邊支球囊保護技術在分叉病變PCI術中安全性及有效性研究

吳龍梅，曹雪濱，李俊峽，田新利，崔振雙，石宇杰，孫家安，韓運峰

邊支球囊保護技術在分叉病變PCI術中安全性及有效性研究

吳龍梅1，曹雪濱2，李俊峽1，田新利1，崔振雙1，石宇杰1，孫家安3，韓運峰1

目的 觀察邊支球囊保護技術在分叉病變PCI術中的有效性及安全性。方法 89例患者冠狀動脈真性分叉病變邊支直徑小于2.5 mm，隨機分為觀察組（44例）和對照組（45例）。觀察組在PCI術中采用邊支球囊保護技術，對照組在PCI術中采用鋼絲保護技術。觀察手術的安全性及有效性。結果 兩組PCI成功率均為100%，觀察組手術時間、造影劑用量、邊支受累情況及邊支血管支架置入數(shù)量、術中并發(fā)癥明顯少于對照組（P＜0.05）；隨訪期間心血管不良事件發(fā)生率有降低的趨勢。結論 邊支球囊保護技術簡單、方便，在臨床上有一定的應用價值。

冠狀動脈；邊支球囊保護技術；分叉病變

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位分別或同時存在嚴重狹窄的病變，約占所有冠狀動脈介入治療的15%～20%［1］。對于分叉病變目前多建議必要時支架術，即主支單支架，必要時再對邊支置入支架。但在實施必要時支架術過程中，即使應用導絲保護邊支，因斑塊移位，邊支血流常會受到影響甚至導致邊支血管閉塞［2］，而邊支球囊保護可起到邊支保護的作用。本研究觀察邊支球囊保護技術在分叉病變PCI術中的應用價值。

1　資料與方法

1.1研究對象 選擇2013年1月～2015年12月于陸軍總醫(yī)院及解放軍第252醫(yī)院、白求恩國際和平醫(yī)院心血管內科住院并確診為分叉病變需行介入治療的患者89例。隨機分為邊支球囊保護技術組（觀察組）44例和分支鋼絲保護技術組（對照組）45例。納入標準：年齡＞18歲；有心肌缺血的證據(jù)，冠狀動脈造影明確診斷為真性分叉病變，根據(jù)Medina分型法，其中111、101、011型為真性分叉病變［3］；主支血管（MV）和邊支血管（SB）開口存在大于50%的狹窄；主支血管（MV）管腔直徑≥2.5 mm，邊支血管（SB）管腔直徑≥2.0 mm。排除標準：年齡＞80歲，左主干病變，急性心肌梗死，嚴重肝、腎功能不全，有嚴重出血傾向患者，NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級的心力衰竭患者。

1.2治療方法 經(jīng)橈動脈或股動脈途徑，常規(guī)采用6F或7F指引導管，兩根導絲分別送至MV和SB血管遠端，SB導絲避免使用親水涂層導絲。對照組兩根鋼絲到位后選擇合適的球囊擴張主支，觀察邊支受累情況，若邊支開口受累明顯且邊支直徑較大則按照分叉病變雙支架的處理原則進行處理（術式不限）。如邊支血管受累不明顯，則主支置入支架，支架置入后如邊支血液TIMI 3級則手術結束。如邊支受累明顯，則交換鋼絲進行球囊擴張或分支置入支架。若上述操作未能順利完成則定為手術失敗。觀察組首先沿MV送入球囊進行預擴，然后沿SB鋼絲送入適宜球囊（長度15～20 mm）至SB開口處，沿MV送入支架，支架近端盡量不覆蓋SB球囊近端，根據(jù)邊支狹窄程度決定球囊預擴或預埋：①如邊支狹窄＜70%則僅進行球囊預埋，然后以命名壓釋放MV支架，如果SB開口未受明顯影響，則撤離SB球囊，再次后擴球囊于支架內以12～14 atm高壓擴張，如邊支血流TIMI 3級則手術結束；如果SB開口受累嚴重狹窄，則SB開口球囊以6～8 atm擴張后撤出，再次支架球囊于支架內以12～14 atm 高壓擴張支架，如造影結果良好則撤出主支及邊支鋼絲，手術結束。如邊支血流≤TIMI 2級，則交換鋼絲，SB鋼絲通過支架網(wǎng)眼進入SB遠端，沿SB鋼絲送入球囊擴張SB，根據(jù)擴張結果決定SB是否置入支架：SB殘余狹窄小于70%，TIMI 3級，結束手術；如SB夾層、血流小于TIMI 2級、或殘余狹窄大于70%，并且SB血管直徑大于2.5 mm，血管供血面積較大者，SB采取reverse crush或TAP技術置入支架。②如SB狹窄≥70%則SB球囊與MV支架同時擴張，先撤SB球囊壓力，然后撤MV支架球囊壓力，如邊支狹窄≥70%，則交換鋼絲，SB鋼絲通過支架網(wǎng)眼進到SB遠端，沿SB鋼絲送入球囊擴張SB，根據(jù)擴張結果決定SB是否置入支架。如邊支狹窄＜70%，撤出SB球囊后則再次以命名壓擴張MV支架，如邊支血流TIMI 3級則手術結束；如邊支血流≤TIMI 2級，則交換鋼絲，SB鋼絲通過支架網(wǎng)眼進到SB遠端，沿SB鋼絲送入球囊擴張SB，根據(jù)擴張結果決定SB是否置入支架：SB殘余狹窄小于70%，TIMI 3級，結束手術；如SB夾層、血流小于TIMI 2級、或殘余狹窄大于70%，并且SB血管直徑大于2.5 mm，血管供血面積較大者，SB采取reverse crush或TAP技術置入支架（圖1）。

