冠心病患者制定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的意義及常用方法比較

姚軼超，王彥

· 綜述 ·

冠心病患者制定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的意義及常用方法比較

姚軼超1，王彥1

有氧運(yùn)動(dòng)是指在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，以有氧代謝作為機(jī)體供能主要方式的機(jī)體活動(dòng)，如慢跑、快走、游泳、踏車等。有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咝姆文土Φ奶岣?，改善血液中脂蛋白構(gòu)成，降低心臟不良事件發(fā)生率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后、降低死亡率方面，有確切的獲益證據(jù)［1］。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》，強(qiáng)調(diào)冠心病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主。運(yùn)動(dòng)處方制定的FITT原則中（Frequency，F(xiàn)，頻率；Intensity，I，強(qiáng)度；Type，T，形式；Time，T，持續(xù)時(shí)間），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是核心內(nèi)容，其與冠心病患者的獲益情況，運(yùn)動(dòng)安全性以及運(yùn)動(dòng)依從性有密切的關(guān)系。本文對(duì)當(dāng)前冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常用的制定方法及其優(yōu)劣以及應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)加以總結(jié)，便于相關(guān)專業(yè)人士更加全面的指導(dǎo)冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

1　有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與與患者運(yùn)動(dòng)安全性、獲益情況、依從性關(guān)系

1.1有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性 在運(yùn)動(dòng)康復(fù)的任何階段，患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的安全性都應(yīng)是專業(yè)人士以及患者本身應(yīng)當(dāng)首先關(guān)注的問(wèn)題。雖然有研究證實(shí)［2］，冠心病患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是相對(duì)安全的，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中發(fā)生急性心臟事件甚至猝死的概率極低，但是各個(gè)國(guó)家的心臟康復(fù)指南均不排除運(yùn)動(dòng)會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。在患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，專業(yè)人士應(yīng)盡可能的全面評(píng)估患者的疾病情況及運(yùn)動(dòng)能力，并對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。當(dāng)前廣泛使用的“運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在第四版《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南》中提出的“冠心病患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練危險(xiǎn)分層”，我國(guó)2015年頒布的《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》也以此作為依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示［3］，當(dāng)患者的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大于75%個(gè)體最大攝氧量（VO2max）時(shí)，其運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大于其第二通氣閾（VT2st）水平時(shí)，機(jī)體因無(wú)法代償無(wú)氧代謝造成的乳酸堆積，會(huì)顯著增加其運(yùn)動(dòng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)［4］。高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其獲益是肯定的，但其運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，其機(jī)制目前尚未完全明了。可能與體內(nèi)兒茶酚胺水平顯著增高，血小板急性激活聚集，凝血酶和纖維蛋白生成增加，血壓明顯升高而增加血管內(nèi)皮壓力觸發(fā)斑塊破裂相關(guān)，還有可能與心肌供血不足引發(fā)惡性室性心律失常相關(guān)［5］。最近的綜述顯示［6］，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，即高強(qiáng)度（＞85%VO2max）與較低強(qiáng)度（＜70%VO2max）的有氧運(yùn)動(dòng)間歇進(jìn)行，在提高患者運(yùn)動(dòng)能力，改善機(jī)體狀況及降低遠(yuǎn)期死亡率方面效果更佳，并且能提高患者運(yùn)動(dòng)效率，節(jié)省運(yùn)動(dòng)時(shí)間，增加運(yùn)動(dòng)依從性。但是此方法風(fēng)險(xiǎn)較高，相關(guān)指南明確指出，需在有專業(yè)人士及設(shè)備的介入條件下進(jìn)行［7］。

