通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察*

部一

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北　唐山063000）

通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察*

部一

（河北省唐山市第二醫(yī)院，河北唐山063000）

目的觀察通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30例，對(duì)照組給予低分子肝素鈣治療，治療組給予通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療，14 d后評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果兩組治療后髕骨上方15 cm處腿圍差、脛骨粗隆下方10 cm處腿圍差、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、凝血功能及血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積）較治療前均有改善（均P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）；治療組總有效率93.33%高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）。兩組在治療過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可改善凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕患肢腫脹、疼痛程度，提高臨床療效。

下肢深靜脈血栓形成脊柱手術(shù)通脈活血湯低分子肝素鈣

【Abstract】Objective：To observe clinical effect of Tongmai Huoxue Decoction combined with low molecular weight heparin calium on lower extremity deep venous thrombosis after spinal surgery.M ethods：60 cases were randomly divided into the control group and the treatment group，30 cases in each.Low molecular weight heparin calium was given to the control group，while the treatment group received Tongmai Huoxue Decoction combined with low molecular weight heparin calium.Clinical effect was analyzed after 14 days.Results：After treatment，circum ference differences of 15 cm above the patella and 10 cm below the tibia，VAS scores，coagulation function and blood rheology indexes（whole low viscosity，whole high viscosity，plasma viscosity，hematocrit）were improved，compared with before treatment（P＜0.05），and the improvement degree of the treatment group was better than that of the control group（P＜0.05）.The total effective rate of the treatment group was 93.33%，higher than that of the control group 80.00%（P＜0.05）.There were no adverse reactions in both groups during the course of treatment.Conclusion：Tongmai Huoxue Decoction combined with low molecularweight heparin calium on lower extremity deep venous thrombosis after spinal surgery can improve coagulation function and blood rheology indexes，reduce limb swelling and pain，and improve clinical efficacy.

【Key words】Lower extremity deep venous thrombosis；Spinal surgery；Tongmai Huoxue Decoction；Low molecularweight heparin calium

深靜脈血栓形成（LDVT）是血液在深靜脈內(nèi)異常凝聚而引起的靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，臨床主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，其中50%～70%可繼發(fā)肺栓塞，甚至導(dǎo)致死亡［1］。LDVT形成是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，屬于急重癥范疇，對(duì)此應(yīng)采取積極有效治療措施，降低繼發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于骨科術(shù)后下肢LDVT，國內(nèi)外學(xué)者普遍推薦溶栓和抗凝治療，但溶栓存在較多禁忌癥且易造成自發(fā)性出血。近期（3個(gè)月內(nèi)）行脊柱手術(shù)者，為溶栓禁忌癥［2］。為提高臨床療效，本研究采用通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療脊柱術(shù)后LDVT取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢LDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《周圍血管疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定；中醫(yī)股腫及血脈瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》［4］制定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：脊柱術(shù)后2個(gè)月內(nèi)新發(fā)下肢LDVT者；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)下肢血管超聲證實(shí)者；年齡18～80歲者；病程小于4周者；術(shù)前無凝血功能障礙者；患者或家屬簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)使用過治療本病的相關(guān)藥物者；妊娠或哺乳期婦女者；合并嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能障礙者；患有精神障礙性疾病者；對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2臨床資料選取2013年3月至2015年12月筆者所在醫(yī)院行脊柱手術(shù)后并發(fā)下肢LDVT患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30例。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡26～75歲，平均（62.38± 9.62）歲；病變部位在左肢者19例，在右肢者11例；病理分型為中央型4例，周圍型21例，混合型5例；視覺模擬量表（VAS）評(píng)分5～10分，平均（7.52±2.36）分。治療組男性16例，女性14例；年齡25～72歲，平均（63.45±9.87）歲；病變部位在左肢者18例，在右肢者12例；病理分型為中央型4例，周圍型20例，混合型6例；VAS評(píng)分5～10分，平均（7.48±2.41）分。兩組性別、年齡、病位、分型及疼痛程度等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組給予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，每日1次，術(shù)后5～7 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通脈活血湯：黃芪60 g，丹參20 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，延胡索12 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，黃芩12 g，黃柏15 g，牛膝15 g，狗脊15 g，路路通12 g，柴胡12 g，地龍12 g。水煎至300mL，早晚分服150mL，每日1劑。治療14 d。

1.4觀察指標(biāo)治療前后患側(cè)腿圍與健側(cè)腿圍差值，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)髕骨上方15 cm處腿圍和脛骨粗隆下方10 cm處腿圍；VAS評(píng)分；凝血功能指標(biāo)：D-二聚體（D-Dimer）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。血液流變學(xué)指標(biāo)：全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積；治療后臨床療效及不良反應(yīng)。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)參照《周圍血管疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：站立20～30 min，行走1500 m后，無明顯腫脹疼痛、沉重感、壓痛，下肢浮腫明顯消退或完全消退，兩側(cè)腿圍相差小于2 cm，血管完全再通。顯效：站立15～20min，行走1000m后，疼痛、腫脹明顯好轉(zhuǎn)，下肢浮腫明顯減輕，兩側(cè)腿圍相差小于3 cm，血管大部分再通。有效：站立10min，行走500 m后，疼痛、腫脹有所好轉(zhuǎn)，下肢浮腫減輕，患側(cè)腿圍較治療前好轉(zhuǎn)，血管部分再通。無效：臨床癥狀與體征無改善或加重，或并發(fā)肺栓塞者。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后腿圍差值與VAS評(píng)分比較見表1。結(jié)果示，兩組治療后髕骨上方15 cm處腿圍差、脛骨粗隆下方10 cm處腿圍差以及患者疼痛程度評(píng)分較治療前均有改善（均P＜0.05），治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1　兩組治療前后腿圍差值與疼痛評(píng)分比較（

