白癜風治療最新進展

魯功榮，許愛娥

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白癜風治療最新進展

魯功榮，許愛娥

魯功榮

白癜風是色素脫失性皮膚病，診斷容易而治療棘手。治療主要有口服藥物、外用藥物、光療聯合療法、皮下注射及手術等，這些方法的療效尚需更多臨床試驗的探索。近年來，聯合治療已成為臨床最常用的治療模式，如光療聯合藥物治療，手術治療聯合光療等。該文就最新有關白癜風聯合治療的臨床研究進展、手術方法的改進、新技術的研究以及聯合治療進行綜述。

白癜風；聯合治療；外科手術

［J Pract Dermatol， 2016， 9（4）：262-265］

白癜風是色素脫失性皮膚病，診斷容易而治療棘手，一般可參考國內2014版白癜風診療共識［1］。但有關白癜風治療研究在不斷更新且其治療的相關試驗也在逐漸增多。本文就最新有關白癜風聯合治療的臨床研究進展、手術方法的改進、新技術的研究進行綜述。

1 光療

1.1 窄譜中波紫外線（narrowband UVB，NB-UVB）聯合療法

Anbar等［2］對22例白斑對稱且面積＜5%的穩(wěn)定期白癜風患者，給予0.005%拉坦前列素每日2次外用，NB-UVB每周2次照射治療及兩者聯合治療，治療3個月后，單獨外用拉坦前列素組較安慰劑組療效明顯，患者毛囊周圍及其邊緣均有復色。拉坦前列素聯合NB-UVB治療較單獨NB-UVB療效好，表明拉坦前列素治療白癜風療效顯著，聯合NB-UVB治療的療效更好。

Zhang等［3］研究發(fā)現，不同形式的NB-UVB光療聯合自體培養(yǎng)黑素細胞移植治療白癜風，患者的療效不同。作者采用4種形式治療白癜風：20次NBUVB光療后聯合自體培養(yǎng)黑素細胞移植；自體培養(yǎng)黑素細胞移植后聯合30次NB-UVB光療；20次NB-UVB光療后進行自體培養(yǎng)黑素細胞移植，移植后再進行30次NB-UVB光療；單獨自體培養(yǎng)黑素細胞移植。結果發(fā)現20次NB-UVB光療后進行自體培養(yǎng)黑素細胞移植，移植后再進行30次NB-UVB光療組患者復色率最高，復色區(qū)顏色均勻，且未發(fā)現瘢痕或其他嚴重的不良反應。

1.2 308 nm準分子光/激光聯合療法

與NB-UVB相比，308準分子激光照射區(qū)有更高的UV能量，常用于局部或節(jié)段型白癜風。Shin等［4］對9例節(jié)段型白癜風和71例非節(jié)段型白癜風患者，先進行療程至少為3個月，每周2次的NB-UVB治療。當療效不明顯或較前1個月僅有微弱復色時，調整NB-UVB至上次劑量的80%，同時給予準分子激光每周2次。結果發(fā)現54例（67.5%）患者出現復色，26例（32.5%）患者復色效果欠佳，其中有2例患者6個月后復色率＞90%，治療中未發(fā)現明顯不良反應。

Bagherani 等［5］采用308nm 準分子光單一治療和聯合外用4%凱林和（或）0.1%他克莫司軟膏治療白癜風，結果發(fā)現光療聯合他克莫司軟膏組療效最好，且外用凱林聯合UV可使患者有更高的光敏感性。

一項納入44例局部穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風患者隨機雙盲對照研究［6］，作者觀察308 nm準分子光和外用糖皮質激素聯合維生素D3類似物治療非節(jié)段型白癜風的療效。每例患者選兩處白斑隨機給予每日50 μg/g卡泊三醇聯合0.5 mg/g倍他米松丙酸鹽外用和308準分子光每周2次治療，治療12周后白斑均有復色，但兩組療效差異無統(tǒng)計學意義，且患者年齡和發(fā)病年齡對治療無顯著影響，但病程與復色率呈負相關。外用藥聯合治療組有7例，308 nm準分子光治療組有16例患者的白斑在治療第4周出現復色。外用藥聯合治療組有5例患者出現紅斑（13.8%），5例出現過度著色；308 nm準分子光治療組有9例患者出現紅斑（25%）。308 nm準分子光比激光能量密度更小，因此危險性和不良反應較少，且可根據皮損處大小調節(jié)照射范圍。作者認為308 nm準分子光治療白癜風較外用藥聯合治療能快速復色，且療效更好。

