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    多層螺旋CT灌注成像與胃鏡在門脈高壓性胃腸病診斷中的價(jià)值比較

    2016-10-18 05:44:43霍丙勝姬國(guó)敏單玲玲沈蕾王勇
    河北醫(yī)藥 2016年20期
    關(guān)鍵詞:胃腸病門脈門靜脈

    霍丙勝 姬國(guó)敏 單玲玲 沈蕾 王勇

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    ·論著·

    多層螺旋CT灌注成像與胃鏡在門脈高壓性胃腸病診斷中的價(jià)值比較

    霍丙勝姬國(guó)敏單玲玲沈蕾王勇

    目的比較螺旋CT灌注成像與胃鏡在門脈高壓性胃腸病(portal hypertensive gastroenteropathy,PHGE)的診斷效能,探討CT灌注成像在PHGE的診斷價(jià)值。方法對(duì)143例臨床疑似門脈高壓性胃腸病患者進(jìn)行胃鏡檢查作為對(duì)照組,隨機(jī)選擇其中116例疑似患者進(jìn)行螺旋CT胃腸道灌注成像作為診斷組。依據(jù)門脈高壓性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組診斷的準(zhǔn)確率、敏感性及特異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果診斷組診斷準(zhǔn)確率為91.4%,敏感性及特異性分別為95.9%、68.4%。對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率為80.4%,敏感性及特異性分別為82.8%、70.4%。診斷準(zhǔn)確率及敏感性2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),特異性2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論多層螺旋CT在門脈高壓性胃腸病的診斷中,無(wú)論準(zhǔn)確率、敏感性均優(yōu)于胃鏡,在特異性上差異不明顯,在該病的診斷中能夠?yàn)榕R床提供有價(jià)值的參考信息。

    灌注成像;胃鏡;門脈高壓性胃腸病;X線;計(jì)算機(jī)斷層成像

    門脈高壓性胃腸病(PHGE)是一種臨床常見(jiàn)疾病,屬于肝硬化門靜脈高壓后引起的胃腸道病理改變,是引起消化道出血的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,甚至危及患者生命;目前對(duì)該病的診斷主要是胃鏡,胃鏡無(wú)法觀察空回腸情況,因此無(wú)法對(duì)小腸進(jìn)行診斷,且胃鏡具有創(chuàng)傷性,容易誘發(fā)大出血,患者具有一定痛苦,并且不能對(duì)腸壁以外情況作出診斷,對(duì)其使用具有一定限制,因此急需一種新的檢查手段來(lái)彌補(bǔ)。多層螺旋CT灌注成像技術(shù)通過(guò)測(cè)量腸系膜上靜脈內(nèi)徑判斷患者是否具有門脈高壓,測(cè)量分析胃腸壁血流量、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間、血管滲透性等陽(yáng)性參數(shù)的變化,能夠?qū)膊∽龀鰷?zhǔn)確診斷,并對(duì)疾病的嚴(yán)重程度做出量化判斷,為臨床診療提供重要的幫助。

    1 資料與方法

    1.1一般資料對(duì)我院臨床疑似PHGE患者143例進(jìn)行胃鏡檢查,作為對(duì)照組,其中男114例,女29例;年齡41~79歲,平均年齡(55.2±9.8)歲。隨機(jī)選擇其中116例疑似PHGE患者(診斷組)進(jìn)行CT胃腸道灌注掃描,2組患者均為隨機(jī)選擇,不同病情程度患者比例相仿。診斷組和對(duì)照組均采用雙盲法進(jìn)行分析,所有患者均做組織學(xué)檢查,作為PHGE診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2成像設(shè)備及參數(shù)螺旋CT使用西門子公司SIEMENS SOMATOM Definition AS 64;檢查前要求患者至少禁食水12 h,腸管無(wú)充盈;首先進(jìn)行腹部平掃,層厚5 mm,螺距1.0,找到十二指腸降部作為灌注掃描層面;于患者肘正中靜脈利用高壓注射器注射50 ml非離子型碘對(duì)比劑,碘含量350 mg/100 ml,速率4.0 ml/s,延遲14 s后掃描,管電壓120 kV,自動(dòng)毫安秒,準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64,機(jī)架轉(zhuǎn)速 (0.33 s/360),螺距:0.8,檢查完成后1.0 mm重建,圖像傳至SIEMENS MMWP工作站進(jìn)行后處理。胃鏡使用奧林巴斯公司OLYMPUS CV-260,檢查前12 h禁食水。見(jiàn)圖1、2。

    圖1 正常人群興趣區(qū)選擇在十二指腸降段腸壁圖2 PHGE患者興趣區(qū)選擇在十二指腸降段腸壁

    1.3后處理方案螺旋CT利用工作站測(cè)量記錄腸系膜上靜脈內(nèi)徑,再利用VPCT Body灌注軟件,首先消除運(yùn)動(dòng)偽影,然后選取十二指腸降段腸壁為興趣區(qū),定義閾值為-50 Hu~300 Hu,選取同層主動(dòng)脈為參考動(dòng)脈,然后自動(dòng)計(jì)算出興趣區(qū)內(nèi)各灌注參數(shù),利用腸系膜上靜脈內(nèi)徑、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time,MTT)、血流量(blood flow, BF)、血管滲透性(permeability,PMB)作為陽(yáng)性參數(shù)綜合分析,對(duì)早期門脈高壓性胃腸病做出診斷并對(duì)門脈高壓性胃腸病的程度做出量化診斷。見(jiàn)圖3、4。

