膝骨關節(jié)炎經(jīng)筋辨證的臨床特征研究分析

陳宇，吳煊，李正深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001

膝骨關節(jié)炎經(jīng)筋辨證的臨床特征研究分析

陳宇，吳煊，李正
深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001

目的：探討膝骨關節(jié)炎（KOA）經(jīng)筋辨證的臨床特征規(guī)律，進一步完善KOA經(jīng)筋辨證體系的內(nèi)容，完善經(jīng)筋療法臨床規(guī)范化及標準化。方法：收集符合納入標準的KOA患者基本資料及相關癥狀體征，填寫KOA經(jīng)筋辨證情況調(diào)查表，結合KOA流行病學、中醫(yī)證候分型、影像學病變特征進行多元統(tǒng)計分析。結果：足陽明經(jīng)筋型在單一筋型中出現(xiàn)率最高；陽明-三陰型是所有證型出現(xiàn)率最高；單一型經(jīng)筋分型影像學病情分級主要分布在0級、I級、Ⅱ級，復合型經(jīng)筋分型主要分布在Ⅲ級及Ⅳ級；復合型經(jīng)筋病變主要與腎虛，脾虛，肝虛證素相關。結論：KOA患者存在多種經(jīng)筋證型，證型與患者年齡、病程長短及影像學病變情況密切相關；經(jīng)筋病變后期多表現(xiàn)為筋骨衰憊，其與中醫(yī)證候肝腎虧虛密切相關。

膝骨關節(jié)炎；經(jīng)筋辨證；中醫(yī)證候

膝關節(jié)是全身骨關節(jié)病中發(fā)病率最高的關節(jié)，膝骨關節(jié)炎（KOA）是臨床最常見的嚴重危害人民健康的難治性疾病之一。KOA的發(fā)病機理及臨床特征需要進一步研究，筆者認為KOA作為一種下肢局部病變?yōu)橹鞯牟“Y，必須緊扣臨床特征，采用整體臟腑辨證及局部經(jīng)筋辨證相結合的方法，方能明確KOA的病變實質(zhì)。本研究通過對本院中醫(yī)骨傷科門診及住院診治的KOA患者，共208個膝關節(jié)，進行經(jīng)筋辨證及相關臨床特征分析，初步探討KOA的中醫(yī)經(jīng)筋辨證臨床特征規(guī)律，結果報道如下。

1　研究對象

1.1病例來源選取2014年12月—2016年3月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院門診及住院KOA患者180例，共208個膝關節(jié)。其中單側KOA患者152例，雙側KOA患者28例。男 87例，女121例；年齡45～75歲，平均年齡（59.70± 9.68）歲。

1.2診斷標準西醫(yī)診斷標準參考《骨關節(jié)炎診治指南》［1］（2007年版）膝關節(jié)OA的診斷標準。中醫(yī)證候標準參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組膝痹病（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）診療方案”［2］中相關標準。

1.3納入標準①符合西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)證候診斷標準；③年齡45～75歲；④同意進入臨床觀察者。

1.4排除標準①不符合上述診斷標準及納入標準者；②并發(fā)病影響到膝關節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、夏科氏關節(jié)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；③合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；④繼發(fā)性或創(chuàng)傷性膝骨關節(jié)炎患者。

2　研究方法

2.1一般資料收集及臨床體征檢查填寫KOA經(jīng)筋辨證情況調(diào)查表及結筋病灶分布表［3］。記錄患者KOA流行病學資料、局部癥狀（疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間及誘因；是否有膝關節(jié)腫脹、結節(jié)形成、腘窩囊腫等）以及病人的全身中醫(yī)證候（中醫(yī)四診）。

2.2膝關節(jié)炎經(jīng)筋辨證分型根據(jù)前期研究，本研究將足三陰經(jīng)筋算為一條經(jīng)筋［4］。檢查時，根據(jù)各自經(jīng)筋線循行，從肢體遠端向近端次序探查。其次序和經(jīng)筋病灶命名按照中國中醫(yī)科學院針灸研究所經(jīng)筋病教研室規(guī)定。本研究單獨的經(jīng)筋證型有四種：足陽明經(jīng)筋型、足太陽經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型和足少陽經(jīng)筋型。復合筋型以兩者組合命名，如少陽一三陰型等，余三經(jīng)筋甚至四經(jīng)筋合并發(fā)病者，本次暫不予研究。

