阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠前后鼓室壓與耳聲發(fā)射變化的特點(diǎn)

胡 蓉，江 文，劉陽云，樊 濤，周 恩，張彩霞

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，解放軍第163醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410003）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠前后鼓室壓與耳聲發(fā)射變化的特點(diǎn)

胡 蓉，江 文，劉陽云，樊 濤，周 恩，張彩霞

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，解放軍第163醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410003）

目的： 觀察OSAHS患者睡眠前后鼓室壓及耳聲發(fā)射各頻率幅值的變化，探討OSAHS患者鼓室壓變化對(duì)內(nèi)耳聽覺的影響。方法： 選擇2014年10月 2015年10月在我院住院的OSAHS患者31例（62耳）和正常對(duì)照組31例（62耳），分別在睡眠前后對(duì)兩組行瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）及聲導(dǎo)抗檢查。結(jié)果： OSAHS組醒后鼓室壓向負(fù)壓移動(dòng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜態(tài)聲順值、鼓室寬度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在500Hz 8000Hz頻率范圍內(nèi) TEOAE各頻率段幅值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DPOAE各頻率幅值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而正常對(duì)照組睡眠前后鼓室壓、靜態(tài)聲順值、鼓室寬度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TEOAE及DPOAE各頻率幅值變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 推測(cè)OSAHS患者中耳鼓室壓向負(fù)壓移動(dòng)可導(dǎo)致內(nèi)耳聽覺的損害。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；聲導(dǎo)抗；耳聲發(fā)射

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠期間的呼吸紊亂，反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥以及代謝障礙，以致機(jī)體各系統(tǒng)的一系列改變。由于聽覺系統(tǒng)自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及微循環(huán)調(diào)節(jié)機(jī)制，也可受到損害［1］。研究［2，3］發(fā)現(xiàn)急性缺血缺氧后，聽性腦干反應(yīng)（ABR）潛伏期延長(zhǎng)、振幅下降，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）幅值降低。但部分中、重度OSAHS患者沒有出現(xiàn)內(nèi)耳聽覺功能的損害，而部分輕度OSAHS患者卻出現(xiàn)了內(nèi)耳聽覺功能的損害［4，5］，從而可考慮這些陰性結(jié)果可能是OSAHS的中耳功能不良影響導(dǎo)致內(nèi)耳聽覺的損害。本研究利用耳聲發(fā)射（OAE）、聲導(dǎo)抗儀在睡眠前后分別對(duì)OSAHS患者及對(duì)照組進(jìn)行檢查，探討OSAHS患者中耳鼓室壓的變化對(duì)內(nèi)耳聽覺的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 臨床資料 選擇2014年10月 2015年10月我院住院的OSAHS患者31例（62耳），男29例，女2例，年齡25 60歲，平均年齡34.74±13.34歲，病史3 20年。對(duì)照組31例（62耳），男29例，女2例，年齡25 60歲，平均年齡34.35±12.13歲，兩組的一般情況包括年齡、體重、身高相匹配。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) OSAHS組： ①按照臨床檢查和PSG監(jiān)測(cè)符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。男女不限；②既往無耳科疾病史，雙側(cè)鼓膜完整，無耳毒性藥物應(yīng)用史，無長(zhǎng)期噪聲接觸史；對(duì)照組： 均由家人及本人證實(shí)為無打鼾的健康人；其余入選條件同OSAHS組。

1.2 儀器及方法

1.2.1 耳科檢查 檢查外耳及外耳道，保持外耳道通暢，檢查鼓膜有無穿孔、癱痕等異常表現(xiàn)、鼓室有無積液等。1.2.2 聲導(dǎo)抗檢測(cè) 應(yīng)用丹麥Madsen公司生產(chǎn)的OTOflex100型聲導(dǎo)抗儀。以85dBSPL的探測(cè)音，頻率226Hz，壓力變化范圍和方向?yàn)?200-400daPa，速率為50daPa/sec。在隔音室內(nèi)進(jìn)行，在睡眠前后對(duì)OSAHS患者及對(duì)照組進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢查，記錄鼓室壓、靜態(tài)聲順值及鼓室寬度的數(shù)值變化。