    1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1門脈高壓性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn):具有明確肝硬化

    圖3 正常人群灌注參數(shù)圖4 PHGE患者灌注參數(shù)

    門脈高壓病史;組織學(xué)上具有胃黏膜下小靜脈擴(kuò)張,小血管壁增厚,粘膜無(wú)或僅有輕微炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的特征性表現(xiàn)。診斷組標(biāo)準(zhǔn):以腸系膜上靜脈內(nèi)徑>1.2 cm時(shí)判斷患者具有門靜脈高壓;

    1.4.2灌注參數(shù):①對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)大于13 s。②血流量(BF)小于100 ml/100 g tissue/min。③血管滲透性(PMB)小于25 ml/100 g tissue/min。

    1.4.3腸系膜上靜脈內(nèi)徑>1.2 cm時(shí),灌注參數(shù)滿足一條即可診斷為門脈高壓性胃腸病,其中對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間對(duì)門脈高壓性胃腸病最敏感,量化診斷最準(zhǔn)確;腸系膜上靜脈內(nèi)徑<1.2 cm,至少兩項(xiàng)灌注參數(shù)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.4.4對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn):采用Mc Cormack標(biāo)準(zhǔn),輕度:黏膜上可見(jiàn)細(xì)小粉紅色斑點(diǎn)或“猩紅熱樣疹”;在條紋外觀的粘膜皺褶表面出現(xiàn)表淺紅斑;紅粉色水腫粘膜上出現(xiàn)黃白色網(wǎng)狀間隔,類似蛇皮樣或馬賽克樣改變。重度:粘膜出現(xiàn)櫻桃紅斑點(diǎn)和(或)彌漫出血性胃炎。靜脈曲張程度分三度,輕度:靜脈曲張成直線型或略有迂曲,無(wú)紅色征,中度:靜脈曲張成直線型或略有迂曲,有紅色征或靜脈呈蛇形迂曲隆起,無(wú)紅色征;重度:靜脈呈蛇形迂曲隆起,有紅色征,或靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀,無(wú)紅色征。

    1.4.52組診斷結(jié)果與門脈高壓性胃腸病診斷結(jié)果符合為診斷正確,不符合為誤診。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.50統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.12組診斷結(jié)果比較診斷組對(duì)116例疑似患者檢查,對(duì)106例做出正確診斷,93例門脈高壓性胃腸病患者,13例無(wú)門脈高壓性胃腸病患者,診斷準(zhǔn)確率為91.4%,對(duì)照組內(nèi)鏡診斷疑似病例143例,準(zhǔn)確診斷115例,96例門脈高壓性胃腸病患者,19例無(wú)門脈高壓性胃腸病患者,診斷準(zhǔn)確率為80.4%,PHGE組與對(duì)照組間在準(zhǔn)確性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.14,P<0.05及t=9.09,P<0.01)。見(jiàn)表1。

    表1 PHGE及對(duì)照組診斷結(jié)果比較

    注:誤診PHGE為假陰性人群,誤診正常為假陽(yáng)性人群

    2.22組統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較診斷組診斷準(zhǔn)確率為91.4%,敏感性及特異性分別為95.9%、68.4%。對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率為80.4%,敏感性及特異性分別為82.8%、70.4%。診斷準(zhǔn)確率及敏感性2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),特異性組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 PHGE及對(duì)照組統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較 %

    3 討論

    PHGE是門靜脈高壓的常見(jiàn)并發(fā)癥,多由肝硬化引起,Tam等[1]報(bào)道的一組肝硬化門靜脈高壓患者中,并發(fā)PHGE占84%。該病于1985年由Mc Cormack等[5]報(bào)道,因門靜脈高壓患者的胃黏膜和黏膜下血管擴(kuò)張且無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),將其稱為“門脈高壓性胃病”[2],總稱為門脈高壓性胃腸病。

    PHGE現(xiàn)在被認(rèn)為是肝硬化門靜脈高壓患者甚至在不存在食管或胃腸道靜脈曲張時(shí)胃腸道大出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素,可能引起致命大出血或貧血[3,4]。其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚,目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是由門靜脈高壓、胃黏膜防御破壞及血流動(dòng)力學(xué)改變、血管活性物質(zhì)水平改變等多種因素共同引起,其中門靜脈高壓被認(rèn)為是必要條件[5]。Primignani等[6]經(jīng)過(guò)大樣本資料研究表明門靜脈壓力升高是PHGE發(fā)病的前提,PHGE的發(fā)生與門靜脈高壓的程度平行。

