輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果

何峰 滿立波 李貴忠 等

[摘要] 目的 探討輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。 方法 選擇北京積水潭醫(yī)院泌尿外科2011年2月～2015年2月收治的66例輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各33例，治療組給予輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡下碎石治療， 對照組給予輸尿管硬鏡下碎石治療，觀察兩組圍手術(shù)指標、并發(fā)癥與隨訪復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 所有患者順利完成手術(shù)，治療組的碎石時間、結(jié)石排凈時間與術(shù)后住院時間都明顯短于對照組（P < 0.05）。術(shù)后14 d經(jīng)過觀察，治療組的治療有效率為93.9%，對照組為78.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組術(shù)后14 d的惡心嘔吐、肺部感染、疼痛、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P < 0.05）。所有患者術(shù)后隨訪6個月，治療組的復(fù)發(fā)率為3.0%（1/33），對照組為15.2%（5/33），治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有很好的微創(chuàng)性，能提高治療效果，并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用效果。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；輸尿管上段結(jié)石；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（b）-0141-04

Clinical effect analysis of ureteroscopic combined flexible ureteroscope for ureteral calculi patients

HE Feng MAN Libo LI Guizhong LIU Ning

Department of Urinary Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of ureteroscopic combined flexible ureteroscope for the ureteral calculi patients. Methods 66 patients with ureteral calculi in the department of Urinary Surgery of Beijing Jishuitan Hospital from February 2011 to February 2015 were selected and divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group according to random number table method. The treatment group were received ureteroscopic combined flexible ureteroscope therapy， the control group were only received ureteroscopic therapy. The perioperative treatment， complications and follow-up recurrence were observed. Results All operations were successfully completed， but the stone drain time， gravel time and hospital stay in the treatment group were significantly less than those of the control group （P < 0.05）. Postoperative 14 d through observation， the effective rates in the treatment group and the control group were 93.9% and 78.8%， Difference was statistically significant （P < 0.05）. The postoperative 14 d nausea and vomiting， lung infection， pain， ureteral injury complications in the treatment group were significantly less than those of the control group （P < 0.05）. All patients were followed up for 6 months， the relapse rate in the treatment group was 3.0% （1/33）， and the control group were 15.2% （5/33）， the treatment group recurrence rate was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Ureteroscopic combined flexible ureteroscope for ureteral calculi patients has good minimally invasive， can improve the therapeutic effect and reduce the incidence of postoperative complications， which has very good application effects.

[Key words] Ureteroscopic； Flexible ureteroscope； Ureteral calculi； Complications； Recurrence

輸尿管結(jié)石是泌尿外科比較常見的疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腎積水、膀胱刺激癥、上腹部疼痛、尿頻、尿急等[1-2]。如果長期不治療會對患者腎臟功能造成嚴重損害，嚴重的會危及生命[3-4]。在輸尿管結(jié)石類型中，輸尿管上段結(jié)石比較多，其治療方法包括經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)等，其中輸尿管鏡碎石術(shù)具有碎石效率高與復(fù)發(fā)率低等特點[5-6]。其中輸尿管軟鏡是一項新興的腔鏡技術(shù)，尤其是光纖技術(shù)的發(fā)展、工作通道的出現(xiàn)和主動彎曲技能的設(shè)計，使得輸尿管軟鏡的應(yīng)用進一步拓展。特別是輸尿管軟鏡可以避免或減少輸尿管硬鏡下碎石導(dǎo)致結(jié)石上行所帶來的并發(fā)癥[7]。并且具有可到達每個結(jié)石進行診治、可重復(fù)治療等優(yōu)點，其應(yīng)用越來越受到臨床醫(yī)師的重視[8]。本研究為此具體探討了輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京積水潭醫(yī)院泌尿外科2011年2月～2015年2月收治的66例輸尿管上段結(jié)石患者，納入標準：①經(jīng)CT確診為輸尿管結(jié)石；②患者知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會的批準；③臨床都表現(xiàn)為間斷腰腹痛及血尿癥狀；④年齡20～80歲，適合進行輸尿管鏡手術(shù)治療。排除標準：①合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者；②嚴重髖關(guān)節(jié)異常，截石位困難者；③嚴重脊柱畸形者；④臨床資料缺失者；⑤合并精神疾病與腫瘤者；⑥妊娠與哺乳期婦女。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組各33例，治療組中男18例，女15例；平均年齡（42.63±4.84）歲；平均結(jié)石直徑（1.14±0.63）cm；結(jié)石類型：單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石13例；合并疾病：糖尿病12例，高血壓8例，泌尿道感染3例，冠心病4例。對照組中男17例，女16例；平均年齡（41.32±4.52）歲；平均結(jié)石直徑（1.23±0.74）cm；結(jié)石類型：單發(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石12例；合并疾?。禾悄虿?1例，高血壓7例，泌尿道感染2例，冠心病3例。兩組患者在結(jié)石大小、結(jié)石類型、合并疾病、性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：給予輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡下碎石治療，選擇日本Olympus URF-P5輸尿管軟鏡和硬鏡和德國Wolf 8.9輸尿管硬鏡，美國科醫(yī)人Versapulse鈥激光碎石機（200 μm激光光纖）。連硬外麻醉，患者取截石位，先用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，觀察輸尿管情況。然后插入斑馬導(dǎo)絲，置入Cook輸尿管通道鞘（12/14F），換用輸尿管軟鏡，進行鈥激光碎石（鈥激光功率在15 W），擊碎結(jié)石，多數(shù)碎石粒用套石籃套取出體外；留置輸尿管支架管，殘余微小碎石粒術(shù)后自行排出。

