左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效比較

南凱　郝利鋒　劉斯文　劉素梅　李曉偉　朱太平

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·論著·

左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效比較

南凱郝利鋒劉斯文劉素梅李曉偉朱太平

目的比較左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法按照隨機(jī)數(shù)字表法將收治的130例社區(qū)獲得性肺炎患者均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組患者給予左氧氟沙星序貫療法治療，對(duì)照組患者給予阿奇霉素序貫療法治療，比較2組患者療程結(jié)束時(shí)臨床療效、臨床癥狀消失時(shí)間、治療時(shí)間以及用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組患者痊愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者各臨床癥狀消失時(shí)間及平均治療時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前，2組患者CRP、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組患者治療后CRP、IL-6水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組患者CRP、IL-6水平均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎安全性均較高，但左氧氟沙星在改善臨床癥狀、縮短治療時(shí)間、提高痊愈率上更具臨床優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值較高。

左氧氟沙星；阿奇霉素；序貫療法；社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎指的是在院外由細(xì)菌、病毒、衣原體和支原體等多種微生物所引起的一種病癥。該病癥的主要表現(xiàn)是以咳嗽為主，部分患者會(huì)伴有咳痰和胸疼等癥狀，患者在發(fā)病早期，會(huì)表現(xiàn)出不同程度的鼻炎樣癥狀，頭痛、頭昏等。社區(qū)獲得性肺炎的另外一個(gè)癥狀是對(duì)呼吸系統(tǒng)方面的影響，不同的病原體患者呼吸系統(tǒng)發(fā)生的病癥有不同的區(qū)別，對(duì)于不同的患者也會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，在咳嗽、咯血、呼吸燈方面，病原體不同，表現(xiàn)不同。當(dāng)機(jī)體感染為支原體肺炎的時(shí)候，則會(huì)議干性嗆咳為主，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)胸骨后疼痛。社區(qū)獲得性肺炎臨床發(fā)病率和死亡率均較高，引發(fā)社區(qū)獲得性肺炎的病原體較多，主要為細(xì)菌，常見(jiàn)的病原體主要有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等。隨著近幾年抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性逐漸提高，病原體也逐漸變遷，衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌感染率逐漸提升，治療難度也逐漸增加[1]。序貫治療是目前臨床治療感染性疾病的常用方案，既能夠有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，也有利于提高治療方案的持續(xù)性[2]。社區(qū)獲得性肺炎序貫治療的常用藥物種類較多，包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類等[3]?，F(xiàn)對(duì)我院采用左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效進(jìn)行比較，探討社區(qū)獲得性肺炎治療的優(yōu)選方案，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2014年4月我院收治的130例社區(qū)獲得性肺炎患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)嚴(yán)重重要臟器或造血系統(tǒng)疾病。排除對(duì)哇諾酮類、阿奇霉素及左氧氟沙星過(guò)敏者，有重癥肺炎者，存在免疫缺陷或中性粒細(xì)胞<2×109/L者，有影響本研究結(jié)果的胃腸道疾病或活動(dòng)性肝病者以及妊娠期或哺乳期女性。按照隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者對(duì)本研究知情同意，簽署同意書(shū)。

1.2方法2組患者均行平喘、祛痰、吸氧、維持電解質(zhì)水平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。試驗(yàn)組患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上行左氧氟沙星序貫療法治療：左氧氟沙星注射液0.4 g/次，加入至0.9%氯化鈉500 ml中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3～5 d后改用左氧氟沙星膠囊，口服，0.4 g/次，1次/d，連續(xù)治療5～7 d后停藥。對(duì)照組患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上行阿奇霉素序貫療法治療：阿奇霉素注射液0.5 g/次，加入至0.9%氯化鈉500 ml中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療3～5 d后改用阿奇霉素片，口服，0.5 g/次，1次/d，連續(xù)治療5～7 d后停藥。2組患者治療期間均常規(guī)監(jiān)測(cè)X線胸片、血常規(guī)及尿常規(guī)。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患者療程結(jié)束時(shí)臨床療效、臨床癥狀消失時(shí)間、治療時(shí)間以及用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，CT檢查可見(jiàn)病灶完全吸收，實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查均恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀和體征基本消失，CT檢查可見(jiàn)病灶明顯吸收，實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀和體征有所改善，CT檢查可見(jiàn)病灶有所吸收；無(wú)效：用藥后72 h未見(jiàn)臨床癥狀及體征改善或有所加重[5]。

