗比較符合指南的病歷（符合組）和不符合指南的病歷（未符合組）的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率差異，采用Logistic回歸分析影響遵循指南治療的因素。結(jié)果 在這328份病歷中，有187份完全符合指南，符合率為57.01%，該組的平均年齡為（52.17±12.85）歲，而另外141份則不符合或不全符合指南規(guī)定，平均年齡（51.43±11.08）歲，比較符合指南組和未符合組患者的臨床基線水平，他們在年齡、性別、合并疾病等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。符合組心梗/心絞痛的再次發(fā)生率（P=0.005）、心律失常的發(fā)生率（P=0.038）均顯著低于未符合組，而其住院天數(shù)顯著短于未符合組（P=0.027）；醫(yī)師中級職稱是影響遵循指南應(yīng)用的危險因素（OR=1.545，95%CI：1.311～1.804，P=0.025），而學(xué)歷研究生為遵循指南應(yīng)用的保護因素（OR=0.646，95%CI：0.447～0.945，P=0.045）。結(jié)論 遵循指南的治療可提高冠心病的治療效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生及住院時間，但在地方區(qū)級醫(yī)院的推廣應(yīng)用仍不足，中級職稱和大專/本科學(xué)歷醫(yī)師對指南的認識和應(yīng)用不夠，應(yīng)加強學(xué)習(xí)。

指南；區(qū)級醫(yī)院；心血管疾病；應(yīng)用效果；影響因素

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦枪跔顒用}發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟?。?］。在我國，隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病率逐年上升，有些地區(qū)甚至高達100/10萬［2］。針對冠心病的規(guī)范治療是改善患者預(yù)后的重要因素之一，國外權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)組織均推出冠心病的相關(guān)防治指南，包括美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南（ACCP）［3］、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的ST段抬高/非ST抬高診斷和治療指南［4］、美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合頒布的冠心病相關(guān)指南［5］等。在我國有慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國專家共識［6］、急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識［7］和中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南［8］等。

隨著臨床醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)的重視，遵循指南的治療也從三甲醫(yī)院向地區(qū)基層醫(yī)院推廣，且逐步取代了以往依據(jù)醫(yī)師個人的經(jīng)驗性治療。本研究擬通過調(diào)查本院心血管內(nèi)科臨床指南的應(yīng)用現(xiàn)狀，評估患者的治療方案與指南的符合率，了解指南在地方區(qū)級醫(yī)院的依從性，并進一步分析治療方案與指南是否相符對患者治療效果和預(yù)后的影響，從而判定指南對該院冠心病患者臨床治療的指導(dǎo)價值，提高醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)指南的重視和支持。

1　對象和方法

1.1研究對象 使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索2014年10月～2015年8月于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的出院診斷為非ST段抬高急性冠脈綜合征患者（包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死）作為研究對象，納入標(biāo)準：①診斷符合《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》；②病歷資料完整可查。排除標(biāo)準：①合并嚴重心血管并發(fā)癥或其它器官功能不全；②合并精神障礙等不能配合治療的患者；③依從性不佳者；④病歷記錄不完整，無法獲取所需數(shù)據(jù)。根據(jù)標(biāo)準共檢索出328份不重復(fù)（非同一患者）的病歷，若遇同一患者有多次住院記錄，則選擇最近一次住院記錄作為調(diào)查對象。

1.2調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容主要為以下三方面：①患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往史、活動狀態(tài)等；②患者臨床資料，包括臨床癥狀、體征、入院診斷、診斷依據(jù)、實驗室檢查結(jié)果（心電圖、血常規(guī)、血液生化、心肌損傷標(biāo)志物等）、危險分層、出院診斷等；③治療方案，包括用藥類別、劑量、方法、時間及PCI手術(shù)相關(guān)指標(biāo)等。

1.3分組方法 遵循指南選用臨床使用最為廣泛的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》［9］，該指南由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會共同撰寫，并發(fā)表在中華心血管病雜志2012年5月第40卷第5期上，具有較高權(quán)威性。評估納入的每份病歷，查看其是否符合該指南的診斷標(biāo)準，其診斷依據(jù)是否與指南一致，出入院診斷中是否有進行風(fēng)險評估和危險分層，治療是否與指南中的治療建議相符。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，將病歷分為兩組，一組為符合組：無論診斷還是治療均與指南相符合；另一組為未符合組：其中一項不符合或全不符合，也包括治療不足（用藥種類和劑量不足）或過度治療（未達到PCI術(shù)要求而進行了PCI治療）。