1.2.3 瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）檢查 用丹麥產(chǎn)CaPella加強(qiáng)型耳聲發(fā)射儀。選擇80dBSPL強(qiáng)度的短聲刺激，掃描100 秒，疊加2080次。 以同時(shí)滿足總信號(hào)重復(fù)率＞60%，五個(gè)記錄頻率中任意三個(gè)頻率的反應(yīng)幅值大于本底噪聲5dB（信噪比＞5dB）兩個(gè)條件為TEOAE 的檢出標(biāo)準(zhǔn)?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）使用2個(gè)連續(xù)的初始純音信號(hào)（f1，f2），頻率比f2/f1=l.20，兩純音強(qiáng)度為L(zhǎng)l=65dBSPL；L2=55dBSPL。以各頻率滿足反應(yīng)幅值≥本底噪聲6dB SPL，即信噪比SNR≥6dBSPL為DPOAE的通過標(biāo)準(zhǔn)。在隔音室內(nèi)進(jìn)行，患者坐位，分別在睡眠前后對(duì)OSAHS患者及對(duì)照組行TEOAE 及DPOAE檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSSl3.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料，經(jīng)檢驗(yàn)資料均符合正態(tài)分布且滿足方差齊性，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，睡眠前后變化比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果 兩組聲順值及鼓室寬度睡眠前后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAHS患者鼓室壓較睡前向負(fù)壓移動(dòng)，存在顯著性差異（P＜0.01）。對(duì)照組鼓室壓睡眠前后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組睡眠前后聲導(dǎo)抗各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 耳聲發(fā)射測(cè)試結(jié)果 對(duì)照組在500Hz 8000Hz頻率范圍內(nèi)TEOAE各頻率段幅值睡眠前后變化無統(tǒng)計(jì)意義，而OSAHS患者組TEOAE各頻率段幅值與睡眠前比較顯著下降（P＜0.05）（表2）。對(duì)照組在500Hz 8000Hz頻率范圍內(nèi)DPOAE各頻率幅值睡眠前后變化無統(tǒng)計(jì)意義，而OSAHS患者組DPOAE各頻率幅值與睡眠前比較顯著下降（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組睡眠前后TEOAE各頻率段（kHz）幅值比較

表3 兩組睡眠前后DPOAE各頻率（kHz）幅值比較

3 討論

中耳的主要功能是將外耳道內(nèi)空氣中的聲能傳遞到耳蝸的淋巴液。咽鼓管通氣功能障礙可導(dǎo)致中耳負(fù)壓。Stuckenbrock等［6］發(fā)現(xiàn)上氣道-食道壓力測(cè)定OSAHS患者出現(xiàn)上呼吸道狹窄甚至閉塞，吸氣阻力增加，用力吸氣時(shí)，OSAHS患者胸腔及鼻咽在強(qiáng)大負(fù)壓下，咽鼓管呈閉鎖狀態(tài)，耳腔內(nèi)的空氣被吸收后得不到相應(yīng)的補(bǔ)充，使中耳腔形成負(fù)壓。李莉等［7］報(bào)道咽鼓管表面存在活性物質(zhì)，可降低表面張力，使咽鼓管易于開放，由蛋白質(zhì)及磷脂組成，可以被胃酸中的胃蛋白酶分解，導(dǎo)致咽鼓管張力不全。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者睡眠吸氣時(shí)食管和胸腔內(nèi)負(fù)壓明顯增加，食管括約肌的跨壓差增大，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管而引起GER［8，9］。因此，OSAHS患者睡眠狀態(tài)下由于食管和胸腔內(nèi)負(fù)壓導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，可破壞咽鼓管表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，再加上OSAHS患者胸腔及鼻咽在強(qiáng)大負(fù)壓下可使咽鼓管閉鎖，中耳腔內(nèi)空氣吸收而形成鼓室負(fù)壓。聲導(dǎo)抗可利用靜態(tài)聲順值、鼓室壓、鼓室寬度等客觀指標(biāo)準(zhǔn)確地反映中耳功能。耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量。相比純音測(cè)聽可更早的反應(yīng)聽覺損害。耳聲發(fā)射（OAE）源于耳蝸外毛細(xì)胞的主動(dòng)機(jī)械活動(dòng)，其活動(dòng)通過種種聯(lián)系使基底膜發(fā)生各種形式的振動(dòng)。這種振動(dòng)在內(nèi)耳淋巴液中以壓力變化的形式傳導(dǎo)，通過前庭窗推動(dòng)聽骨鏈及鼓膜振動(dòng)，最終引起外耳道內(nèi)空氣振動(dòng)，上述過程實(shí)際就是聲音傳入內(nèi)耳的逆過程。在一定程度上反映耳蝸的功能狀態(tài)，主要是外毛細(xì)胞的功能。當(dāng)耳蝸外毛細(xì)胞受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致耳聲發(fā)射減弱或消失?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）具有準(zhǔn)確的頻率特性，當(dāng)外毛細(xì)胞排列紊亂、數(shù)量減少或缺失時(shí)，會(huì)使DPOAE的幅值下降。 瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）反應(yīng)的是某頻率段的特性，當(dāng)某頻率段外毛細(xì)胞受損時(shí)，TEOAE的幅值也會(huì)有所下降。