2　結(jié)果

2.12組患者臨床資料比較2組患者在性別比、年齡、合并癥、臨床表現(xiàn)等上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組患者臨床資料比較　n=65，例

2.22組患者臨床療效比較試驗(yàn)組患者痊愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者臨床療效比較　n=65，例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.32組患者臨床癥狀消失時(shí)間及治療時(shí)間比較試驗(yàn)組患者各臨床癥狀消失時(shí)間及平均治療時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者臨床癥狀消失時(shí)間及治療時(shí)間比較　±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.42組患者CRP、IL-6水平變化情況比較治療前，2組患者CRP、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組患者治療后CRP、IL-6水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，2組患者CRP、IL-6水平均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表42組患者CRP、IL-6比較

組別CRP(mg/ml)治療前治療后IL-6(pg/ml)治療前治療后試驗(yàn)組6.17±1.241.85±0.44*#8.05±1.382.76±0.58*#對(duì)照組6.23±1.314.41±0.55#8.11±1.296.14±0.29#

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與治療前比較，#P<0.05

2.52組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　n=65，例

3　討論

社會(huì)獲得性肺炎會(huì)引起一些并發(fā)癥，現(xiàn)階段廣譜抗生素的使用，使得該病癥的并發(fā)癥發(fā)生率在下降，但依然會(huì)出現(xiàn)胸膜炎、腹膜炎等情況，還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、中耳炎等情況，嚴(yán)重的情況會(huì)出現(xiàn)休克、多臟器功能衰竭等惡劣后果。因此，需要引起臨床醫(yī)師足夠的重視。對(duì)社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行檢查，可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查等方法。實(shí)驗(yàn)室檢查通過(guò)進(jìn)行的是痰液檢查、血標(biāo)本檢查、下呼吸道分泌物檢查等。對(duì)肺炎進(jìn)行診斷，可以確定是否發(fā)生肺炎，還可以確定肺炎的發(fā)生部位，進(jìn)而能夠進(jìn)行準(zhǔn)確治療，提高治療效果。

臨床研究表明，社區(qū)獲得性肺炎病原體種類較多，其中肺炎鏈球菌感染者療程一般需要7～10 d，而肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎軍團(tuán)菌感染者一般需要10～14 d[6]。目前，靜脈滴注與口服用藥組成的序貫療法是社區(qū)獲得性肺炎的常用治療方案[7]。大量國(guó)外研究指出，連續(xù)靜脈滴注的患者與靜脈滴注3～6 d后改為口服用藥的患者臨床療效、死亡率以及再住院率等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。表明社區(qū)獲得性肺炎患者病情穩(wěn)定、體溫消退后可將用藥方式改為胃腸外給藥，不僅不會(huì)降低治療效果，還可縮短治療時(shí)間，提高患者依從性[9]。

目前，臨床上使用的高效抗生素種類較多，其中新大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素和新氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星均對(duì)社區(qū)獲得性肺炎有確切療效[10]。本研究即對(duì)兩種藥物的序貫治療效果進(jìn)行比較，分析社區(qū)獲得性肺炎治療的優(yōu)選藥物。左氧氟沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等多種多種呼吸道病原體均有強(qiáng)效抑菌作用，靜脈給藥或口服用藥均可在組織中達(dá)到較高濃度，且半衰期較長(zhǎng)，生物利用度高，非常適用于序貫治療[11]。王建波[12]的研究表明，社區(qū)獲得性肺炎患者單獨(dú)應(yīng)用左氧氟沙星治療有良好的療效和安全性。阿奇霉素與紅霉素有相同的抗菌機(jī)制，但其抗菌譜更廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、支原體、嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均有良好的抑菌效果[13]。李英姬[14]的研究表明，阿奇霉素組織半衰期較長(zhǎng)，可達(dá)到68 h，組織穿透力也較長(zhǎng)，用藥后可維持較高組織濃度，服藥3 d可維持10 d抗菌效果。