    Mc Cormack等[2]對(duì)PHGE胃粘膜組織學(xué)進(jìn)行研究,認(rèn)為PHGE黏膜和黏膜下毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張,血管壁不規(guī)則,內(nèi)膜局灶性增厚,胃黏膜可伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn),然而血管的變化要顯著于炎癥的程度。Viggiano等[7]更進(jìn)一步提出PHGE胃黏膜和黏膜下的血管不僅擴(kuò)張,更重要的是胃小凹固有層黏膜血管壁結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致血管壁的增厚和血管腔的擴(kuò)張癥。目前這一觀點(diǎn)得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可和支持。Iwao等[8]用激光多普勒血流儀對(duì)PHGE患者及對(duì)照者的胃黏膜血流量進(jìn)行測(cè)量,發(fā)現(xiàn)PHGE患者門脈阻力增高,門靜脈血流量增加,進(jìn)而引起胃黏膜及黏膜下血管瘀血,胃壁血流量總體增加,可達(dá)78%~100%。機(jī)體為了適應(yīng)這種高流量低灌注血流狀態(tài),對(duì)胃壁血流進(jìn)行重新分布,即流向黏膜層的血流減少,而流向黏膜下層、肌層及漿膜層的血流增多。這種血流的改變導(dǎo)致胃粘膜及粘膜下層毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀血、動(dòng)靜脈短路。胃黏膜層血流減少、血流淤積和流速的減慢導(dǎo)致氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃粘膜層的時(shí)間延長(zhǎng),代謝產(chǎn)物不能及時(shí)帶走,導(dǎo)致供氧不足及氧合作用下降,胃腸粘膜出現(xiàn)缺血性改變,進(jìn)而影響?zhàn)つさ钠琳瞎δ?,?dǎo)致胃腸黏膜對(duì)損傷的敏感性增加,出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、潰瘍等,構(gòu)成了容易出血的病理基礎(chǔ)。

    PHGE患者體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)如血管活性肽、前列腺素及胰高血糖素等生成增多、滅活減少以及門靜脈體循環(huán)分流等因素能夠?qū)е赂邉?dòng)力循環(huán),血管擴(kuò)張,循環(huán)阻力下降;血管對(duì)5羥色胺的敏感性下降也能加劇血管擴(kuò)張。徐秀英等[9]的研究結(jié)果表明,肝硬化患者血漿內(nèi)的胰高血糖素水平明顯高壓正常人群。Ohta等[10]用胰高糖素抗體靜脈注射消除胰高血糖素,發(fā)現(xiàn)可以逆轉(zhuǎn)門靜脈高壓大鼠模型的內(nèi)臟充血。EL-Newihi等[11]研究證實(shí)門靜脈高壓時(shí)一氧化氮局部釋放量增加,能夠加重胃腸血管的微循環(huán)紊亂。

    血管內(nèi)皮素(ET)是目前已知的最強(qiáng)內(nèi)源性血管活性肽;在肝硬化前期,因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞受損,合成ET的能力下降,ET濃度降低,導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)形成。肝硬化晚期,隨著機(jī)體代償性提高ET的濃度,減緩了門脈高動(dòng)力循環(huán)的進(jìn)展。但此時(shí),肝硬化多已發(fā)展到失代償期,在一氧化氮(NO)的介導(dǎo)下,內(nèi)臟血管對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性有所下降,雖然ET濃度增高但無(wú)法完全代償血管的舒張作用,無(wú)法阻止高動(dòng)力循環(huán)的進(jìn)一步發(fā)展,胃腸壁微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重[12]。周宇等[13]研究表明,PHGE患者血和尿中ET的濃度明顯高于正常人群,并且與PHGE的嚴(yán)重程度有關(guān)。

    內(nèi)鏡能夠?qū)ξ改c壁靜脈曲張的PHGE做出診斷,特異性較高,但是對(duì)于側(cè)支循環(huán)沒(méi)有完全建立尤其早期的患者胃鏡無(wú)法診斷,所以敏感性及準(zhǔn)確性較低。

    多層螺旋CT胃腸灌注能夠?qū)ξ改c壁的微循環(huán)改變進(jìn)行觀察,其中MTT、BF、PMB等參數(shù)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)陽(yáng)性意義[14],能夠準(zhǔn)確、靈敏的反應(yīng)PHGE患者胃腸壁的血流動(dòng)力學(xué)改變;因PHGE患者均具有門靜脈高壓,腸系膜上靜脈內(nèi)徑不同程度擴(kuò)張,經(jīng)統(tǒng)計(jì)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可作為門靜脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15];利用這些陽(yáng)性參數(shù)的變化綜合分析,能夠早期發(fā)現(xiàn)胃腸壁血管內(nèi)壓力及血流動(dòng)力學(xué)的變化,對(duì)PHGE患者做出早期診斷,并對(duì)患者病變程度做出量化診斷。

    總之,胃腸道灌注能夠?qū)HGE尤其早期患者,做出準(zhǔn)確的診斷,并能夠做出量化評(píng)估,為臨床診療提供重要的參考信息,其價(jià)值無(wú)論在準(zhǔn)確性及敏感性均優(yōu)于胃鏡,可作為PHGE診斷的首先方法。

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    10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.028

    253800河北省故城縣醫(yī)院

    R 445.3

    A

    1002-7386(2016)20-3143-03

    2016-04-07)

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