英、美、日、中四國器官移植倫理和法律規(guī)范的比較

李媛

[摘要] 本文選取英、美、日、中四國關(guān)于器官移植的倫理、法律規(guī)范及學(xué)者觀點進行研究對比。對于器官的界定，四國的差異在于是否將人體組織和細胞視為人體器官。器官來源主要以尸體為主，美、日、中三國都采用“選擇加入”模式，英國率先在威爾士實行“選擇退出”模式，四國對活體捐獻以及未成年人的捐獻范圍進行了嚴格規(guī)定。在器官的摘取方面，英、美、日三國都以法律形式承認了腦死亡，我國仍采用多種死亡評判標準。在器官分配方面，四國都成立了獨立機構(gòu)并制訂了相應(yīng)的執(zhí)行標準。

[關(guān)鍵詞] 器官移植；器官捐獻；腦死亡

[中圖分類號] R617 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（c）-0139-04

Comparison of organ transplantation ethics and laws in the Britain， the United States， Japan and China

LI Yuan

Department of Political Theory， Humanities and Social Sciences， Third Military Medical University， Chongqing 400038， China

[Abstract] This paper studies the ethical and legislative regulations and experts' viewpoints those are related to organ transplantation in Britain， the United States， Japan and China. As to the definition of organ， the difference lies in whether human tissue and cell should be regarded as organ. The source of organ is mainly from the deceased. The United States， Japan and China launch the "opt-in system"， Wales now becomes the first place across Britain to introduce the "opt-out system". The four countries all impose strict limitation for living organ donation and minors' donation. In organ procurement， four countries except China have recognized brain death in form of laws， while China still employ multiple standards of death. In organ allocation， all four countries have established independent organizations and rules.

[Key words] Organ transplantation； Organ donation； Brain death

器官移植被譽為20世紀改變?nèi)祟惿畹睦锍瘫降呐R床醫(yī)學(xué)技術(shù)，它為終末期的器官衰竭患者帶來了福音[1]。目前，我國的器官移植技術(shù)已達到世界先進水平，臨床手術(shù)的開展數(shù)量在世界上僅次于美國位居第二[2]。但是，長期以來國內(nèi)器官移植的倫理、法規(guī)建設(shè)嚴重滯后，規(guī)范缺失，甚至有少數(shù)單位進行器官買賣、網(wǎng)上招攬患者，導(dǎo)致國際社會的非議和批評[3]。

2007年行政法規(guī)《人體器官移植條例》全面施行，標志著我國器官移植的管理體系正在逐步建立。世界上許多發(fā)達國家也都先后建立了器官移植的倫理和法律規(guī)范體系，各國的倫理學(xué)者也紛紛就活體移植、捐贈者范圍、腦死亡標準、器官分配原則這些熱點問題發(fā)表自己的看法。這些規(guī)范和觀點，無論是內(nèi)容和形式都有其先進之處，對我國進一步完善器官移植法律規(guī)范體系、加強器官移植的倫理建設(shè)有著重要的借鑒意義。

1 器官的界定

從醫(yī)學(xué)的角度看，細胞、組織和器官屬于不同層次的概念[4]?；诓煌膫惱韮r值觀念以及現(xiàn)實需要，不同國家對人體器官的概念做出了不同的界定，而分歧的核心在于人體組織和人體細胞是否屬于人體器官。

最早的人體移植都是對角膜和血液的移植，這就造成不同國家在器官移植立法中對人體的細胞、組織和器官區(qū)分的不甚清晰[4]。英國將人體器官界定為一旦完全切除則不可再生的任何由有結(jié)構(gòu)組織構(gòu)成的部分[5]。至于何為組織并沒有明確規(guī)定。美國將人體器官界定為人類的心臟、肺臟、肝臟、腎臟或胰臟，同時對人體細胞組織也做了非常詳細的界定，從而為器官摘取提供了依據(jù)細則[6]。日本將角膜等人體組織納入了器官移植法的調(diào)整范圍之內(nèi)[7]。我國《人體器官移植條例》規(guī)定的器官移植只有“心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官的全部或者部分”，不包含人體細胞和角膜、骨髓等人體組織移植，使此部分內(nèi)容出現(xiàn)法律空白。

2 器官的來源

供體器官的稀缺已經(jīng)成為嚴重制約器官移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸，因此尋求更多的合法器官來源是解決這一問題的關(guān)鍵。一般情況下，器官移植以采用尸體器官為原則，以使用活體器官為例外[7]。