1.2有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的獲益情況 有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于冠心病患者最大的收益在于其能夠有效提高患者的VO2max與無(wú)氧閾（AT）水平攝氧量。這兩個(gè)參數(shù)直接反映了患者的心肺耐力水平，與患者預(yù)后及遠(yuǎn)期死亡率關(guān)系密切［8］。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與患者心肺耐力的提高存在著相應(yīng)的劑量-反應(yīng)關(guān)系，一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大，心血管獲益越大［9］。有學(xué)者對(duì)患者不同強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的獲益情況進(jìn)行比較。Jensen等［10］將186例冠心病患者隨機(jī)為兩組，分別采用個(gè)體85%VO2max和50%VO2max強(qiáng)度進(jìn)行持續(xù)性有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，一年后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的VO2max和AT攝氧量均有提高，但是高強(qiáng)度訓(xùn)練組提高幅度顯著大于低強(qiáng)度訓(xùn)練組。造成這種差異的原因可能是高強(qiáng)度訓(xùn)練與低強(qiáng)度訓(xùn)練相比，在增加肌細(xì)胞線粒體總量與增強(qiáng)線粒體用氧能力方面效果更佳［11］。對(duì)于冠心病其它危險(xiǎn)因素的改善，高強(qiáng)度與低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比，雖然在改善血糖、胰島素抵抗、非高密度脂蛋白方面，并未發(fā)現(xiàn)有顯著差異（其與運(yùn)動(dòng)總量相關(guān)性較大），但在高密度脂蛋白的改善上，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果更佳［12］。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善患者左心室舒張功能及二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯捣矫孑^低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更明顯［13］?？梢?jiàn)，在保證安全性的前提下適當(dāng)提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)于患者從運(yùn)動(dòng)中獲得更大的收益是有幫助的。

1.3有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與患者運(yùn)動(dòng)依從性 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與患者參與運(yùn)動(dòng)的依從性關(guān)系密切。雖然高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在提高患者獲益方面效果較好，但卻顯著降低患者參與運(yùn)動(dòng)的依從性［14］。這可能與增加患者運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)、疲勞感、主觀不適感等相關(guān)［15］。事實(shí)上，專業(yè)人士對(duì)患者開(kāi)具的運(yùn)動(dòng)處方，與患者從主觀意愿出發(fā)、自發(fā)的參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比，其本身就會(huì)降低患者的依從性。從“自我決定論”［16］的角度來(lái)看，運(yùn)動(dòng)處方可能會(huì)使患者感到“被動(dòng)”、“不愉悅”、“不得不做”的主觀感受，處方強(qiáng)度即使是與其非處方運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相同，依然會(huì)出現(xiàn)依從性下降的問(wèn)題［17］。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更加重了這種傾向。因此，專業(yè)人士在向冠心病患者開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，需要考慮患者的運(yùn)動(dòng)喜好。對(duì)于不習(xí)慣參與運(yùn)動(dòng)或主觀意愿不強(qiáng)烈的患者，應(yīng)使其從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始，待養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)習(xí)慣后再逐漸增加強(qiáng)度。

2　有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定方法比較

目前常用的有氧耐力訓(xùn)練強(qiáng)度制定方法可分為客觀強(qiáng)度制定方法與主觀強(qiáng)度制定方法兩類。不同級(jí)別的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)定義見(jiàn)表1，有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定方法比較見(jiàn)表2。

