QRS時(shí)限對(duì)急性心肌梗死患者的診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)

王月文，孫更新

QRS時(shí)限對(duì)急性心肌梗死患者的診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)

王月文1，孫更新1

目的 探討心電圖QRS時(shí)限對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者的診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法根據(jù)心電圖QRS時(shí)限是否＞100 ms將選取的159例AMI患者分為對(duì)照組（QRS時(shí)限＜100 ms）81例和觀察組（QRS≥100 ms）78例，對(duì)比兩組患者的Killip心功能分級(jí)、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組血漿N-proBNP水平［（2018.06±536.45）pg/mL］、肌酸激酶（CK）［（1523±94）U/L］、肌酸激酶同工酶（CK-MB）［（261± 15）U/L］峰值均顯著高于對(duì)照組［（1361.05±338.64）pg/mL，（861±53）U/L，（91±13）U/L］，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）［（41.93±4.19）%］顯著低于對(duì)照組［（53.56±5.42）%］（P＜0.05）。觀察組Killip心功能分級(jí)中Ⅰ級(jí)顯著低于對(duì)照組，Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組Killip心功能分級(jí)中Ⅳ級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組MACE（包括惡性心律失常、急性肺水腫、心源性休克及心源性死亡發(fā)生率）總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 心電圖QRS時(shí)限能夠有效反應(yīng)AMI患者心肌細(xì)胞電生理狀況，與心肌細(xì)胞損傷有直接相關(guān)性，QRS時(shí)限越長，心功能越差，預(yù)后越差。

QRS時(shí)限；急性心肌梗死；預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致的心肌缺血缺氧壞死［1］。針對(duì)AMI的簡易判斷方法是目前研究的熱點(diǎn)［2］。心電圖作為AMI診斷的重要方法之一，目前已廣泛應(yīng)用于對(duì)AMI的定位診斷、梗死范圍估計(jì)和預(yù)后判斷［3］。QRS波時(shí)限延長是由于心肌缺血或心室結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)減慢，心電圖QRS時(shí)限用以表示心室除極過程的綜合時(shí)間，對(duì)心臟功能具有重要的指示作用［4］。為進(jìn)一步證實(shí)心電圖QRS時(shí)限與預(yù)后的相關(guān)性，本研究回顧性分析了我院就診的AMI患者病例資料。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 按照入院時(shí)間順序編號(hào)，根據(jù)心電圖QRS時(shí)限是否＞100 ms將2012年3月～2015年3月于西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診的159例AMI患者，分為對(duì)照組（QRS時(shí)限＜100 ms）81例和觀察組（QRS≥100 ms）78例。所有患者發(fā)病時(shí)間均在6 h內(nèi)，入院后1 h內(nèi)均給予藥物溶栓治療。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］。心電圖質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)，可精確測(cè)量。所有患者及其家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。排除服用影響QRS波群時(shí)限藥物者，合并電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)疾病、心臟瓣膜疾病或心肌病者，既往有束支傳導(dǎo)阻滯及心室差異性傳導(dǎo)者以及肝腎功能不全者。

1.2心電圖檢查 入院后患者在安靜狀態(tài)下即刻選擇北京福田FX-7402型12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)檢查，每例測(cè)量3個(gè)QRS波群，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 ①左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）測(cè)量：采用PHILIPS HDI4000型多功能彩色多普勒超聲診斷儀。②血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測(cè)：于心肌梗死發(fā)病后16 h采集靜脈血3 mL，血樣放入已裝有30μl 10%EDTA的試管中，加入抑肽酶（500 IU/ml），然后以3000 r/min的速度離心10 min，取血漿在-70℃冰箱中貯存直到檢測(cè)。血漿N-proBNP采用放射免疫法，由BNP Test系統(tǒng)（美國Biosite R Inc.）測(cè)定。③Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)，無心衰跡象。Ⅱ級(jí)，有明顯心衰癥狀。Ⅲ級(jí)，明顯心衰且伴有急性肺水腫癥狀。IV 級(jí)，心衰且伴有心源性休克。④肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值水平：采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7170）測(cè)定。⑤主要心血管不良事件（MACE）：包括惡性心律失常、心源性死亡、心肌再梗死等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較 對(duì)照組患者81例，男女比例為46：35，年齡45～71歲，平均（62.29± 4.36）歲，前壁梗死44例，下壁梗死22例，下壁+前壁梗死14例。觀察組患者78例，男女比例為45：33，年齡46～70歲，平均（63.23±4.64）歲，前壁梗死42例，下壁梗死23例，下壁+前壁梗死15例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者血漿N-proBNP水平、CK、CKMB峰值及LVEF比較 觀察組血漿NT-proBNP水平［（2018.06±536.45）pg/mL］、CK［（1523± 94）U/L］、CK-MB［（261±15）U/L］峰值均顯著高于對(duì)照組［（1361.05±338.64）pg/mL，（861± 53）U/L，（91±13）U/L］，觀察組LVEF［（41.93 ±4.19）%］顯著低于對(duì)照組［（53.56±5.42）%］（P＜0.05）（表2）。

2.3兩組患者Killip心功能分級(jí)構(gòu)成比比較 觀察組Killip心功能分級(jí)中Ⅰ級(jí)占29.49%，顯著低于對(duì)照組的77.78%，Ⅱ級(jí)占25.64%及Ⅲ級(jí)占38.46%均顯著高于對(duì)照組的9.88%（P＜0.05）。兩組Killip心功能分級(jí)中Ⅳ級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 觀察組MACE（包括急性肺水腫、惡性心律失常、心源性休克及心源性死亡發(fā)生率）總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