2.3膝骨性關節(jié)炎中醫(yī)辨證要素診斷標準中醫(yī)辨證要素診斷標準參考《中醫(yī)主癥鑒別診斷學》［5］及李燦東等［6］的研究，制定本研究膝骨關節(jié)炎中醫(yī)辨證要素診斷標準。

2.4膝關節(jié)影像學檢查填寫膝關節(jié)骨關節(jié)炎X線照片調(diào)查表并采用Kellgren和Lawrence法［7］進行KOA放射學病情分級。

3　統(tǒng)計學方法

收集KOA患者臨床資料、調(diào)查KOA患者的經(jīng)筋證型分布和各經(jīng)筋線上經(jīng)筋病灶的出現(xiàn)率，應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗、方差分析。

4　結果

4.1膝骨關節(jié)炎經(jīng)筋證型分布情況見表1。本研究共208例膝骨關節(jié)炎。其中單一足陽明經(jīng)筋型膝骨關節(jié)炎31例，是單一筋型中出現(xiàn)率最高，占所有經(jīng)筋分型的14.9%。陽明-三陰型是所有證型出現(xiàn)率最高，共37例，占所有經(jīng)筋分型的17.8%；太陽-三陰型緊隨其后，共31例，占14.9%。

表1　膝骨關節(jié)炎經(jīng)筋證型分布表

4.2病程長短與經(jīng)筋證型的關系見表2。隨著病程的長短，經(jīng)筋分型從單一筋型向復合筋型轉(zhuǎn)變，病程1年后大多為復合筋型病變。單一證型和復合證型的病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2　單一證型和復合證型病程比較（±s）　　月

表2　單一證型和復合證型病程比較（±s）　　月

與單一證型相比，①P＜0.01

證型單一證型復合證型n 69 139病程19.22±15.11 25.51±12.26①

4.3經(jīng)筋證型與膝骨關節(jié)炎影像學病情分級的關系見表3～4。單一型經(jīng)筋分型影像學病情分級主要分布在0級、I級、Ⅱ級，復合型經(jīng)筋分型主要分布在Ⅲ級及Ⅳ級。常見經(jīng)筋證型的膝骨關節(jié)炎影像學病情分級經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），提示隨著病變的經(jīng)筋數(shù)目增多，影像學病情嚴重程度也隨之增高。

表3　經(jīng)筋證型在骨關節(jié)炎影像學病情分級中的分布情況　例

表4　常見經(jīng)筋證型在膝骨關節(jié)炎放射學病情分級的關系

4.4KOA經(jīng)筋辨證與中醫(yī)證素關系的研究見表5。本研究對膝骨關節(jié)炎患者進行中醫(yī)證素分析，證素從虛證、實證、病位三個方面探討［5～6］。研究表明膝骨關節(jié)炎以正虛邪實為主：虛證證素主要以腎虛、肝虛、陽虛為主；實證主要以血瘀、氣滯、痰濕為主；病位主要在腎肝脾三臟。其中足陽明經(jīng)筋為代表的單一型經(jīng)筋病變主要與血瘀、痰濕、陽虛證候相關；而以陽明-三陰為代表的復合型經(jīng)筋病變主要與腎虛、脾虛、肝虛相關。結果提示經(jīng)筋病變后期筋骨衰憊與肝腎虧虛密切相關。

5　討論

膝關節(jié)骨關節(jié)炎在中醫(yī)學屬痹證范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確論述：痹證分為皮痹、脈痹、肌痹、筋痹、骨痹。中醫(yī)學經(jīng)筋理論從整體出發(fā)，將人體的神經(jīng)、肌肉以四肢遠端為根，按部歸經(jīng)，首尾相接，從而形成以十二經(jīng)筋為主干的理論。經(jīng)筋病最早見于《靈樞·經(jīng)筋》，可概括為：“其病當所過者肢痛及轉(zhuǎn)筋”在經(jīng)筋病中，主證多為痛證，其次為轉(zhuǎn)筋。膝關節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展，確實存在從“筋痹”到“骨痹”的過程，故臨床運用中醫(yī)經(jīng)筋診療技術治療膝關節(jié)炎療效確切。因此，探討膝關節(jié)炎中醫(yī)經(jīng)筋辨證臨床特征規(guī)律，對于推廣、完善經(jīng)筋療法有重大意義。