2.1攝氧量?jī)?chǔ)備（VO2reserve）與最大攝氧量（VO2max） 有國(guó)外指南推薦以VO2max的45%～80%或VO2reserve的40%～75%對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)中心率（HR）作為冠心病患者中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率范圍（THR）［18］。相關(guān)人員以此為依據(jù)制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，需要患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)開(kāi)始前進(jìn)行極量或次級(jí)量遞增負(fù)荷心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET），以判斷其VO2max水平。此種方法的優(yōu)勢(shì)在于患者行CPET的過(guò)程中，通過(guò)心電圖可觀察患者是否存在運(yùn)動(dòng)中心肌缺血及缺血閾值，并且通過(guò)氣體分析儀對(duì)呼出氣體進(jìn)行分析從而判斷患者第一通氣閾（VT1st）和第二通氣閾（VT2st）水平，以確定個(gè)體不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的供能方式（有氧、無(wú)氧或混合）。隨著患者的運(yùn)動(dòng)能力、體能狀況的改善，患者若要保持THR內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，需要自動(dòng)調(diào)整其輸出功率以使運(yùn)動(dòng)中HR達(dá)標(biāo)［19］。以VO2reserve作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度參數(shù)，能夠判斷個(gè)體絕對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，即代謝當(dāng)量水平（MET），從而最精確的判斷其能量消耗［20］。此法劣勢(shì)在于，CPET所需要的設(shè)備成本較高，且需要在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行和判斷，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。CPET可能引起一系列并發(fā)癥，如急性心臟事件：心力衰竭、休克，甚至死亡［21］。我國(guó)心臟康復(fù)處于起步階段，除少數(shù)一線城市三甲醫(yī)院外，絕大部分醫(yī)院均未對(duì)冠心病患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)前進(jìn)行心肺功能測(cè)試評(píng)估［22］。此外，測(cè)定VO2max需要患者在進(jìn)行CPET的過(guò)程中盡自己最大的努力，專業(yè)人士難以判斷其努力程度?；颊咭蚍忙率荏w阻滯劑，胸痛或缺血癥狀發(fā)作，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)不適或其它一些影響因素［23］，往往無(wú)法達(dá)到其VO2max水平。另外運(yùn)動(dòng)測(cè)試的程序會(huì)影響測(cè)定結(jié)果，需要專業(yè)人士選擇合適的運(yùn)動(dòng)測(cè)試方案。當(dāng)前推薦的運(yùn)動(dòng)測(cè)試方案包括改良的Naughton方案、Ramp方案等，其共同特點(diǎn)是遞增負(fù)荷增加量較小，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總持續(xù)時(shí)間在8～12 min左右［22］。

表1　美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）健康成人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)

2.2心率（HR） 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是現(xiàn)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可進(jìn)行的診斷性或評(píng)估性試驗(yàn)。當(dāng)缺乏氣體分析設(shè)備時(shí)，通過(guò)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)到最大心率（HRmax）可作為CPET的替代方法。冠心病患者的有氧運(yùn)動(dòng)推薦范圍為HRmax的50%～85%，或心率儲(chǔ)備（HRreserve）的40%～70%［20］。