Bae等［7］采用308 nm準分子激光，外用他克莫司和短效系統(tǒng)應用糖皮質激素聯合治療白癜風進行回顧性研究。159例節(jié)段型白癜風患者給予308 nm準分子激光每周2次治療，同時外用0.1%他克莫司軟膏。年齡≥19歲的患者，每日口服20 mg潑尼松，年齡＜19歲的患者給予0.3 mg/kg潑尼松口服，最大劑量為20 mg/d，治療12.1個月后，50.3%的患者有≥75%白斑出現復色。該治療方案的不良預后因素主要包括病程≥12個月，伴有白發(fā)癥，且指端和骨突起部位復色效果差。

1.3 He-Ne激光

He-Ne激光治療為直接生物刺激，可引起多種生長因子的釋放，促進照射部位細胞增生，可增加遷移黑素細胞的數量。Byun 等［8］采用He-Ne激光聯合他克莫司治療1例16個月大的兒童白癜風患者，每周2次。治療8周后出現復色。He-Ne激光治療36次后，增加0.03%他克莫司軟膏每天2次外用，治療96次后，大多區(qū)域復色。盡管NB-UVB聯合他克莫司軟膏外用治療白癜風有效，但長時間光療的不良反應尚有爭議。He-Ne激光價格便宜，且無明顯不良反應。

2 外用藥物

2.1 糖皮質激素外用

44例成人非節(jié)段型且白斑面積＜20%的白癜風患者，隨機分為2組，分別給予局部外用0.05%丙酸氯倍他索和安慰劑，每日1次，6周后，安慰劑組改為0.05%丙酸氯倍他索。糖皮質激素每周最大劑量＜50 g。治療12周后，0.05%丙酸氯倍他索組有更好的復色，但不良反應較多，主要有痤瘡、毛細血管擴張、皮膚萎縮、瘙癢、接觸性皮炎、頭痛、毛囊炎、腎損害等。糖皮質激素控制在每周≤50 g，可有效降低腎上腺皮質功能不全［9］。

2.2 0.1%他克莫司軟膏

Matin等［10］對150例伊朗白癜風患者進行回顧性研究，隨機分為試驗組75例患者，給予308 nm準分子激光聯合0.1%他克莫司軟膏外用每周3次；對照組75例，僅給予308 nm準分子激光治療。結果發(fā)現試驗組中33.3%患者有50%～75%的復色和49.3%患者有＞75%的復色。而對照組中9.3%患者無復色和僅8%患者有75%復色。兩組之間復色差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），表明308 nm準分子激光聯合0.1%他克莫司較單獨用308 nm準分子激光療效明顯。Park等［11］將276例非節(jié)段型白癜風患者隨機分為3組，單獨308 nm準分子激光組（50 mJ/cm2）每周2次；單獨外用10 umol/L他克莫司軟膏組，每日2次； 308 nm準分子激光聯合他克莫司組。治療后培養(yǎng)患者皮損處表皮黑素細胞，測量黑素含量和黑素產生酶的水平。結果表明，在最初6個月內聯合治療比單一激光或單一他克莫司治療更為有效，之后兩者卻無明顯差異，且治療后的白癜風患者皮損中黑素含量和黑素產生酶的水平，聯合組明顯高于單一激光或單一他克莫司組。

3 系統(tǒng)治療

3.1 糖皮質激素

一項回顧性研究［12］表明，口服小劑量甲基潑尼松龍（methylprednisolone，MPD）沖擊療法聯合NB-UVB有良好復色且不良反應較少。研究納入32例進展期非節(jié)段型白癜風患者，給予口服MPD 0.5 mg/kg（最多32 mg）每周連續(xù)2 d，同時聯合NBUVB每周2次。MPD小劑量沖擊療法療程12 ～24周，NB-UVB至少3個月。32例患者（100%）在12周時均有好轉，19例（59.4%）復色＞皮損的25%，13例患者（40.6%）獲得＞50%的滿意復色。面部和頸部較軀干和四肢療效更好，手足和骨突出處效果差。不良反應包括胃腸道不適，食欲增加和面部潮紅。

3.2 Janus 激酶（Janus kinase，JAK）途徑

JAK途徑抑制劑托法替尼可阻斷該途徑產生的γ-干擾素及其下游趨化因子10（C-X-C motif chemokine，CXCL）的表達，從而增加白癜風的復色。Craiglow等［13］給予托法替尼檸檬酸鹽治療白癜風，起始劑量為5 mg，隔天1次，3周后，劑量增加到5 mg每日1次。2個月后，面部和上肢部分復色明顯。5個月后，前額和雙手完全復色，患者無不良反應。

3.3 維生素D

Finamor等［14］研究口服維生素D治療白癜風。維生素D3的缺乏或抵抗與自身免疫相關，高劑量維生素D3可抵消生物學抵抗的影響。該作者給予白癜風患者口服維生素D3 35 000 U每日1次，同時低鈣飲食和飲水（最低2.5 l/d）。6個月后16例患者有14例達到25%～75%的復色?；颊哐迥蛩?、肌酐和鈣無改變，尿鈣排泄增加但在安全范圍內。