2.1 尸體供體

尸體是器官移植的主要來源，而尸體器官主要靠捐獻獲得。關(guān)于尸體器官捐獻，四國都強調(diào)必須尊重死者在世時所表示的意愿。英國《人體組織法》規(guī)定：任何人都可以采用書面形式，或者于臨終的時候在兩名證人的見證下口頭表示同意死后捐獻器官的意愿，本人生前合法的尸體擁有人有權(quán)撤銷死者生前所表示的捐獻意愿，但是何為尸體的合法擁有者，法律并未明文規(guī)定[5]。

美國《統(tǒng)一尸體提供法》規(guī)定：只有經(jīng)過死者的生前同意、死者生前設(shè)立預(yù)囑同意捐獻遺體或死者死后其家庭成員同意捐獻，尸體才可以用于移植、醫(yī)療或教學(xué)研究等多種目的[6]。日本《器官移植法》規(guī)定摘取尸體器官須具備兩個條件：一、捐贈者事先采用書面文件表達其捐獻器官的意愿并選擇采用心臟死亡還是腦死亡的評判標準；二、同時家屬也簽署了器官捐獻卡以表示同意摘除器官[8]。我國《人體器官移植條例》規(guī)定公民捐獻其人體器官應(yīng)當有書面形式的捐獻意愿，對已經(jīng)表示捐獻其人體器官的意愿，有權(quán)予以撤銷。

美、日、中三國在尸體器官捐獻中都采用“選擇加入”（opt-in）模式，即如果死者本人生前通過書面文件或口頭形式表達了捐獻的意愿，那么醫(yī)生可以在其死后摘取器官。如果死者生前沒有表達捐獻或不捐獻的意愿，則由親屬代為決定[7]。英國于2015年12月1日率先在威爾士通過立法采用“選擇退出”（opt-out）模式，如果死者生前沒有明確表示反對捐獻器官，即可推定其同意捐獻器官[9]。當潛在的捐獻者死亡時，醫(yī)院無須征得家屬同意即可摘取器官，因此大大增加了器官來源。但是，這種捐獻模式存在很大爭議，很多學(xué)者都在質(zhì)疑所謂的“推定同意”其實根本沒有得到同意，只是利用他人的惰性和無知來攫取器官[7]。

英、美、日三國都在鼓勵器官捐獻方面傾注了很大的精力，通過各種渠道加大宣傳教育力度，向民眾闡明捐獻的好處[10]。最普遍的就是在辦理駕照、稅務(wù)時咨詢個人是否愿意捐獻器官。自2012年起，英、美等國開始在社交網(wǎng)絡(luò)face book上進行器官捐獻宣傳，用戶一經(jīng)注冊成為捐獻者就會在網(wǎng)絡(luò)上顯示出來，這一舉措使美國的器官捐獻率在頭兩周提供了21倍[11]。日本公民可以在健康保險證背面的意愿表示欄里選擇是否捐獻，或通過填寫意愿表示卡、網(wǎng)絡(luò)注冊等形式登記其捐獻意愿[2]。

我國自2015年1月1日起全面停止使用死刑犯作為移植器官來源，公民逝世后自愿捐獻器官將成為尸供器官的唯一來源[12]。我國從2010年3月開始開展器官捐獻試點，目前已有19個省市加入試點，但遺憾的是我國的尸體器官捐獻率仍然很低。2012年，原衛(wèi)生部副部長黃潔夫曾向媒體表示，我國將考慮在器官捐獻體系中納入一些激勵機制，給予捐獻者一定的人道主義救助和經(jīng)濟補償，相信新舉措的出臺將有助于我國器官捐獻率的提高[13]。

2.2 活體供體

與尸體捐獻器官不同，活體捐獻器官通常不被視為公共資源，而是經(jīng)過移植團隊的嚴格評估后移植給指定的個人[14]?；铙w捐獻僅限于骨髓等可再生組織、單個腎臟、肝臟或肺臟的一部分。各國法律都允許遺傳基因相關(guān)聯(lián)的親屬之間進行活體器官捐贈，并對親屬的范圍做出了嚴格的界定，如英國將（外）祖父母、（外）孫子排除在外[15]。日本規(guī)定的親屬范圍包括父母、子女和配偶，而作為事實婚姻的配偶、養(yǎng)父母和養(yǎng)子女都被排除在外[6]。

隨著免疫抑制療法的發(fā)展，移植器官的壽命和功能不再像過去那樣完全依賴于器官捐贈者和接受者的遺傳關(guān)系，基因不相關(guān)者之間的器官移植技術(shù)越來越成熟，基因不相關(guān)者之間的交叉移植越來越多[16]。從1999年到2013年，美國遺傳基因不相關(guān)者（如朋友、配偶或遠方親屬）之間的活體捐獻從30%增加到57%；2013年，美國10%的活體腎移植都是通過交叉配對移植完成的[17]。