此方法的優(yōu)勢(shì)在于設(shè)備價(jià)格低廉，多數(shù)三甲醫(yī)院易開(kāi)展，通過(guò)ECG能夠判斷患者是否伴有運(yùn)動(dòng)中心肌缺血及缺血閾值?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)輸出功率會(huì)隨著體能變化而自動(dòng)調(diào)整。該法劣勢(shì)在于無(wú)法確定患者達(dá)到VT1st和VT2st水平時(shí)對(duì)應(yīng)的HR，無(wú)法判斷患者在不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下的機(jī)體供能方式，并且其與CPET存在相似的問(wèn)題，即難以判斷患者是否盡最大努力以及部分患者因各種原因難以達(dá)到HRmax。單純僅測(cè)定心率而制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度常用的方法包括心率儲(chǔ)備法（Karvonen），最大心率百分?jǐn)?shù)法（%HRmax），以及靜息心率（HRrest）+ 20（30）次法。心率儲(chǔ)備法與其他使用心率確定強(qiáng)度的方法相比，其優(yōu)點(diǎn)在于心率儲(chǔ)備與攝氧量?jī)?chǔ)備有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，并且考慮了患者的基礎(chǔ)代謝情況［21］。Karvonen公式：運(yùn)動(dòng)中HR=HRrest+（HRmax-HRrest）×強(qiáng)度系數(shù)。Karvonen公式最初應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)的目的是使運(yùn)動(dòng)參與人群的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度盡可能接近其VT水平［23］，因此采用何種強(qiáng)度系數(shù)是此方法的關(guān)鍵，也是目前各方學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。當(dāng)前最常用的強(qiáng)度系數(shù)為0.6。但是Nieuwland等［23］對(duì)91例冠心病患者行CPET發(fā)現(xiàn)，雖然研究對(duì)象VT水平的平均心率為（105±20）次/min，基本接近于系數(shù)為0.6時(shí)的Karvonen公式計(jì)算的心率（108±17）次/min，但是VT公式計(jì)算/VT實(shí)際的比值全距為0.74～1.17，相當(dāng)一部分患者（30%）其通過(guò)公式計(jì)算的HR顯著低于其VT實(shí)際水平對(duì)應(yīng)的HR，也有一部分患者（7%）通過(guò)公式計(jì)算的VT水平HR顯著高于其實(shí)際VT水平HR。這意味著當(dāng)無(wú)法確定患者真實(shí)的VT水平HR時(shí)，以0.6為強(qiáng)度系數(shù)，會(huì)使部分患者難以在其VT1st-2st水平內(nèi)運(yùn)動(dòng)。而使用%HRmax制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，則會(huì)出現(xiàn)與心率儲(chǔ)備法制定強(qiáng)度相似的問(wèn)題，即無(wú)法準(zhǔn)確判斷VT水平，并且個(gè)體之間運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度變異較心率儲(chǔ)備法更大［24］。我國(guó)指南中推薦的“Rrest +20（30）次”法，已被較多文獻(xiàn)指出其不可靠性［25］，并且第四版《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南》也不再提及此種方法，此法基本已被拋棄。出于現(xiàn)實(shí)情況考慮，如果無(wú)法測(cè)量患者的HRmax，往往會(huì)使用預(yù)測(cè)公式來(lái)進(jìn)行強(qiáng)度制定。我國(guó)指南提出的HRmax預(yù)測(cè)公式采用的是COX公式即HRmax=220-年齡。這個(gè)公式使用的問(wèn)題在于對(duì)于40歲以下的人群，其推測(cè)數(shù)值往往較實(shí)際值低，而對(duì)于40歲以上的人群，推測(cè)數(shù)值往往較實(shí)際值高。Gellish等［26］提出了更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)公式，即HRmax=206.9-年齡×0.67。在使用預(yù)測(cè)公式時(shí)需注意，心率的變化受到多種因素的影響，如藥物，合并肥胖、情緒壓力等，因此并不做為首選方法，有條件的情況下還是應(yīng)當(dāng)以實(shí)際測(cè)量患者的HRmax作為依據(jù)。