3.4 抗氧化劑

Colucci［15］將130例非節(jié)段性白癜風患者隨機分為2組，抗氧化劑組給予口服菲斯果提取物（100 mg）、維生素E（4.7 mg）和類胡蘿卜素（10 mg）抗氧化劑組每日3次，治療6個月。對照組不給予口服藥物。兩組患者同時給予局部治療或光療，其中10例患者失訪?？诜寡趸瘎┙M患者頭頸部有明顯復色。對照組患者頭部、頸部、軀干和四肢未見復色，兩組患者不良反應主要包括炎癥、紅斑、新發(fā)白斑。

3.5 歐亞水龍骨

亞水龍骨是一種生長在中美和南美本土的熱帶蕨類植物，有抗氧化和光保護的作用，保護紫外燈照射區(qū)，減少光老化、色素沉著和組織改變［17］。一項隨機、雙盲對照研究發(fā)現，給予泛發(fā)性白癜風患者歐亞水龍骨每日3次口服，聯合NB-UVB每周2次，治療25～26周后，聯合組的復色率明顯高于單獨NB-UVB組，且頭部、頸部復色最明顯［16］。

4 皮下注射

阿法諾肽 （Afamelanotide）是一種促α黑素細胞受體的激素類似物，可誘導黑素細胞分化和增生。Lim 等［18］對穩(wěn)定期或緩慢進展期白癜風采用NBUVB聯合阿法諾肽皮下注射和單獨使用NB-UVB治療，NB-UVB光療每周治療2～3次（要求每月至少10次），在光療的第28天，56天，84天，112天時皮下注射阿法諾肽16 mg，再接受NB-UVB單獨治療1個月，療程6個月。聯合治療組患者復色更快，兩組差異有統(tǒng)計學意義。不良反應主要有色素沉著，瘙癢，胃腸道反應，較嚴重的是高血壓［19］。

5 手術

手術有刃厚皮片移植、表皮片移植、微移植、自體非培養(yǎng)黑素細胞懸液移植、自體培養(yǎng)黑素細胞移植、單株毛囊移植和自體非培養(yǎng)毛囊外根鞘細胞懸液移植等。移植治療與光療聯合治療可提高療效。Vinay等［20］采用自體非培養(yǎng)毛囊外根鞘細胞懸液移植治療穩(wěn)定期白癜風，發(fā)現療效與患者的臨床特點和治療方式密切相關，30例穩(wěn)定期白癜風患者（近12月無新發(fā)），共60處皮損，包括17例面部白癜風，11例泛發(fā)性和2例節(jié)段性。從枕部生發(fā)區(qū)提取細胞制成懸液，用抗-HMB45和抗-CD200控制懸液中黑色素細胞和毛囊濾泡干細胞的質量。在回歸分析中，對預測＞75%復色率有意義的是治療區(qū)毛囊干細胞（hair follicle stem cells，HFSC）單位移植數（P=0.02）和表皮炎癥的缺乏（P=0.013）。此研究表明，黑素細胞和HFSC的移植數量對用自體非培養(yǎng)毛囊外根鞘細胞懸液移植治療穩(wěn)定期白癜風的復色率至關重要，表皮細胞無炎癥是預測復色良好的重要因素。因此，提高這些技術有助于獲得更好的移植效果。

6 結語

白癜風治療可供選擇的方法眾多，大多數可取得較滿意的療效。臨床工作者對常規(guī)治療無效的患者可嘗試新的治療方法，但還需進一步擴大樣本量，進一步驗證其療效。

［1］ 許愛娥， 張學軍， 項蕾紅， 等. 白癜風診療共識（2014版）. 中華皮膚科雜志， 2014， 47 （1）：69-70.

［2］ Anbar TS， El-Ammawi TS， Abdel-Rahman AT， et al. The effect of latanoprost on vitiligo： a preliminary comparative study ［J］. Int J Dermatol， 2015， 54（5）：587-593.

［3］ Zhang DM， Hong WS， Fu LF， et al. A randomized controlled study of the effects ofdifferent modalities of narrow-band ultraviolet B therapy on the outcome of cultured autologous melanocytes transplantation in treating vitiligo ［J］. Dermatol Surg， 2014， 40（4）：420-426.

［4］ Shin S， Hann SK， Oh SH. Combination treatment with excimer laser and NBUVB light in vitiligo patients ［J］. Photodermatol Photoimmunol Photomed， 2016， 32（1）：28-33.

［5］ Bagherani N. The efficacy of 308 nm UV excimer light as monotherapy and combination therapy with topical khellin 4% and/or tacrolimus 0.1% in the treatment of vitiligo［J］. Dermatol Ther， 2016，29（2）：137-138.