1.3觀察指標

1.3.1手術一般情況 記錄手術時間、對比劑用量、邊支支架置入數(shù)量等。

1.3.2PCI成功率 定義為術后即刻TIMI 3級血流，主支血管殘余狹窄＜10%，邊支血管殘余狹窄＜40%。

1.3.3術中并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄術中胸痛發(fā)生率、分支受累情況、慢血流、心律失常、肌鈣蛋白增高；住院期間心血管事件發(fā)生情況；院外隨訪期間心血管不良事件發(fā)生情況。心血管不良事件包括再發(fā)心絞痛、心肌梗死、靶病變血運重建術（TVR）、心力衰竭、心源性死亡。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行相關分析，所有計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

圖1　真性分叉病變患者邊支球囊保護技術具體操作步驟（a：前降支真性分叉病變；b：兩條NS導絲分別進入前降支和對角支；c：對角支球囊及主支支架同時到位；d：對角支球囊及主支支架同時擴張，對角支球囊宜小壓力；e：回撤邊支球囊后再次擴張支架囊；f：造影示對角支血注仍未受到影響）

2.1兩組患者一般臨床特征比較 觀察組中男性31例，女性13例，平均年齡（58.7±10.7）歲；對照組中男性30例，女性15例，平均年齡（57.1± 11.2）歲。兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、高脂血癥等相關疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組手術一般情況比較 觀察組與對照組靶血管分布、主支及邊支血管直徑、狹窄率無明顯差異（均P＞0.05），兩組PCI 成功率均為100%；觀察組手術時間、對比劑用量、邊支支架數(shù)量明顯少于對照組（P均＜0.05）（表2）。

表1　兩組患者一般臨床特征比較

2.3兩組術中及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組44例患者中，40例成功完成了SB球囊保護，MV支架置入后，邊支血流＜TIMI 3級需邊支球囊擴張4例，需交換鋼絲而后重新進入邊支2例，交換鋼絲成功率為100%，對吻擴張后邊支仍受累1例，需置入支架1例。對照組45例患者MV置入支架后，10處病變SB需要交換導絲，交換導絲成功率100%，對吻擴張后7例邊支仍嚴重狹窄需置入支架，明顯高于觀察組的1例（P＜0.05）。兩組均無邊支球囊破裂及SB球囊或鋼絲被MV支架“拘禁”無法撤出的情況。術中觀察組胸痛、肌鈣蛋白（TNT）升高及無復流明顯減少（P＜0.05），嚴重心律失常發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者住院期間心血管不良事件比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院后對患者進行為期9個月的隨訪，隨訪率95%，隨訪期間心血管不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2　兩組手術一般情況比較

3　討論

研究表明，分叉病變占所有P C I的15%～20%［1］，由于冠狀動脈分叉病變伴有較高的不良事件發(fā)生率，其治療策略及方法成為PCI的治療難點和挑戰(zhàn)［4］。既往隨機研究提示，Provisional支架術（即單支架策略）是處理分叉病變的主要策略，其臨床效果優(yōu)于雙支架術［5-8］。但單支架術易引起邊支血管的狹窄或閉塞，主要機制包括：支架鋼梁覆蓋SB開口、斑塊移位、開口夾層、血栓形成、痙攣［9，10］。邊支血管的狹窄或閉塞導致交換導絲變得很困難，甚至導絲無法再次進入SB而引起不良臨床事件［11］。而夾層及邊支血管支架術后殘余狹窄，在真性分叉病變發(fā)生率更高［9］。因此，分叉病變介入治療技術的關鍵是同時保護主支和邊支，降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率。分叉病變介入治療時，邊支放置導絲將減少邊支損傷［12］。但導絲直徑較小，主支內球囊擴張壓力較大或斑塊負荷較重時造成的“鏟雪”效應導致分支開口狹窄加重或閉塞，如狹窄程度＞90%，則分支閉塞發(fā)生率達10%，保護導絲起不到預防邊支閉塞的作用，而更多體現(xiàn)為路標作用，即在邊支閉塞后作為路徑標識指引補救導絲循徑重新進入分支。一旦發(fā)生邊支急性閉塞特別是邊支出現(xiàn)夾層的情況下，補救性介入治療的成功率并不高。Aminian等［13］首先報告了邊支預留微球囊可以保護重要的分支，預留球囊技術，即在主支置入支架的同時，邊支放置非充氣球囊，可增加手術成功率［12，14］。應用球囊保護技術后，因球囊所占據(jù)的空間體積較大，斑塊再分布時“鏟雪”現(xiàn)象減輕，如果在MV置入支架后SB血流被保護，則撤出預留的擴張球囊；如果在MV支架后，SB病變嚴重狹窄甚至閉塞，能夠再次擴張預留的球囊恢復SB血流，作為標記也利于SB交換導絲，必要時SB置入支架。