左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，在進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其體外抗菌活性較強(qiáng)，可達(dá)到氧氟沙星活性的兩倍左右。左氧氟沙星通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，進(jìn)而使得細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制受到阻止，從而抑制細(xì)菌正常分裂，引起細(xì)菌的死亡。盡管左氧氟沙星具有較好的適應(yīng)性，但是在該藥物的臨床使用過(guò)程中，仍需注意其不良反應(yīng)的發(fā)生情況。左氧氟沙星最容易發(fā)生的藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)為全身性損害、呼吸系統(tǒng)損害等，以及對(duì)機(jī)體胃腸功能方面的損害。阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，可有效抑制嗜血桿菌、流感嗜血桿菌，且對(duì)淋球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌的抑制效應(yīng)遠(yuǎn)高于紅霉素。

CRP(C-反應(yīng)蛋白)和白介素-6(IL-6)水平能夠反映機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染的程度，是檢查嚴(yán)重感染的重要因子。CRP是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，能夠和C-多糖結(jié)合，當(dāng)有Ca2+存在的時(shí)候，能夠同細(xì)胞膜上的磷酸膽堿結(jié)合，進(jìn)而使得補(bǔ)體被激活，提高了機(jī)體白細(xì)胞的吞噬作用，經(jīng)過(guò)一系列的反應(yīng)，使得巨噬細(xì)胞組織因子加快生成。CRP會(huì)在機(jī)體發(fā)生感染的開(kāi)始幾個(gè)小時(shí)顯著升高，隨著治療情況的改善，其水平得到一定程度的恢復(fù)，當(dāng)機(jī)體病變得到完全恢復(fù)后，其水平恢復(fù)至正常水平。IL-6則能夠促進(jìn)原始骨髓源細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，提高自然殺傷細(xì)胞的裂解功能。對(duì)于發(fā)生感染的機(jī)體，通過(guò)檢測(cè)CRP和白介素-6的水平變化情況，能夠有效測(cè)定機(jī)體的炎癥程度，對(duì)于治療效果有著很好的指導(dǎo)作用。社區(qū)獲得性肺炎患者，發(fā)生不同程度的炎癥反應(yīng)，通過(guò)控制二者的水平，能夠提示機(jī)體的改善情況，提高預(yù)后。

張鳳娥[15]將左氧氟沙星應(yīng)用于老年CAP的治療，其結(jié)果表明，治療組有效率(86.8%)遠(yuǎn)高于對(duì)照組(73.4%)，不良反應(yīng)發(fā)生率(1.5%)遠(yuǎn)低于對(duì)照組(12.5%)。李春鳳[16]研究證明，左氧氟沙星序貫阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎其細(xì)菌清除率、臨床療效均優(yōu)于單純左氧氟沙星治療。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者痊愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示左氧氟沙星在抑菌、改善臨床癥狀等方面效果優(yōu)于阿奇霉素，這可能與近幾年肺炎鏈球菌等社區(qū)獲得性肺炎病原菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性升高以及氟哇諾酮類藥物更廣的抗菌譜有關(guān)[17]。試驗(yàn)組患者各臨床癥狀消失時(shí)間及平均治療時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，表明左氧氟沙星序貫療法見(jiàn)效快，能夠有效縮短患者治療時(shí)間。2組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且均為輕微不良反應(yīng)，可耐受，停藥后自行消失，2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示兩種序貫治療方案安全性均較高。

總之，左氧氟沙星與阿奇霉素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎安全性均較高，但左氧氟沙星在改善臨床癥狀、縮短治療時(shí)間、提高痊愈率上更具臨床優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值較高。

1馬小琴, 胡蓉蓉, 許金菊. 血清降鈣素原與C-反應(yīng)蛋白及內(nèi)毒素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎診斷的研究(優(yōu)先出版). 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25:1230-1232.

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9Aydodu M, Ozyilmaz E, Aksoy H, et al. Mortality prediction in community-acquired pneumonia requiring mechanical ventilation; values of pneumonia and intensive care unit severity scores. Tuberk Toraks,2010,58:25-34.

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