1.4評價指標(biāo) 比較符合組和未符合組患者治療后30 d左心室射血分數(shù)值、心肌梗死/心絞痛再發(fā)生率、治療期間死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（出血、心律失常、心力衰竭等）、住院時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)管理和分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用率表示，組間比較采用卡方檢驗，遵循指南診治的影響因素采用Logistics回歸分析，采取逐步回歸的方法篩選自變量，將醫(yī)師性別、年齡、職稱和學(xué)歷作為自變量，將是否遵循指南治療作為因變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1符合率評價 在被調(diào)查的328份病歷中，有187份病歷完全符合指南，符合率為57.01%，該組平均年齡（52.17±12.85）歲，另141份則不符合或不全符合指南規(guī)定，平均年齡（51.43±11.08）歲，其中57例為診斷不符合標(biāo)準、不規(guī)范或未進行風(fēng)險評估和危險程度分級，治療不足52例，治療過度21例，另11例既有診斷不符合，也有治療不符合。比較兩組患者的臨床基線水平，在年齡、性別、合并疾病等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2指南應(yīng)用效果比較 比較兩組患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)符合組心梗/心絞痛的再次發(fā)生率（P=0.005）、心律失常的發(fā)生率（P=0.038）均顯著低于未符合組，符合組的住院天數(shù)也顯著少于未符合組（P=0.027）（表2）。

2.3是否遵循指南診治的影響因素的Logistic回歸分析 研究將醫(yī)師性別、年齡、職稱和學(xué)歷因素作為因子納入Logistics回歸方程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師中級職稱是影響遵循指南應(yīng)用的危險因素（OR=1.545，95%CI：0.739～1.804），而學(xué)歷研究生為遵循指南應(yīng)用的保護因素（OR=0.646，95%CI：0.447～1.245）（表3）。

3　討論

臨床診療指南對疾病治療的整體水平提高有明顯推動作用，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)診療模式也在發(fā)生著改變，尤其是在重大疾病領(lǐng)域，如惡性腫瘤［10］、心腦血管疾病等。診療指南的推廣應(yīng)用不僅為臨床提供了科學(xué)的診治參考依據(jù)，并且使患者的獲益更多。本研究分析了我院心血管內(nèi)科中相關(guān)指南的應(yīng)用現(xiàn)狀，選取了中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》作為不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者標(biāo)準的診治依據(jù)，但在被調(diào)查的328份病歷中，僅有187份病歷完全符合指南，符合率為57.01%，可見普及率不高。

表1　兩組患者的基線資料比較

進一步分析了遵循指南與未遵循指南治療的患者其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)遵循指南治療的患者心梗/心絞痛再發(fā)率和心律失常發(fā)生率均較低，住院時間也相對較短。考慮可能是因為遵循指南的治療是在大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持之下的最佳方案，會取得最佳療效和最低副作用，相應(yīng)縮短住院時間。我們研究發(fā)現(xiàn)中級職稱醫(yī)師和大專/本科學(xué)歷對指南的認識和應(yīng)用不足，在我國教育制度培養(yǎng)下，使得這層次的醫(yī)師在對臨床科研數(shù)據(jù)的認識和了解中并不充分，未能正確意識到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的意義和重要性，忽略或輕視指南的解讀和應(yīng)用。

綜上所述，本研究為區(qū)級基層醫(yī)院心血管內(nèi)科應(yīng)用臨床診療指南的重要性提供參考，但研究仍存在以下不足：一是我們僅針對了非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征這單一病種進行分析，在其它病種中指南應(yīng)用情況如何尚無數(shù)據(jù)總結(jié)出來；二是本研究屬回顧性分析，實驗中采用人工篩選方法來評價某一病歷是否符合診療指南，存在人為主觀因素導(dǎo)致結(jié)果偏移，進一步研究需采取前瞻性研究方法來分析指南在基層醫(yī)院的應(yīng)用價值，為臨床指南的推廣應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)參考。

表2　兩組研究對象指南應(yīng)用效果比較

表3　遵循指南診治的影響因素

［1］ 張海澄，郭繼鴻. 冠心病流行病學(xué)與一級預(yù)防［J］. 中國實用內(nèi)科雜志，2002，22（8）：449-51.