本研究顯示邊支球囊保護技術與邊支導絲保護技術相比， 能降低主支支架置入后邊支狹窄加重或閉塞的比例，避免夾層的發(fā)生，縮短手術時間，降低對比劑用量及邊支架置入數(shù)量。減少術中并發(fā)癥發(fā)生率，術后心臟事件也有下降的趨勢。其主要機制是預置球囊或適當壓力膨脹的球囊可以在主支支架置入術過程中避免主支斑塊移位和邊支閉塞，在撤出邊支球囊后，主支支架球囊的二次擴張并不會引起明顯的斑塊移行。由于不再花費時間處理閉塞分支，從而縮短手術時間、減少對比劑用量及邊支支架置入數(shù)量，不僅減少醫(yī)療費用，還降低了醫(yī)護人員的職業(yè)損害。

在進行球囊保護分支操作時，一是邊支球囊不預擴，主支支架擴張時邊支球囊也不給壓力。二是先行邊支球囊小壓力擴張，然后釋放支架。三是不預擴，邊支球囊與支架同時擴張。此時應注意分支內球囊應小壓力并先撤壓力，后撤支架球囊壓力，以減少可能對支架形態(tài)的影響。三種手術方法的差異取決于分支的角度、狹窄程度等。理論上因球囊近端完全被支架覆蓋，保護球囊被擠壓嵌頓在斑塊與支架之間是否會無法回撤，但在臨床操作中未發(fā)生球囊被支架“拘禁”無法回撤現(xiàn)象，而如果發(fā)生嵌頓可加壓邊支球囊推開支架壓迫成分而順利退出。

總之，邊支球囊保護是能提高分叉病變PCI成功率的冠狀動脈介入治療技術，操作簡單、方便，在減少支架置入數(shù)量的同時，也在一定程度上改善了患者預后。但邊支球囊保護技術因SB球囊擴張時很可能使斑塊破裂血管損傷，也可能增加遠期再狹窄等發(fā)生率，因此需要進一步的臨床觀察。

表3　兩組手術并發(fā)癥及一般情況比較

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本文編輯：田洪榛，田國祥

The effect and safety of side-branch balloon protection technology in bifurcation lesions during PCI

WU Long-mei*， CAO Xue-bin， LI Jun-xia， TIAN Xin-li， CUI Zhen-shuang， SHI Yu-jie， SUN Jia-an， HAN Yun-feng.*Department of Cardiovasology， PLA Army General Hospital， Beijing， 100700， China.

LI Jun-xia， E-mail： 18600090805@163.com

Objective To investigate the effect and safety of side-branch balloon protection technology in the application of bifurcation lesions during PCI. Methods 89 patients diagnosed as bifurcation lesions were randomly divided into observation group （44 patients） and control group （45 patients）. Patients in the observation group were treated by side-branch balloon protection technology， and patients in the control group were treated by side-branch wire protection technology. The effect and safety were investigated in the two groups. Results The success rates of PCI in the observation group and control group were both 100%. Operation time， the amount of contrast agent and the number of branch vessel stent implantation of the observation group were significantly less than those of the control group （P＜0.05）. The adverse events during the postoperative follow-up period were lower in the observation group. Conclusion Side-branch balloon protection technology is simple and convenient. This kind of technology has a certain value in clinical application.

Coronary artery； Side-branch balloon protection technology； Bifurcation lesion

· 論著 ·

R816.2

A

1674-4055（2016）09-1050-03

1100700 北京，陸軍總醫(yī)院心血管內科；2071000 保定，解放軍第252醫(yī)院心血管內科；3050082 石家莊，白求恩國際和平醫(yī)院心血管內科

李俊峽，E-mail：18600090805@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.09.08