對照組：給予輸尿管硬鏡下碎石治療，連硬外麻醉，患者先截石位，用輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口進鏡，找到結(jié)石位置，進行鈥激光碎石。利用異物鉗夾取中大型結(jié)石，且無上移至腎盂；留置輸尿管支架管，殘余微小碎石粒術(shù)后自行排出。

1.3 觀察指標

圍手術(shù)期指標：觀察兩組的碎石時間、結(jié)石排凈時間與術(shù)后住院時間。

療效判定：顯效：臨床腰腹痛及血尿癥狀消失，結(jié)石均有效排出；有效：臨床腰腹痛及血尿癥狀明顯改善，結(jié)石基本排除；無效：無達到上述標準?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染、疼痛、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。療效與并發(fā)癥都在術(shù)后14 d進行判定。

復(fù)發(fā)情況：所有患者術(shù)后隨訪6個月，采用CT觀察并記錄輸尿管上段結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 14.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，對比采用χ2檢驗或者軼和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗進行對比分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標比較

所有患者順利完成手術(shù)，治療組的碎石時間、結(jié)石排凈時間與術(shù)后住院時間都明顯短于對照組（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（x±s）

2.2 療效比較

術(shù)后14 d經(jīng)過觀察，治療組的治療有效率為93.9%，對照組為78.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較（例）

2.3 并發(fā)癥比較

經(jīng)過觀察，治療組術(shù)后14 d內(nèi)的惡心嘔吐、肺部感染、疼痛、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 復(fù)發(fā)情況比較

所有患者術(shù)后隨訪6個月，治療組的復(fù)發(fā)率為3.0%（1/33），對照組為15.2%（5/33），治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（χ2=5.234，P < 0.05）。

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，在治療中，傳統(tǒng)開放性手術(shù)雖然能夠起到良好的治療效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷性較大，治療有效率也不高，術(shù)后恢復(fù)也比較慢[9-10]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)雖說是微創(chuàng)手術(shù)，但也有大出血風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中得到廣泛應(yīng)用。輸尿管鏡手術(shù)是利用輸尿管鏡及相關(guān)器械對泌尿外科疾病予以手術(shù)治療的新型手術(shù)方式，具有療效顯著、創(chuàng)傷小、痛苦度低、安全性高、康復(fù)快等優(yōu)勢，已成為手術(shù)發(fā)展的必然趨勢[11]。

在輸尿管鏡應(yīng)用設(shè)備中，輸尿管軟鏡具有轉(zhuǎn)動角度靈活的功能，能夠觸及98%以上的輸尿管結(jié)石，能夠結(jié)合鈥激光，為此對于輸尿管結(jié)石治療方面具有良好的微創(chuàng)性和有效性[12]。本研究顯示所有患者順利完成手術(shù)，不過治療組的碎石時間、結(jié)石排凈時間與術(shù)后住院時間都明顯少于對照組（P < 0.05）。術(shù)后14 d經(jīng)過觀察，治療組的治療有效率為93.9%，對照組為78.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），說明輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡進行治療具有很好的微創(chuàng)性，治療有效率佳；并且輸尿管軟鏡對于觀察到的占位可通過操作通道取活檢，有利于明確病變性質(zhì)[13]。