3　討論

臨床研究表明心電圖QRS時(shí)限對(duì)AMI患者臨床診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)有重要作用。AMI發(fā)病時(shí)，左心室由于心肌細(xì)胞缺血出現(xiàn)不同程度壞死，會(huì)出現(xiàn)代償性重構(gòu)，鉀離子從缺血心肌細(xì)胞釋放出來，引起心肌細(xì)胞傳導(dǎo)速度變慢，除極時(shí)間延長，另外QRS時(shí)限變化與心室內(nèi)浦肯野纖維束活動(dòng)異常有關(guān)，表現(xiàn)為S波振幅減小，R波振幅相對(duì)增強(qiáng)，故QRS時(shí)限延長［6］。QRS時(shí)限與左心室后壁厚度、LVEF等呈對(duì)數(shù)相關(guān)，且能夠精確反應(yīng)AMI患者心臟結(jié)構(gòu)的變化［7］。LVEF降低表明左心室舒張或收縮功能發(fā)生障礙，本研究中觀察組LVEF顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明QRS波群時(shí)限可作為評(píng)估AMI患者心功能的客觀指標(biāo)。當(dāng)QRS發(fā)生異常變化時(shí)，提示心肌細(xì)胞心電不穩(wěn)，心肌可能出現(xiàn)功能不良或缺血現(xiàn)象，且QRS時(shí)限延長后，加劇心功能紊亂及心室重構(gòu)程度，最終可導(dǎo)致患者出現(xiàn)MACE。馮天捷等［8］發(fā)現(xiàn)QRS波群時(shí)限延長是缺血性心肌病患者死亡、心衰再入院、室性心律失常、進(jìn)行心臟移植事件的高危因素。本研究中觀察組MACE總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。這和上述研究結(jié)果一致，進(jìn)一步表明QRS時(shí)限可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的可靠指標(biāo)，可能與QRS時(shí)限長短相關(guān)因素有關(guān)。

表1　兩組患者基線資料比較

表2　兩組患者血漿NT-proBNP水平、CK、CK-MB峰值及LVEF比較（±s）

表2　兩組患者血漿NT-proBNP水平、CK、CK-MB峰值及LVEF比較（±s）

注：NT-proBNP：N-末端腦鈉肽前體；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別　　例數(shù)　NT-proBNP（pg/mL）　CK（U/L）　CK-MB（U/L）　LVEF（%）對(duì)照組　81　1361.05±338.64　861±53　91±13　53.56±5.42觀察組　78　2018.06±536.45a　1523±94a　261±15a　41.93±4.19a

QRS時(shí)限延長可能與心力衰竭發(fā)生及惡化程度有關(guān)，還與心室收縮及舒張功能下降有一定相關(guān)性［9］。心電圖QRS時(shí)限增寬后，心室收縮和舒張異常在大多數(shù)患者中因心室重組而出現(xiàn)，心功能紊亂和心室重組進(jìn)一步加劇，最終導(dǎo)致惡性心律失常、心源性休克甚至死亡［10］。AMI后心功能越差，NT-proBNP水平越高，心功能Killip分級(jí)反映了心臟功能狀態(tài)［11］。觀察組心功能Killip分級(jí)中Ⅰ級(jí)顯著低于對(duì)照組，Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示QRS時(shí)限與心功能分級(jí)有相關(guān)性，QRS時(shí)限越長，患者心功能Ⅰ級(jí)概率越小。觀察組血漿NT-proBNP水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。CK-MB是心肌損傷的特異而敏感的指標(biāo)，對(duì)早期診斷AMI、判斷心肌梗死擴(kuò)展、再梗死等具有重要意義［12-15］。本研究中觀察組CK、CK-MB峰值均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明AMI患者發(fā)病后，QRS≥100 ms的患者心功能發(fā)生了不同程度的損傷。

表3　兩組患者Killip心功能分級(jí)構(gòu)成比比較（n，%）

綜上所述，心電圖QRS時(shí)限能有效反應(yīng)AMI患者心肌細(xì)胞電生理狀況，與心肌細(xì)胞損傷有直接相關(guān)性，QRS時(shí)限越長，心功能及預(yù)后越差。

表4　兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較（n，%）

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本文編輯：蘆潔，田國祥

Prediction of QRS duration in acute myocardial infarction diagnosis and prognosis

WANG Yue-wen*， SUN Geng-xin.*Function department of the second affiliated hospital of Xi'an， Xi'an， Shaanxi， 710038， China

Wang Yue-wen； E-mail： 897716449@qq.com

Objective To investigate prediction value of electrocardiographic QRS duration in diagnosis and prognosis of acute myocardial infarction （AMI） patients. Methods 159 patients with AMI were divided into control group （QRS time ＜100 ms， n=81） and observation group （QRS≥100 ms， n=78）. The Killip classes， level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and major adverse cardiovascular event （MACE） were compared. Results The levels of N-proBNP ［（2018.06±536.45） pg/mL］， CK［（1523±94） U/L］， CK-MB ［（261±15） U/L］ in observation group were significantly higher than control group；LVEF ［（41.93±4.19） %］ was higher in control group （P＜0.05）. ClassⅡand class Ⅲ of Killip in observation group were significantly higher than control group， while Class I was lower in observation group （P＜0.05）. There no difference between two groups with respect to class IV （P＞0.05）. The incidence of MACE in observation group was significantly higher （P＜0.05）. Conclusion The QRS duration can effectively reflect electrophysiological condition in myocardial cells of AMI patients， and is directly correlated to injury in myocardial cell. The longer QRS duration stays， the worse of heart function and prognosis will be.

QRS duration； Acute myocardial infarction （AMI）； Prognosis

R541.4

A

1674-4055（2016）09-1056-03

1710038 西安，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院功能科

王月文，E-mail：897716449@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.10