心肌梗死三項聯(lián)檢在急性ST段抬高型心肌梗死診斷中的應用分析

北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）路宗全

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)病急驟，癥狀危重，病死率高，急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為目前首選治療。早期及時診斷及治療非常重要，可以明顯降低患者死亡率[1]。STEMI主要依靠患者的癥狀和體征、心電圖的特異改變以及血漿中相關酶的變化來進行診斷。但相關報道指出約有25%急性心肌梗死(AMI)患者缺乏典型的臨床癥狀，約50%的AMI患者缺乏特異性心電圖改變，此時心肌損傷生化標志物的檢測對診斷尤為重要。結合ECG和生化標志物可明顯提高AMI的診斷率[2]，因此血漿中有關酶的變化對于STEMI的診斷具有特殊價值。急診科應用POCT(point-of-care testing)設備進行心肌梗死三項包括心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌紅蛋白(Myo)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的聯(lián)合檢測為急診STEMI的診斷提供更多便利。為研究cTnl、Myo和CK-MB心肌梗死三項聯(lián)檢在STEMI患者急診診斷中的價值及意義，本研究分析了北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科就診的132例STEMI患者的臨床特點、就診情況及患者血漿中cTnI、Myo和CK-MB的檢測結果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月～2015年10月在我院急診就診并確診為STEMI的患者132例作為觀察組，診斷均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[3]。其中男104例，女28例，年齡26～86歲；平均年齡為59.1歲。隨機選擇同期因胸痛就診的非急性心肌梗死患者100名作為對照組。

1.2 方法 患者在就診于急診時立即采靜脈血3ml，立即應用美國博適公司Triage熒光免疫分析儀進行急診測定。cTnI以大于0.40ng/ml為陽性，CK-MB以大于4.3ng/ml為陽性，Myo以大于107ng/ml為陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過檢測132例急診就診的STEMI患者中cTnI陽性27例，占20.5%，CK-MB陽性37例，占28.0%，Myo陽性60例，占45.5%。明顯高于對照組，結果有統(tǒng)計學意義。具體見附表。

3 討論

急性心肌梗死在臨床上屬于發(fā)病率和病死率極高的危重疾病，采用快速、準確、方便的診斷方法對于醫(yī)務工作者制訂安全、有效的治療方案非常重要。當前主要是通過典型的常見的臨床癥狀和體征進行診斷，但部分患者由于無明顯的臨床癥狀，通常需要借助各種心肌損傷的標志物來診斷。早期有效的診斷可以保證心肌再灌注治療，特別是在溶栓治療和急診PCI治療，大大降低了患者的死亡率，改善了預后[4]。

附表 兩組樣本心肌梗死三項結果比較

心肌肌鈣蛋白由T、I、C3個亞單位組成的復合體，共同參與心肌興奮-收縮偶聯(lián)。cTnI參與鈣離子誘導的肌肉收縮，心肌快、慢肌中的肌鈣蛋白是由不同的具有獨特氨基酸序列的基因決定的，它有兩種骨肌鈣異構體，與兩種異物體在氨基酸序列上有40%的不同源性，在N端有31個額外的氨基酸殘基。cTnI以兩種形式存在于心肌細胞內，5%游離于胞漿，為可溶性，95%以結構蛋白形式固定于肌原纖維上，為不可溶性。在心肌細胞完整的情況下，心肌肌鈣蛋白幾乎不能透過細胞膜進入血循環(huán)，健康人cTnI 血液中的含量一般低于0.3ng/L，當心肌損傷時，首先是胞漿中游離的cTnI 快速釋放入血循環(huán)，血清cTnI 水平于3～5小時升高，其后，肌原纖維不斷分解破壞，結合狀態(tài)的cTnI持續(xù)緩慢釋放，血清cTnI 水平于12～24小時達高峰，5～10天后降至正常。cTnI作為心臟特異性的標志物，在急性心肌梗死心肌損傷的診斷中起著非常重要的作用。具有出現(xiàn)時間早、特異性強、窗口期長等優(yōu)點，對心肌梗死的早期診斷具有較好的價值，已逐漸成為診斷心肌梗死的金標準，且cTnI與心肌梗死的產生程度相關，可作為動態(tài)監(jiān)測及預后指標。因此，cTnI可作為高效、快速、便捷的心肌標志物，及時為臨床提供診療依據(jù)。