［2］ 劉小清. 冠心病流行病學(xué)研究進展及疾病負擔(dān)［J］. 中華心血管病雜志，2008，36（6）：573-6.

［3］ 弓孟春，牛婧雯，彭郁，等. 冠狀動脈性心臟病的抗栓和溶栓治療-《美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床指南》摘譯［J］. 中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（3）：218-21.

［4］ Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation： the task force for the management of acute coronary syndromes （ACS） in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）［J］. Ear Heart J，2011，32：2999-3054.

［5］ Wright RS，Anderson JL，Adams CD，et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction （updating the 2007 guideline）： a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians， Society for Cardiovascular Angiography and Interventions， and Society of Thoracic Surgeons［J］. Journal of the American College of Cardiology，2011，57（19）：1920-59.

［6］ 楊庭樹. 慢性穩(wěn)定型冠心病的管理-加強危險分層與藥物干預(yù)［J］. 健康指南： 醫(yī)療保健服務(wù)，2014，13（6）：9-10.

［7］ 陳可冀，張敏州，霍勇. 急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（4）：389-95.

［8］ 李擁軍，常亮. 2012 年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南解讀［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，4（4）：294-6.

［9］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管痛雜志編輯委員會. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南［J］. 中華心血管病雜志，2012，40（5）：353-67.

［10］ Clinical practice guidelines in oncology［M］. National Comprehensive Cancer Network，2007.

［11］ 宋然. NCCN胃癌指南應(yīng)用現(xiàn)狀和指導(dǎo)價值的調(diào)查和研究［D］. 復(fù)旦大學(xué)，2012.

本文編輯：阮燕萍

Application effect of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes （NSTE-ACS） and relevant influencing factors analysis

LIN Jia-long*， TAN Xiang-di， LIANG Si-yu.*Department of Cardiovascular Diseases， People's Hospital of Zengcheng District， Guangzhou City， Guangzhou 511300， China.

LIN Jia-long， E-mail： ingjialong256@163.com

Objective To analyze the application effect of the Guidelines for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes （NSTE-ACS） in the departments of cardiovasology of local district hospitals， and study relevant influencing factors. Methods The medical materials were collected from 328 patients with NSTE-ACS hospitalized in the Department of Cardiovascular Diseases of People’s Hospital in Zengcheng District of Guangzhou City from Oct. 2014 to Aug. 2015. The accordance rate of the materials to the Guidelines （2012）was reviewed. The curative effects and complications incidence were compared between accordance group and nonaccordance group by using chi-square test and t test. The relevant influencing factors were analyzed by using Logistic regression analysis. Results Among 328 medical records， 187 were fully in accordance with the Guidelines， the accordance rate was 57.01%， and the average age was （52.17±12.85） in accordance group， and other 141 medical records was not in accordance with the Guidelines， and the average age was （51.43±11.08） in non-accordance group. The comparison in clinical baseline level between 2 groups showed that the differences in age， sex and complications had no statistical significance （P＞0.05）. The recurrence rates of myocardial infarction/angina pectoris （P=0.005） and arrhythmia （P=0.038） were significantly lower， and hospitalization days （P=0.027） were significantly less in accordance group than those in non-accordance group. The intermediate title of physician was the risk factors influencing following the Guidelines （OR=1.545， 95%CI： 1.311～1.804， P=0.025）， and postgraduate was the protective factor（OR=0.646， 95%CI：0.447～0.945， P=0.045）. Conclusion The Guidelines can improve the therapeutic effect on coronary heart disease and reduce the incidence of complications and hospital staying time， but its application and population are still insufficient in local district hospitals. The physicians with intermediate titles and college/university degrees don’t have enough knowledge of the Guidelines， who should enhance learning.

Guidelines for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes； District hospital； Cardiovascular diseases； Application effect； Influencing factors

R541

A

1674-4055（2016）09-1100-03

1511300 廣州，廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

林嘉隆，E-mail：ingjialong256@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.25