大量研究證實(shí)了OSAHS的病理基礎(chǔ)是組織缺氧，耳蝸為終末血管支，對(duì)缺氧缺血非常敏感，造成內(nèi)耳聽覺功能的損害［10，11］。許險(xiǎn)艷等［12］通過研究證實(shí)了缺血缺氧與毛細(xì)胞丟失程度之間存在量效關(guān)系，缺血缺氧越嚴(yán)重，毛細(xì)胞丟失越嚴(yán)重。本研究利用患者睡眠前后的聲導(dǎo)抗及耳聲發(fā)射所測(cè)得的客觀數(shù)值，結(jié)果可初步推測(cè)部分中、重度OSAHS患者沒有出現(xiàn)內(nèi)耳聽覺功能的損害，而部分輕度OSAHS患者卻出現(xiàn)了內(nèi)耳聽覺功能的損害，可能是因?yàn)椴糠州p度患者睡眠期間出現(xiàn)了鼓室負(fù)壓，從而導(dǎo)致內(nèi)耳聽覺的損害。Funakubo等［13］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中耳壓力改變是經(jīng)二窗傳人內(nèi)耳，由于內(nèi)耳內(nèi)的液體是不可壓縮的，因此內(nèi)耳壓力幾乎和中耳內(nèi)氣壓相等。研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)中耳氣壓的短時(shí)間雙相改變?cè)趦?nèi)耳中的變化： 正壓時(shí)圓窗附近有氣飽，負(fù)壓時(shí)鼓階內(nèi)有出血，無論是正或負(fù)壓前庭階均有出血，內(nèi)耳靜脈或毛細(xì)血管的郁滯可能導(dǎo)致迷路內(nèi)液壓的改變，而內(nèi)耳的靜脈又和易受中耳氣壓改變影響的中耳靜脈系統(tǒng)相通［14］。壓力變化導(dǎo)致內(nèi)耳的損傷有迷路震蕩，使骨導(dǎo)暫時(shí)下降以及外毛細(xì)胞受到直接損害，同時(shí)當(dāng)中耳負(fù)壓時(shí)可使鼓膜內(nèi)陷，聽骨鏈內(nèi)移，導(dǎo)致內(nèi)耳壓上升，由于膜迷路各間隙有限的容積和彈性，突然升高的外淋巴壓可擠壓周圍組織造成機(jī)械損傷。過大的壓力變化會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷內(nèi)耳組織，其損害主要發(fā)生在膜迷路，出現(xiàn)外淋巴腔出血、毛細(xì)胞破壞等組織學(xué)改變［15］。本研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者睡眠時(shí)導(dǎo)致鼓室負(fù)壓，同時(shí)TEOAE各頻率段幅值下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DPOAE各頻率幅值也下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而正常對(duì)照組睡眠前后鼓室壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TEOAE各頻率段幅值及DPOAE各頻率幅值變化也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？沙醪酵茰y(cè)OSAHS患者睡眠時(shí)因咽鼓管功能障礙以及胃食管反流破壞咽鼓管表面活性物質(zhì)，出現(xiàn)中耳鼓室壓負(fù)壓而導(dǎo)致內(nèi)耳外毛細(xì)胞的損害，從而出現(xiàn)內(nèi)耳聽覺的早期損害，為OSAHS患者早期預(yù)防內(nèi)耳聽覺的損害提供了有利的價(jià)值。

［1］ 黃安. 咽鼓管功能障礙及相關(guān)疾病的臨床研究［D］. 山西： 山西醫(yī)科大學(xué)， 2008： 1-33.

［2］ Zhong Y， Hu YJ， Chen B， et al. Mitochondrial transcription factor A overexpression and base excision repair deficiency in the inner ear of rats with D-galactose-induced aging ［J］. FEBS， 2011， 278 （14）： 2500-2510.