表5　常見經(jīng)筋證型的中醫(yī)證素分布情況

通過本次208個膝關節(jié)的橫斷面調(diào)查研究，筆者發(fā)現(xiàn)各膝骨關節(jié)炎經(jīng)筋證型間有著相對獨立的臨床特征。如足陽明經(jīng)筋以髕周疼痛，患膝局部屈伸困難為主，患者常訴有“打軟腿”，久坐后無力站立等征象。太陽經(jīng)筋則以后側腘窩處上下牽拉疼痛為主要表現(xiàn)，部分嚴重患者可出現(xiàn)類似于腰椎間盤突出的腰腿痛征象。病程長的足三陰經(jīng)筋則可發(fā)現(xiàn)持續(xù)壓痛、晚間疼，其疼痛點較為固定，但未必與膝關節(jié)增生骨刺相對應。本次研究將膝骨關節(jié)炎經(jīng)筋辨證體系分為10種證型。其中，最常見的復合筋型是足陽明經(jīng)筋型，高達59.55%，結合臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該經(jīng)型病變貫穿于膝關節(jié)炎發(fā)病的早、中、晚期，特別是早期以單一足陽明經(jīng)筋型病變?yōu)橹?，而隨著病情的進一步進展，高齡及慢性KOA患者則以復合三陰型經(jīng)筋病變最為常見。而且大部分的原發(fā)性KOA早期多從髕股關節(jié)間隙開始發(fā)病，其臨床體征以髕周疼痛，膝關節(jié)屈伸受限、乏力為特征，更多的臨床表現(xiàn)以膝關節(jié)周圍軟組織的病變接近。此時，應該針對足陽明經(jīng)筋進行循筋治療，足陽明經(jīng)筋的循行基本分布在股四頭肌及髕周圍支持帶、韌帶上，提示早期膝骨關節(jié)炎病變可以采用股四頭肌功能鍛煉配合經(jīng)筋療法治療，達到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的。

中醫(yī)證候在各經(jīng)筋分型的分布特點方面，本次研究當中風寒濕痹型22例，風濕熱痹型37例，瘀血閉阻型54例，肝腎虧虛型95例，中醫(yī)證候分型以肝腎虧虛型最常見。四診合參，筆者認為KOA以正虛邪實為主：虛證主要以腎虛、肝虛、陽虛；實證主要以血瘀、氣滯、痰濕；病位主要在腎肝脾三臟，其中以足陽明經(jīng)筋為代表的單一型經(jīng)筋病變主要與血瘀，痰濕，陽虛相關；以陽明-三陰為代表的復合型經(jīng)筋病變主要與腎虛、脾虛、肝虛相關，表明經(jīng)筋病變后期筋骨衰憊與肝腎虧虛密切相關。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。對KOA的治療筆者必須采用整體臟腑辨證及局部經(jīng)筋辨證相結合的方法，才能標本同治，快速緩解患者疼痛，又延緩KOA病變進一步發(fā)展。

［1］中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中國臨床醫(yī)生，2008，12（1）：28-30.

［2］董寶強，韓煜，管宏鐘.長圓針解結法治療膝骨關節(jié)炎的隨機、單盲、多中心臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，30（8）：883-885.

［3］韓清民，黃旭東，王躍輝.運用肝脾相關理論治療膝骨關節(jié)炎探討［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，15（8）：2019.

［4］王躍輝，韓清民.膝骨性關節(jié)炎影像學分析與經(jīng)筋辨證關系研究［J］.新中醫(yī)，2008，40（5）：66.

［5］朱文鋒.中醫(yī)主癥鑒別診斷學［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2000：316-331.

［6］李燦東，甘慧娟，朱文鋒.腑病等病位證素特征癥的提取［J］.福建中醫(yī)藥，2008，39（2）：1-3.

［7］陳百成，張靜.骨關節(jié)炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1-3.

（責任編輯：馮天保）

R684.3

A

0256-7415（2016）07-0109-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.048

2016-04-19

深圳市羅湖區(qū)軟科學研究計劃項目（2014-16）

陳宇（1984-），男，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治骨關節(jié)病。