所謂交叉移植是指兩個或兩個以上家庭成員互為對方家庭成員捐贈器官進行器官移植的做法[17]。在親屬愿意捐贈但器官配型不合適的情況下，交叉移植為患者帶來了希望，可以使其突破對有限的尸供器官的漫長等待。英國允許遺傳基因不相關(guān)者（如配偶）之間的活體捐贈，但此類捐贈必須經(jīng)過“無相關(guān)遺傳基因人活體移植管理局”這一專門機構(gòu)的審查批準[15]。美國立法中不但沒有明文禁止交叉移植，有些州還建立了器官移植配對系統(tǒng)，積極推動不同家庭之間進行有效的交叉移植[17]。

我國法律規(guī)定活體器官移植僅限于在配偶、直系親屬、三代以內(nèi)旁系血親以及因幫扶形成的親情關(guān)系之間進行。對于活體器官的“交叉移植”，我國現(xiàn)行法律既沒有明文規(guī)定可以進行，也沒有明文予以禁止?！耙驇头鲂纬傻挠H情關(guān)系”這一概念既抽象又模糊，在對其進行詮釋和具體操作時，容易留下邊沿地帶和灰色空間，從而導(dǎo)致巨大的分歧和爭議[18]。

2.3 未成年人供體

在器官移植中，未成年人屬于需要特別保護的特殊群體。一方面，各國對未成年人的捐獻范圍都有嚴格的限制。有些國家完全禁止未成年人進行任何形式的器官捐獻，少數(shù)國家和地區(qū)允許他們捐獻骨髓等可再生性器官。另一方面，各國對未成年人的器官捐獻程序也進行了嚴格的規(guī)定，例如在捐獻器官之前，必須得到父母、監(jiān)護人或履行同等職責(zé)的人的同意，還要取得中立機構(gòu)的肯定性評估報告[19]。

英國不排除將未成年人作為活體器官移植的供者，但是在每個個案中都要評定未成年人供者是否有足夠的能力做出有效的同意[20]。假如未成年人不具備同意的能力，家長就要參與相關(guān)的決定。對未成年人的非治療性處置（如活體器官捐獻），必須經(jīng)過法庭批準才能進行[7]。假如未成年人本人和家長都同意捐獻活體器官，英國法庭也不一定會批準[15]。因此，即便英國的法律并沒有完全排除未成年人進行活體器官捐獻的可能性，但它也沒有把這種情況當作常規(guī)醫(yī)療行為。

美國法律規(guī)定未滿18歲的未成年人，哪怕只是捐贈骨髓，醫(yī)生也必須在事前得到法院的批準文書。美國有些州規(guī)定如果未成年人具備同意能力，則無須獲得父母同意，而未成年人是否具有同意的能力，則須經(jīng)法院審核決定。美國一般傾向于保護未成年人的利益，即便所有的關(guān)系人都同意未成年人進行活體捐獻，法院仍然會為未成年人提供律師，由律師提出相反意見，經(jīng)由訴訟程序達到更為有效的保護未成年人利益的目標[21]。

日本則規(guī)定只要年齡在15歲以上，都可以通過簽署同意捐獻書來表達自己的捐獻意愿，但同時也不排除未滿15歲的腦死亡患者捐獻器官的可能性[8]。未滿15歲的兒童如果沒有明確表示拒絕器官捐獻，則可以由家屬代為決定是否捐獻，這一規(guī)定使兒童捐獻器官成為可能[22]。這一規(guī)定增加了潛在的器官來源，但是也存在著很大的爭議。比如有些家長通過施行家庭暴力導(dǎo)致兒童腦死亡，為了掩蓋罪行，毀滅虐待兒童的證據(jù)，他們會選擇捐獻兒童器官。為了預(yù)防這種情況的發(fā)生，政府應(yīng)建立專門的評判機制來確認是否存在兒童受虐的情況，保證被虐待致死的兒童器官不被摘取[22]。

總體來說，世界各國對于未成年人器官捐獻的態(tài)度都是在一定限度內(nèi)的允許[4]。我國《人體器官條例》中針對活體器官捐獻的第8條第一款明確指出：“捐獻人體器官的公民應(yīng)當具有完全民事行為能力?！币簿褪钦f，我們禁止未滿18歲的未成年人活體捐獻器官，但對人體細胞和骨髓等可再生性的人體組織的捐贈并未予以禁止。這雖然在一定程度上可以避免器官買賣和保護未成年人利益，但也會在客觀上減少正當捐獻的范圍和數(shù)量[20]。