［6］ Abdel Latif AA， Ibrahim SM. Monochromatic excimer light versus combination of topical steroid with vitamin D3 analogue in the treatment of nonsegmental vitiligo： a randomized blinded comparative study ［J］. Dermatol Ther， 2015， 28（6）：383-389.

［7］ Bae JM， Yoo HJ， Kim H， et al. Combination therapy with 308-nm excimer laser， topical tacrolimus， and short-term systemic corticosteroids for segmental vitiligo： A retrospective study of 159 patients ［J］. J Am Acad Dermatol， 2015， 73（1）：76-82.

［8］ Byun JW， Babitha S， Kim EK， et al. A successful helium-neon laser and topical tacrolimus combination therapy in one child with vitiligo ［J］. Dermatol Ther， 2015， 28（6）：333-335.

［9］ De la Fuente-García A， Gómez-Flores M， Mancillas-Adame L，et al. Role of the ACTH test and estimation of a safe dose for high potency steroids in vitiligo： A prospective randomized study ［J］. Indian Dermatol Online J， 2014， 5（2）：117-121.

［10］ Matin M， Latifi S， Zoufan N， et al. The effectiveness of excimer laser on vitiligo treatment in comparison with a combination therapy of Excimer laser and tacrolimus in an Iranian population ［J］. J Cosmet Laser Ther， 2014， 16（5）：241-245.

［11］ Park OJ， Park GH， Choi JR， et al. A combination of excimer laser treatment and topical tacrolimus is more effective in treating vitiligo than either therapy alone for the initial 6 months， but not thereafter ［J］. Clin Exp Dermatol， 2016， 41（3）：236-241.

［12］ Lee J， Chu H， Lee H， et al. A retrospective study of methylprednisol-one mini pulse therapy combined with narrow band UVB in nonsegmental vitiligo ［J］. Dermatology， 2016， 232（2）：224-229.

［13］ Craiglow BG， King BA. Tofacitinib citrate for the treatment of vitiligo： A pathogenesisdirected therapy ［J］. JAMA Dermatol， 2015，151（10）：1110-1112.

［14］ Finamor DC， Sinigaglia-Coimbra R， Neves LC， et al. A pilot study assessing the effect of prolonged administration of high daily doses of vitamin D on the clinical course of vitiligo and psoriasis ［J］. Dermatoendocrinol， 2013， 5（1）：222-234.

［15］ Colucci R， Dragoni F， Conti R， et al. Evaluation of an oral supplement containing Phyllanthus emblica fruit extracts， vitamin E， and carotenoids in vitiligo treatment ［J］. Dermatol Ther， 2015， 28（1）：17-21.

［16］ Nestor M， Bucay V， Callender V， et al. Polypodium leucotomos as an adjunct treatment of pigmentary disorders［J］. J Clin Aesthet Dermatol， 2014， 7（3）： 13-17.

［17］ González S， Gilaberte Y， Philips N， et al. Fernblock， a nutriceutical with photoprotective properties and potential preventive agent for skin photoaging and photoinduced skin cancers ［J］. Int J Mol Sci，2011， 12（12）： 8466-8875.

［18］ Lim HW， Grimes PE， Agbai O， et al. Afamelanotide and narrowband UV-B phototherapy for the treatment of vitiligo： a randomized multicenter trial ［J］. JAMA Dermatol， 2015， 151（1）：42-50.

［19］ Felsten LM， Alikhan A， Petronic-Rosic V. Vitiligo： a comprehensive overview Part II： treatment options and approach to treatment ［J］. J Am Acad Dermatol， 2011， 65（3）：493-514.

［20］ Vinay K， Dogra S， Parsad D， et al. Clinical and treatment characteristics determining therapeutic outcome in patients undergoing autologous non-cultured outer root sheath hair follicle cell suspension for treatment of stable vitiligo ［J］. J Eur Acad Dermatol Venereol， 2015，29（1）：31-37.

The latest developments of vitiligo treatment

LU Gong-rong，XU Ai-e
Department of Dermatology， The Third People's Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310009， China

Vitiligo is one kind of skin disease characterized by depigmentation， which is easy to be diagnosed but difficult to be treated. Combined treatment has become the most commonly used mode in recent years， for example， phototherapy combined with medicine applications， surgery combined with phototherapy and so on. Phototherapy treatment combination therapy， topical medications， oral medications， subcutaneous injection and surgery， exploring the efficacy of these methods still need more clinical trials.

Vitiligo；Combined treatment；Surgery

R758.41

A

1674-1293（2016）04-0262-04

2015-11-25

2016-01-19）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160412

310009杭州，杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科（魯功榮，許愛娥）

魯功榮，碩士研究生，研究方向：色素性皮膚病，

E-mail： lugongrong317@outlook.com

許愛娥，E-mail： xuaiehz@msn.com