Myo是第一個用于診斷心肌損傷的非酶類蛋白，存在于心肌和骨骼肌細胞中的低分子氧合血紅蛋白，因此它的特異度不夠高。Myo一般在心肌損傷后l～2h出現(xiàn)于血液循環(huán)中，6～7h到達峰值，24h開始恢復正常。肌紅蛋白雖心肌特異性不高，腎功能障礙和骨骼肌病變時血漿Myo水平也可升高，故Myo不是心肌損傷的特異性標志物。但心肌梗死發(fā)生后能迅速地從壞死的心肌中釋放出來，具有高度的敏感性。Myo陰性特別有助于排除心肌梗死的診斷。由于血中的Myo能迅速地被腎臟清除，所以又有助于觀察急性心肌梗死病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴大。Myo還是心肌梗死溶栓治療中評價有否再灌注的較敏感而準確的指標。但由于其敏感度高，一般可用于陰性診斷。如果胸痛發(fā)作后8小時而Mb仍在正常范圍內則可排除急性心肌梗死。本研究提示Myo在急診就診的STEMI中的陽性率為45.5%，敏感性較高，與以上研究相符。

CK-MB是由兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單位B和M可以組成三種不同的同工酶：CK-MM、CK-BB和CK-MB。CK-BB主要存在于大腦，CK-MM主要存在于骨骼肌和心肌，而CK-MB主要存在于心肌中，只有當心肌組織損傷嚴重時才釋放入血，因此CK-MB對于微小心肌損傷存在一定的局限性。CK-MB在心肌梗死發(fā)生后4～6 小時開始升高，24小時到達高峰，72h恢復正常。CK-MB的使用曾經(jīng)規(guī)范了AMl的診斷標準，一度被作為檢測心肌壞死的金標準。然而對心臟猝死和不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌活檢發(fā)現(xiàn)，他們均有微動脈血栓和顯微心肌壞死，但是CK-MB并不升高，2%～8%患者被漏診，致使AMI患者的病死率增加。CK-MB除存在于心肌中外，還少量存在于骨骼肌、小腸、子宮、肝臟、肺和腦等部位。因此，其升高對診斷AMI臨床意義的評價，還需結合其他臨床資料。

典型STEMI有特征性心電圖、劇烈的心前區(qū)疼痛以及心肌酶譜的改變，診斷多無困難。然而，隨著社會的老齡化，我國AMI發(fā)病率逐漸升高。心肌梗死的早期診斷及治療尤其重要，因此，通過對客觀指標的檢測有助于AMI患者的診斷。POCT法快速簡便、效率高，檢驗周期短（大約20分鐘），檢測儀器、試劑攜帶便捷，且操作方便。POCT是檢驗醫(yī)學發(fā)展的新領域，順應了當今社會高效率、快節(jié)奏的工作模式，滿足了臨床工作者和患者在治療時間上的需求，尤其對于急性心血管疾病如急性心肌梗死，可以使患者盡早得到診斷和治療，對于控制病情發(fā)展、降低病死率有著重要意義。相關研究提示冠心病患者床旁定量檢測的TnI、肌紅蛋白(MYO)和肌酸激酶同工酶(CK—MB)與中心實驗室測定結果相關性良好。在ST段抬高心肌梗死患者，TnI床旁與中心實驗室檢查的結果符合率為100%[5]。POCT心肌梗死三項聯(lián)檢對即時確診STEMI并迅速制訂治療方案起到了非常重要的作用，但是因為STEMI就診于急診多為發(fā)病早期，多為4小時之內，心肌梗死三項陽性率較低，所以急診科醫(yī)生在診斷STEMI時更要注意把患者的心電圖和臨床癥狀相結合，避免遺漏診斷。