2.3缺血閾 有學(xué)者提出以低于缺血閾心率5～10 次/min作為冠心病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方。但是實(shí)際上，相當(dāng)一部分患者不伴有運(yùn)動(dòng)中心肌缺血，或在CPET或平板試驗(yàn)的過(guò)程中未出現(xiàn)ST段壓低或胸痛癥狀。需注意的是，患者的缺血閾值并不是一個(gè)恒定不變的值［27］，其受相當(dāng)多的因素影響，如測(cè)定時(shí)的身體狀況、對(duì)測(cè)定程序的熟悉程度、情緒壓力及藥物等［28］。大部分心肌梗死患者在住院時(shí)接受了溶栓、PCI，或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，其冠狀動(dòng)脈供血能力也得到了一定的改善，因此入院時(shí)診斷性的缺血閾值不能作為其出院后的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度參考值。綜上，以缺血閾值作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定的參數(shù)，其適用人群是非常有限的。

2.4通氣閾（VT）強(qiáng)度 在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方中，VT與AT這兩個(gè)概念經(jīng)常相互替換使用。嚴(yán)格意義上講，這是兩個(gè)不同的概念。AT是通過(guò)在遞增負(fù)荷實(shí)驗(yàn)中每個(gè)階段末抽取血標(biāo)本測(cè)定血乳酸濃度確定的［29］。維持VT水平以上的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度僅靠有氧供能已無(wú)法滿足機(jī)體需要，機(jī)體需通過(guò)啟動(dòng)無(wú)氧供能以快速補(bǔ)充需要的能量。若運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過(guò)VT2st，機(jī)體可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)碳酸氫鹽及呼吸的調(diào)整中和產(chǎn)生的乳酸。若運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度超過(guò)VT2st，預(yù)示機(jī)體無(wú)法代償產(chǎn)生過(guò)剩的乳酸，從而導(dǎo)致血乳酸濃度無(wú)法形成穩(wěn)態(tài)而急劇升高，使患者的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［4］，并且因肌細(xì)胞內(nèi)乳酸的堆積而無(wú)法完成持續(xù)性的有氧運(yùn)動(dòng)。但AT的測(cè)定需要其通過(guò)每階段末抽取血標(biāo)本測(cè)定，操作不便，許多患者不愿接受此方法。因此通常用VT間接測(cè)定AT。VT1st可通過(guò)判斷VCO2/VO2（V-Slope法）斜率獲得，VT2st可通過(guò)判斷VE/VCO2斜率獲得每分鐘通氣量（VE）［30］。其分別對(duì)應(yīng)AT1st和AT2st。有研究指出［31］，患者在VT1st—VT2st之間的范圍內(nèi)活動(dòng)，既能夠充分調(diào)動(dòng)患者的心肺能力，又可以避免乳酸的堆積，是患者的最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。以患者的VT制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，能夠充分體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化原則。當(dāng)以患者VT2st作為運(yùn)動(dòng)測(cè)試終止的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其對(duì)于主觀用力程度的依賴性不強(qiáng)（Borg評(píng)分在15～16左右）［32］，因此較易完成。VT的判斷有多種客觀指標(biāo)來(lái)進(jìn)行，因此其準(zhǔn)確性較高。其不足之處與CPET相似，如設(shè)備價(jià)格昂貴，需熟練掌握此技術(shù)的專業(yè)人士判斷等。且此方法亦不能夠評(píng)價(jià)患者的VO2max的現(xiàn)狀及改善情況，而VO2max又是當(dāng)前評(píng)價(jià)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量的最重要指標(biāo)，是冠心病患者遠(yuǎn)期死亡率重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［19］。

2.5自我感知疲勞度分級(jí)（RPE） RPE屬于主觀強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法，其建立是基于不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中生理反應(yīng)與主觀用力程度的對(duì)應(yīng)關(guān)系［33］。RPE所使用的Borg評(píng)分表有多種形式，當(dāng)前最常用的是Borg15分量表，即從“極輕”-“非常非常用力”。根據(jù)我國(guó)指南推薦，冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)在11～16范圍內(nèi)進(jìn)行，即“輕”-“用力”。也有國(guó)外指南指出冠心病患者應(yīng)在11～14分范圍內(nèi)進(jìn)行［19］，即“輕”-“有點(diǎn)用力”。關(guān)于Borg評(píng)分是否適合應(yīng)用于冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)，目前有較大爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中于其建立的最初假設(shè)，即主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否能夠較好的與客觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相吻合。Borg評(píng)分的影響因素較多，且各影響因素之間關(guān)系復(fù)雜。目前已知的Borg評(píng)分影響因素，包括個(gè)性、性別、動(dòng)機(jī)水平、受教育程度、運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)及對(duì)所進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)的熟悉程度等［34］。如Buckley等［35］對(duì)60例冠心病患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者進(jìn)行個(gè)體67%最大功率的踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)，前后兩次的Borg評(píng)分有顯著差異（15.8 vs. 13.3），說(shuō)明Borg評(píng)分與患者對(duì)運(yùn)動(dòng)熟悉程度有較強(qiáng)相關(guān)。Whaley等［36］的研究中，當(dāng)217例冠心病患者在其60%HRreserve水平活動(dòng)時(shí)，32%的個(gè)體報(bào)告的Borg評(píng)分不在預(yù)期范圍內(nèi)（11～14），其全距跨度7～16分，說(shuō)明RPE應(yīng)用于個(gè)體對(duì)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判斷時(shí)，具有較大的變異性。當(dāng)患者無(wú)條件進(jìn)行CPET或平板試驗(yàn)時(shí)，RPE可作為替代的方法制定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。即使客觀強(qiáng)度已確定，也可作為客觀強(qiáng)度的補(bǔ)充從而避免患者運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的各種不適。今后對(duì)于RPE的研究方向應(yīng)集中于如何標(biāo)準(zhǔn)化的使用此方法作為冠心病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的依據(jù)。