［3］ 朱偉. 重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)患者聽覺功能的影響［D］. 安徽： 安徽醫(yī)科大學(xué) ， 2011： 1-53.

［4］ 華娜， 劉秀麗. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的早期聽覺損害評(píng)估手段探討［J］. 中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2012， 19（08）： 434-436.

［5］ 林建云， 張鐵松， 劉睿清， 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征32例聽力變化影響因素分析［J］. 中國眼耳鼻咽喉科雜志， 2010，10（04）： 229-231.

［6］ Stuckenbrock JK ， Freuschle A， Stuck BA， et al. The influence of pharyngeal and esophageal pressure measurements on the parameters of polysomnography ［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2014， 271（5）： 1299-1304.

［7］ 李莉， 艾毓， 樊兆民， 等. 分泌性中耳炎與氣管插管的相關(guān)性研究［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015 ， 29（04）： 327-329.

［8］ You CR， Oh JH， Seo M， et al. Association Between Non-enosive Reflux Disease and High Risk of Obstructive Sleep Apnea in korean Population ［J］. J Neurogastroe- nterol Motil， 2014， 20（2）： 197- 204.

［9］ Hye-kyung Jung， Rok Seon Choung， Nicholas J， et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleep Disorders： Evidence for a Causal Link and Therapeutic Implications ［J］. J Neurogastroenterol Motil l， 2010， 16（1）： 22- 29.

［10］ Allen T， Garcia lii AJ， Tang Júnior， et al. Inner ear insult ablates the arousal response to hypoxia and hyperc arbi-a［J］. Neuroscience， 2013， 25 （3 ）： 283-291.

［11］ Martins CH， Castro Júnior Nd， Costa Filho OA， et al. Obstructive sleep apnea and P300 evoked auditory potential ［J］. Braz J Otorhinolaryngol，2011， 77 （6 ）： 700-705.

［12］ 許險(xiǎn)艷， 李德水， 林逕蒼， 等. 豚鼠耳蝸缺血再灌注損傷后FasL蛋白的表達(dá)及其與細(xì)胞凋亡的關(guān)系［J］. 解剖科學(xué)進(jìn)展， 2013. 19 （05） ： 428-431.

［13］ Michael E. Ravicz ， John J Rosowski. Chinchilla middle-ear admittance and sound power： High-frequency estimates and effects of inner-ear modifications ［J］. J Acoust Soc Am， 2012， 132（4） ： 2437-2454.

［14］ Huang QH， Zhang ZG， Zheng YQ， et al. Hypoxia-nducible factor and vascular endothelial growth factor pathway for the study of hypoxia in a new model of otitis media with effusion［J］. Audiol Neurootol， 2012，17（6）： 349-356.

［15］ Michael E， Ravicz， John J， et al. Inner-ear sound pressures near the base of the cochlea in chinchilla： Further investigation ［J］. J Acoust Soc Am， 2013， 133（4）： 2208-2223.

Characteristics of tympanie cavity pressure and otoacoustic emeissi-on before and after sleep in obstructive sleep apneasyndrome

Hu Rong， Jiang Wen， Liu Yang-yun， Fan Tao， Zhou En， Zhang Cai-xia
（Department of Otolaryngology Head and Nerk Surgery， Second Affiliated Hospital of Hunan， Normal University， 163th Hospital of PLA， Changsha 410003， China）

Objective To observe the change of tympanie cavity pressure and each frequency amplitude of otoacoustic emeission before and after sleep in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， to discuss the influence of tympanic cavity pressure on the inner ear hearing. Methods 31 patients with OSAHS （62 ears） admitted from February 2014 to September 2015 and the control group consisted of 31 normal volunteers （62 ears）， acoustic immitance test ， distortion-product otoacoustic emissions（DOPAE） and transient evoked otoacoustic emissions （TEOAE） were all detected in the two groups. Results Tympanie cavity pressure of OSAHS patients move to the negative pressure had significant differences after awake， The amplitude of 0.5-8 KHz frequency in TEOAE and DPOAE decreased ， the difference was statistically significant； the changes of tympanic cavity pressure， static sound suitable values， tympanic cavity width， TEOAE and DPOAE frequency amplitude was no significant difference in the normal control group after awake. Conclusion Presumed OSAHS patients with tympanic cavity pressure moved towards the negative can lead to the inner ear hearing damage.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；tympanometry；otoacoustic emission

R764；R766

A

1673-016X（2016）02-0039-03

2015-10-15

江文，E-mail: 314067728@qq.com