3 器官的摘取

在器官移植中，器官摘取的時機會影響器官的質(zhì)量，供體器官越新鮮、活性越高，則移植的成功率越高，移植效果越好[7]。在摘取尸體器官時，首先要判定供體的死亡時間，從而爭取在第一時間摘取活性高、質(zhì)量好的器官，因此，采用什么樣的死亡評判標準顯得尤為重要。

1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次提出了腦死亡患者的四條診斷標準[23]。隨后全球已有80多個國家和地區(qū)陸續(xù)建立了腦死亡標準，英、美、日三國也都以法律形式承認了腦死亡。美國于1983年正式通過了腦死亡的專項立法——《統(tǒng)一死亡判定法案》，英國和日本則是將腦死亡問題放入器官移植的相關(guān)法律中加以規(guī)定，實行混合立法[24]。

日本僅在捐獻器官的情況下采用腦死亡的判定標準，故個人在器官捐獻登記卡中須預(yù)先選擇是否接受腦死亡的判定標準。日本法律還規(guī)定在摘取器官用以捐獻時，腦死亡的判定必須滿足兩個條件之一：一是本人曾書面表示同意捐獻，且表示不拒絕以腦死亡作為死亡標準，家屬也不拒絕或者沒有家屬。二是本人沒有明確表達器官捐獻的意愿且沒有表示拒絕采用腦死亡標準，家屬書面表示同意采用腦死亡標準[8]。

在腦死狀態(tài)下，血液仍然能循環(huán)到各個器官，從而使器官保持較高的活性。如果等到心臟死亡再摘取器官，會大大降低器官的活性。由于我國的特殊國情，目前我國臨床上采用“心死亡、腦死亡、腦心雙死亡”三種評判標準。近年來，我國關(guān)于腦死亡立法的呼聲越來越高，但是由于傳統(tǒng)死亡觀念的影響以及制度和技術(shù)上的制約，腦死亡在中國的合法化仍然需要一個過程[25]。

4 器官的分配

針對器官分配，發(fā)達國家都成立了獨立的機構(gòu)并制訂了嚴格的規(guī)定和操作性較強的執(zhí)行標準[26]。英國在衛(wèi)生部下設(shè)移植中心，建立國家移植數(shù)據(jù)庫，負責(zé)器官的收集、分配及運輸?shù)裙ぷ?。該中心根?jù)一套復(fù)雜的評分標準，力圖將器官分配給最適宜的受贈人[7]。

美國由非盈利性的器官收集及移植網(wǎng)絡(luò)（organ procurement and transplantation network，OPTN）負責(zé)全美器官捐獻與移植信息的采集、管理以及器官的配型。該網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建立了基于患者客觀病情數(shù)據(jù)的受者排隊系統(tǒng)[27]，公眾通過網(wǎng)絡(luò)可以隨意查詢?nèi)栏鞯氐钠鞴傩畔⒁约盎颊叩呐判蚯闆r，這為公平、公正和更為有效地分配器官提供了完善的解決方案[28]。

日本針對不同器官制訂了不同的篩選標準。比如在肝移植中，從摘取到移植，肝臟必須在12 h內(nèi)恢復(fù)血流。為此，日本劃定了區(qū)域范圍，從而保證移植器官和患者都能在規(guī)定時間內(nèi)到達相應(yīng)區(qū)域，隨后再根據(jù)醫(yī)學(xué)標準來決定該區(qū)域內(nèi)患者接受移植的順序[22]。

2013年8月，我國出臺了《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》，自9月1日起，全國165家具有器官移植資質(zhì)的公立醫(yī)院開始試點“中國器官分配與共享系統(tǒng)”。該系統(tǒng)排除了人為干預(yù)，完全依據(jù)患者的醫(yī)療緊急狀況、器官匹配程度、等待時間以及地理位置等客觀因素排序，由計算機分配給最適合的患者。該系統(tǒng)的運行是保證器官分配的公正、公開以及可溯源性的有效措施，也為公眾對器官捐獻的信任奠定了基礎(chǔ)[29]。

5 結(jié)語

我國有自己的獨特的國情和文化背景，在國外被普遍接受或認同的觀念，在我國可能會有截然不同的價值判斷，比如在美國十分普遍的與駕照一起發(fā)放的器官捐贈卡，在我國剛一亮相，就引起了軒然大波。這種價值判斷的文化差異很難簡單的以對錯來衡量。然“他山之石，可以攻玉”，學(xué)習(xí)和借鑒國外的思想觀點，再按照我國的國情進行改良和修訂，不失為提高我國器官移植領(lǐng)域倫理和法制建設(shè)水平的一個好辦法。

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（收稿日期：2015-11-16 本文編輯：張瑜杰）