冠心病患者的有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定方法包括但不局限于以上幾種，多個(gè)國(guó)家的心臟康復(fù)指南極力推薦：冠心病患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)在充分評(píng)估身體狀況及病情的基礎(chǔ)上進(jìn)行CPET。除了能依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方外，還可通過(guò)觀察患者運(yùn)動(dòng)中生理反應(yīng)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性進(jìn)行分層?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中可充分認(rèn)識(shí)自己的運(yùn)動(dòng)能力，增加運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。相關(guān)人員向患者開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，要充分考慮安全性、有效性、依從性三個(gè)方面，從而使患者能在長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中獲得最大收益。

表2　有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度制定方法比較

［1］ Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease［J］. N Engl J Med，2001，345（12）：892-902.

［2］ Haskell WL. Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients［J］. Circulation，1978，57（5）：920-4.

［3］ Bartsch P. Platelet activation with exercise and risk of cardiac events［J］. Lancet，1999，354（9192）：1747-8.

［4］ Cadroy Y，Pillard F，Sakariassen KS，et al. Strenuous but not moderate exercise increases the thrombotic tendency in healthy sedentary male volunteers［J］. J Appl Physiol，2002，93（3）：829-33.

［5］ Hilberg T，Menzel K，Glaser D，et al. Exercise intensity：platelet function and platelet-leukocyte conjugate formation in untrained subjects［J］. Thromb Res，2008，122（1）：77-84.

［6］ 李廣鶴，蔣金法，車琳. 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在心臟康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展［J］. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（11）：885-8.

［7］ 丁榮晶.《冠心病心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》解讀［J］. 嶺南心血管病雜，2013，2（19）：123-6.

［8］ Mark DB，Lauer MS. Exercise capacity： the prognostic variable that doesn’t get enough respect［J］. Circulation，2003，108（13）：1534-6.

［9］ Leon AS，F(xiàn)ranklin BA，Gary J，et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease：an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology and the Council on Nutrition， Physical Activity，and Metabolism，in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation［J］. Circulation，2005，111（3）：369-76.

［10］ Jensen BE，F(xiàn)letcher BJ，Rupp JC，et al. Training level comparison study：effect of high and low intensity exercise on ventilatory threshold in men with coronary ar tery disease［J］. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation，1996，16（4）：227-32.

［11］ Gibala MJ，Gillen JB，Michael E，et al. Physiological and health-related adaptations to low-volume interval training：influence of nutrition and sex［J］. Sports Med，2014，44（2）：127-37.

［12］ Bouchard C，Rankinen T. Individual differences in response to regular physical activity［J］. Med Sci Sports Exerc，2001，33（6）：446-51.

［13］ Amundsen BH，Rognmo O，Hatlen-Rebhan G，et al. High intensity aerobic exercise improves diastolic function in coronary artery disease［J］. Scand Cardiovasc J，2008，42（2）：110-7.

［14］ Lee JY，Jensen BE，Oberman A，et al. Adherence in the training levels comparison trial［J］. Med Sci Sportes Exerc，1996，28（1）：47-52.

［15］ Perri MG，Anton SD，Durning PE，et al. Adherence to exercise prescriptions： effects of prescribing moderate versus higher levels of intensity and frequency［J］. Health Psychol，2002，21（5）：452-8.

［16］ Deci EL，Ryan RM. The”what”and”why”of goal pursuits：human needs and the self-determination of behavior［J］. Psychol Inq，2000，4（11）：227-68.

［17］ Berger BG，Motl RW. Exercise and mood：a selective review and synthesis of research employing the Profile of Mood States［J］. J Appl Sport Psychol，2000，1（12）：69-92.