在輸尿管上段結(jié)石治療中，體外沖擊波碎石具有侵襲性小、患者痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是碎石效果一般比較差。輸尿管硬鏡不可彎曲，且鏡體相對較短，面對走行彎曲，到達輸尿管上段存在一定的失敗率。而輸尿管軟鏡由于其鏡體柔軟細長，并且可以彎曲，可以相對容易地通過輸尿管進入上段輸尿管[14-15]。而輸尿管軟鏡和硬鏡聯(lián)合使用既可以充分發(fā)揮硬鏡操作熟練、工作通道寬闊、可對輸尿管進行預(yù)擴張的優(yōu)點，又減少了軟鏡的損壞。本研究顯示治療組術(shù)后14 d的惡心嘔吐、肺部感染、疼痛、輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組（P < 0.05），表明輸尿管軟鏡和硬鏡聯(lián)合使用能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于應(yīng)用輸尿管軟鏡進行治療不需要反復(fù)抽插輸尿管軟鏡，而手術(shù)結(jié)束時放置雙J管，降低輸尿管內(nèi)壓力，使得術(shù)后并發(fā)癥少[16]。同時輸尿管硬鏡難以取凈殘余結(jié)石，輸尿管軟鏡容易隨輸尿管走行逆行通過，對輸尿管、腎盂黏膜損傷較輕[17-20]。對于返回至腎盂的結(jié)石，輸尿管軟鏡可跟進，一期處理結(jié)石。本研究所有患者術(shù)后隨訪6個月，治療組的復(fù)發(fā)率為3.0%，對照組為15.2%，治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P < 0.05），表明輸尿管軟鏡和硬鏡聯(lián)合能減少術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。

綜上所述，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有很好的微創(chuàng)性，能提高治療效果，并且減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有很好的應(yīng)用效果。

[參考文獻]

[1] 韓興濤，魏澎濤，霍慶祥，等.腹腔鏡下中上段輸尿管切開取石與開放取石術(shù)的臨床對比研究[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41（22）：43-44.

[2] 李智勇.輸尿管鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2011，7（20）：123-125.

[3] Ding J，Xu D，Cao Q，et al. Comparing the Efficacy of a Multimodular Flexible Ureteroscope With Its Conventional Counterpart in the Management of Renal Stones [J]. Urology，2015，95（15）：364-367.

[4] Heif M， Krishna S， Beheshti M，et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy using a flexible digital ureteroscope through a 10-fr vascular sheath： a novel method to evaluate bile duct injury in patients with Roux-en-Y gastric bypass surgery [J]. Dig Endosc，2012，24（3）：189.

[5] 劉永達，鐘惟德，袁堅，等.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性及效果分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（6）：409-412.

[6] Estrade V，Bensalah K，Bringer JP，et al. Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones. Survey results practice committee of the AFU lithiasis completed in 2011 [J]. Prog Urol，2013，23（1）：22-28.

[7] 李紀華，景治安，毛長青，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療輸尿管上段單發(fā)大結(jié)石的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（4）：32-35.

[8] 毛金水，徐小將，王穎斌.腹腔鏡下經(jīng)腸系膜途徑與結(jié)腸旁途徑左側(cè)輸尿管上段切開取石術(shù)的療效比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：134-135.

[9] Fu X，Patel D，Zhu H，et al. Miniature forward-viewing common-path OCT probe for imaging the renal pelvis [J]. Biomed Opt Express，2015，6（4）：1164-1171.

[10] 李瑞鵬，齊雋，劉建河.F16單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，2（8）：115-117.

[11] 李凌，高小峰，彭泳涵，等.孫氏末段可彎硬性輸尿管腎鏡的體外測試和動物實驗[J].中華泌尿外科雜志，2015， 36（5）：371-375.

[12] Shah K，Monga M，Knudsen B. Prospective Randomized Trial Comparing 2 Flexible Digital Ureteroscopes：ACMI/Olympus Invisio DUR-D and Olympus URF-V [J]. Urology，2015，85（6）：1267-1271.

[13] 周發(fā)友，王玉清，萬水，等.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)療效及并發(fā)癥防治[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，2（13）：255-256.

[14] 王仙友，李遜，林昀，等.輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，1（9）：152-153.

[15] Chew BH，Zavaglia B，Paterson RF，et al. A multicenter comparison of the safety and effectiveness of ureteroscopic laser lithotripsy in obese and normal weight patients [J]. J Endourol，2013，27（6）：710-714.

[16] 丁強紅，劉濤，何灼彬，等.局麻微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡對全身炎癥反應(yīng)及腎功能損害的影響[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2015，2（13）：104-107.

[17] 楊后猛，姚許平，湯春波，等.軟性輸尿管鏡的常見故障和預(yù)防[J].中華泌尿外科雜志，2015，6（17）：469.

[18] Feyaerts A，Rietbergen J，Navarra S，et al. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi [J]. Eur Urol，2011，40（6）：609-613.

[19] Romero-Vargas L，Barba Abad J，Rosell Costa D. Staghorn stones in renal graft. Presentation on two cases report and review the bibliography [J]. Arch Esp Urol，2014，67（7）：650-653.

[20] Durak E，Hruby G，Mitchell R，et al. Evaluation of a protective laser sheath for application in flexible ureteroscopy [J]. J Endourol，2008，22（1）：57-60.

（收稿日期：2015-10-21 本文編輯：趙魯楓）