表1　兩組治療前后腿圍差值與疼痛評(píng)分比較（

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組　別　時(shí)間　髕骨上15 cm腿圍差（cm）脛骨粗隆下10 cm腿圍差（cm）VAS（分）治療組治療前7.15±2.23（n=30）治療后2.05±0.86*△對(duì)照組治療前7.12±2.25 5.89±1.26 4.74±1.03 2.30±0.63*△1.90±0.57*△5.92±1.31 4.78±1.10（n=30）治療后3.34±1.03*3.24±0.97*2.59±0.74*

2.2兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較見表2。結(jié)果示，兩組治療后D-dimer、FIB、PT、APTT較治療前均有改善（均P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2　兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（

表2　兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較（

組　別　時(shí)　間D-Dimer（μg/L）FIB（g/L）PT（s）APTT（s）治療組　治療前（n=30）治療后對(duì)照組　治療前1.41±0.37 4.84±0.62 7.57±2.30 16.49±4.63 0.33±0.12*△2.37±0.43*△13.85±3.43*△34.76±5.76*△1.43±0.41 4.82±0.59 7.61±2.37 16.53±4.59（n=30）治療后0.72±0.15*3.45±0.47*10.34±3.22*27.31±5.44*

2.3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表3。結(jié)果示，兩組治療后全血黏度低切、全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積較治療前均有改善（均P＜0.05），且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3　兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（

表3　兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（

組　別　時(shí)間　全血黏度低切（10/s）　全血黏度高切（200/s）血漿黏度（mPa·s）紅細(xì)胞壓積（%）治療組　治療前（n=30）治療后對(duì)照組　治療前12.83±2.34 5.61±1.73 1.87±0.43 54.63±12.37 7.45±1.67*△3.74±0.95*△1.36±0.29*△39.26±8.63*△12.87±2.29 5.58±1.69 1.90±0.45 54.58±12.44（n=30）治療后10.52±1.96*4.36±1.12*1.67±0.32*48.35±9.89*

2.4兩組臨床療效比較見表4。結(jié)果示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4　兩組臨床療效比較（n）

2.5兩組不良反應(yīng)比較兩組在治療過程中均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3　討　論

下肢LDVT是靜脈回流障礙性疾病，脊柱手術(shù)后下肢LDVT的發(fā)病率為5.3%～15.5%，病因主要是手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激性損傷及術(shù)后制動(dòng)等因素所導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)和血流緩慢，常可繼發(fā)下肢深靜脈功能不全、肺栓塞等疾病，是骨科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥［5-6］。目前，臨床針對(duì)下肢LDVT多采用抗凝、溶栓、血栓清除術(shù)、下腔靜脈濾器及血栓彈力襪等方式治療，但存在禁忌證較多、手術(shù)技術(shù)要求高等限制性因素［7-8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢LDVT屬于“股腫”“脈痹”“血痹”等范疇。《素問·痹論》云“痹在骨則重，在于脈則血凝而不留”?！堆C論·腫脹》云“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變成水之證”“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”“瘀血消散，則痛腫自除”。張志明［9］認(rèn)為脈絡(luò)阻塞是下肢深靜脈血栓的基本病機(jī)；金文銀［10］認(rèn)為“瘀”字貫穿于本病始終。因此，瘀血阻絡(luò)是本病的基本病機(jī)，活血化瘀通脈是本病治療大法。通脈活血湯方中重用黃芪以大補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)經(jīng)脈之氣，推動(dòng)血行，以利于消除瘀滯，化生新血，取“氣能生血、行血”之意，誠如《日華子本草》云“黃芪，助氣……補(bǔ)血”，《本草逢原》云“黃芪，能調(diào)血脈”。丹參祛瘀生新，行血而不破血；川芎善于活血、行氣，為“血中之氣藥”，配伍延胡索增強(qiáng)活血行氣之功，兼能止痛；當(dāng)歸性質(zhì)和緩，功善活血補(bǔ)血，具有活血不傷正，補(bǔ)血不斂邪之功；路路通、牛膝、地龍相伍，具有活血通絡(luò)之功。諸活血、通絡(luò)、化瘀之品相互配合，藥宏力專，能夠顯著增強(qiáng)活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效。柴胡疏肝解郁，調(diào)暢情志，兼能引藥直達(dá)病所。白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕；狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，通督脈；黃柏瀉火堅(jiān)陰，兼能制約黃芪、狗脊之溫燥?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)皮增生，降低血液黏稠度，提高機(jī)體纖溶活性，延長(zhǎng)PT、APTT，發(fā)揮抗凝、抗血栓及改善微循環(huán)的作用，同時(shí)能夠減輕炎癥因子釋放，抑制氧自由基生成，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用［11-12］。川芎、丹參、當(dāng)歸可以抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，增強(qiáng)機(jī)體抗凝及纖溶活性，抗血栓形成，改善微循環(huán)［13-16］。諸藥相合，通過多靶點(diǎn)的協(xié)同增效作用，共奏活血通脈、化瘀止痛之功。

綜上所述，通脈活血湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療脊柱術(shù)后下肢LDVT，能夠改善凝血功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕患肢腫脹、疼痛程度，提高臨床療效。但本研究存在觀察病例及研究指標(biāo)較少等局限性，研究結(jié)果有待深入探討。

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Clinical Observation of Tongmai Huoxue Decoction Combined w ith Low M olecular W eight Heparin Calium on Lower Extrem ity Deep Venous Thrombosis after Spinal Surgery

BU Yi.The Second Hospital of Tangshan，Hebei，Tangshan 063000，China.

R543.6

B

1004-745X（2016）09-1780-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.045

2016-03-23）

河北省唐山市科學(xué)技術(shù)局計(jì)劃項(xiàng)目（13130247B）