［18］ Garber CE，Blissmer B，Deschenes M，et al. Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory，Musculoskeletal， and Neuromotor Fitness in Apparently Healthy Adults： Guidance for Prescribing Exercise［J］. Medicine And Science In Sport and Exercise，2011，7（43）：1334-59.

［19］ Piepoli MF，Corra U，Massimo F，et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation： physical Activity counselling and exercise training： key components of the position paper from the Cardiac rehabilitation section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation［J］. Eur Heart J，2010，31（16）：1967-74.

［20］ Swain DP，Leutholtz BC. Heart rate reserve is equivalent to %VO2 reserve in treadmill exercise［J］. Med Sci Sports Exerc，1998，2（30）：318-21.

［21］ Fletcher GF，Balady GJ，Amsterdam EA，et al. Exercise standards for testing and training： a statement for healthcare professionals from the American Heart Association［J］. Circulation，2001，14（104）：1694-1740.

［22］ 胡大一. 中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南2015版［M］. 北京科學(xué)技術(shù)出版社，2015：2-3.

［23］ Nieuwland W，Berkhuysen MA，Van Veldhuizen DJ，et al. Individual assessment of intensity-level for exercise training in patients with coronary artery disease is necessary［J］. Int J Cardiol，2002，84（1）：15-20.

［24］ Zanettini R，Centeleghe P，Ratti F，et al. Training prescription in patients on beta-bolckers： percentage peak exercise methods or selfregulation［J］. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil Epub，2011，5（28）：22-7.

［25］ Joo KC，Brubaker PH，MacDougall A，et al. Exercise prescription using resting heart rate plus 20 or perceived exertion in cardiac rehabilitation［J］. J Cardiopulm Rehabil，2004，24（3）：178-86.

［26］ Gellish RL，Goslin BR，Olson RE，et al. Moudgil VK.longitudinal modeling of the relationship between age and maximal heart rate［J］. Med Sci Sport Exer，2007，39（5）：822-9.

［27］ Bogaty P，Poirier P，Boyer L，et al. What induces the warm up ischemia/ angina phenomenon： exercise or myocardial ischemia？［J］. Circulation，2003，107（14）：1858-63.

［28］ Garber CE，Carelton RA，Camaione DN，et al. The threshold for myocardial ischemia varies in patients with coronary artery disease depending on the exercise protocol［J］. J Am Coll Cardiol，1991，17（6）：1256-62.

［29］ Faude O，Kindermann W，Meyer T. Lactate threshold concepts： how valid are they？［J］. Sports Med，2009，39（6）：469-90.

［30］ Meyer T，Lucia A，Earnest CP，et al. A conceptual framework for performance diagnosis and training prescription from submaximal gas exchange parameters：theory and application［J］. Int J Sports Med，2005，1（26）：38-48.

［31］ Parfitt G，Rose EA，Burgess WM. The psychological and physiological responses of sedentary individuals to prescribed and preferred intensity exercise［J］. Br J Health Psychol，2006，11（1）：39-53.

［32］ Whipp BJ，Ward SA. Quantifying intervention-related improvements in exercise tolerance［J］. Eur Resp J，2009，6（33）：1254-60.

［33］ Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress［J］. J Rehabil Med，1970，2（2）：92-8.

［34］ Goss FL，Robertson RJ，Haile L，et al. Use of ratings of physical exercise to anticipate treadmill test termination in patients taking beta-blockers［J］. Percept Mot Skills，2011，1（112）：310-8.

［35］ Salvadori A，F(xiàn)anari P，Giacomotti E，et al. Kinetics of catecholamines and potassium， and heart rate during exercise testing in obese subjects. Heart rate regulation in obesity during exercise［J］. Eur J Nutr，2003，42（4）：181-7.

［36］ Whaley MH，Brubaker PH，Kaminsky LA，et al. Validity of the rating of perceived exertion during graded exercise testing in apparently health adults and cardiac patients［J］. J Cardiopulm Rehabil，1997，17（4）：261-7.

本文編輯：孫毅，姚雪莉

R541.4

A

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