國際乳腺癌篩查指南的爭議引發(fā)的思考

張保寧

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京100021

國際乳腺癌篩查指南的爭議引發(fā)的思考

張保寧

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京100021

2015年和2016年陸續(xù)公布的世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署（WHO-IARC）專家組對全球乳腺癌篩查提出的指導性意見，美國癌癥學會（ACS）乳腺癌篩查指南更新版及美國預防服務工作組（USPSTF）最新的乳腺癌篩查指南；對乳房X線篩查的認識和建議存在較大差異。本文就國際權威機構在乳房X線篩查指南及推薦上的主要分歧進行了梳理，并分析了出現(xiàn)意見分歧的潛在原因；繼而概括介紹了中國女性乳腺癌群體篩查的歷史和現(xiàn)狀；并進一步結合歐美國家乳房X線篩查的熱點問題，對中國開展乳腺癌篩查的重點問題，如：接受篩查人群的起止年齡、篩查中采用的主要手段及篩查的間隔時間等逐一進行了解析。最終建議中國乳腺癌群體篩查方法可按地域、醫(yī)療資源、受試者年齡進行相應調整，并提出中國乳腺癌篩查項目實施的建設性意見。

乳腺癌；篩查；乳房彩超；乳房X線攝影；乳房體檢

1　國際權威機構對乳房X線篩查的建議及存在的分歧

乳腺癌群體篩查是WHO推薦的一項二級預防措施，旨在“健康”人群中，在乳腺癌臨床發(fā)病前早期發(fā)現(xiàn)，以便早期診斷、早期治療，從而提高生存率、保乳率。2014年11月WHO-IARC專家組會議對全球乳腺癌篩查方法進行了系統(tǒng)地梳理和評估，并提出了指導性意見［1］。2015年《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）刊登了ACS乳腺癌篩查指南更新版［2］。2016年1月USPSTF公布了最新的乳腺癌篩查指南，對在之前推出的指南實施中發(fā)現(xiàn)的問題進行了修訂［3］。但WHO-IARC、ACS、USPSTF這些國際醫(yī)學界權威機構對存在乳腺癌患病風險女性開展乳房X線群體篩查的認識持不同觀點，主要分歧為乳房X線篩查的年齡段和接受篩查的間隔時間。在年齡上：WHO-IARC認為乳房X線篩查可明顯降低50～69歲女性乳腺癌死亡率，對70～74歲乳腺癌死亡率也有下降，對40～49歲乳腺癌死亡率的降低證據(jù)有限。ACS乳腺癌篩查指南更新版主張常規(guī)乳房X線篩查從45歲開始；有篩查條件的女性可提前到40～44歲年齡段；篩查截止時間未定，只要身體狀況良好且預期壽命在10年以上者，均可繼續(xù)接受篩查。USPSTF則推薦接受乳房X線篩查女性的年齡在50～74歲，而40～49歲女性是否進行篩查需權衡篩查方式的利弊做個體化考量，75歲以上女性接受篩查尚缺乏證據(jù)。在篩查的間隔時間方面：ACS更新版指南推薦45～54歲每年1次，55歲以上每兩年1次，40～44歲有條件接受篩查的女性也可為每年1次；而USPSTF則推薦乳房X線篩查每兩年1次。

女性乳腺癌篩查的意見分歧由來已久。早在2009年11月USPSTF就推出了《乳腺癌篩查指南》［4］，建議：40～49歲女性無需接受乳房X線篩查，50～74歲女性只需每兩年篩查1次，≥75歲女性篩查尚無定論，當時被美國《時代周刊》評為2009年“十大醫(yī)學突破”之一。一時引起醫(yī)學界廣泛爭議，美國癌癥學會、美國醫(yī)學會、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、加拿大預防保健工作組等紛紛提出質疑，但仍建議40歲以上女性每年進行1次乳房X線篩查。時隔6年，爭議仍在繼續(xù)，但可以看出意見分歧已有縮小的趨勢。歐美國家的權威機構對開展乳腺癌篩查持不同認識的潛在原因有：①乳腺癌篩查分析所納入的數(shù)據(jù)不同；②乳房X線篩查評估的側重點不同，包括：乳腺癌患者的受益，篩查方式的潛在風險，衛(wèi)生經(jīng)濟學評估及健康保險計劃等因素。中國女性在乳腺結構、性激素水平、飲食習慣、生活環(huán)境等諸多方面與歐美國家女性存在差異。因此，學習和借鑒歐美國家乳腺癌篩查指南和推薦，應結合我國女性乳腺癌流行病學特征及國情，制定符合中國婦女的切實可行的乳腺癌篩查方案。

2　中國乳腺癌篩查的歷史和現(xiàn)狀

2009年，由中央財政資金撥款，國家衛(wèi)生計生委（原衛(wèi)生部）、全國婦聯(lián)共同組織實施的農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項目啟動。2009—2011年免費為35～59歲農(nóng)村婦女進行乳腺癌篩查，主要采用臨床乳房體檢（視診+觸診），項目覆蓋200個縣（區(qū)），計劃3年篩查120萬例，實查146萬例，完成率121.6%。2012—2014年乳腺癌篩查人群擴大為35～64歲農(nóng)村婦女，篩查方法為乳房體檢+彩超，項目覆蓋766個縣（區(qū)），計劃每年篩查120萬例，三年實查467萬例，完成率129.7%。近年農(nóng)村婦女“兩癌”篩查仍在繼續(xù)，并擴大了覆蓋地區(qū)和人群，年齡仍為35～64歲；采用乳房體檢、彩超檢查，并根據(jù)乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級，4級、5級需活檢，0級、3級需進一步行乳房X線攝影，1級、2級為正?；蛄夹浴肄r(nóng)村婦女“兩癌”篩查項目計劃3年為1個周期。目前，農(nóng)村婦女“兩癌”篩查已成為促進公共衛(wèi)生服務均等化的重要民生項目；項目實施還起到了明顯的示范作用，引起全社會對婦女健康的廣泛關注，諸多省、市地方財政主動增加投入，將目標人群擴大到城鄉(xiāng)所有適齡婦女，使更多的婦女受益。如：北京市人民政府、北京市衛(wèi)生計生委（原北京市衛(wèi)生局）自2008年以來為北京戶籍40～60歲婦女免費進行乳腺癌篩查，2011年擴大為35～64歲婦女，每兩年1次，乳房體檢+彩超，針對性采用X線攝影。2011年起新型農(nóng)村合作醫(yī)療將“兩癌”救治納入重大疾病保障范圍，全國婦聯(lián)還設立了“貧困母親‘兩癌’救助專項基金”，使貧困的“兩癌”患者得到了及時救治。

3　中國乳腺癌篩查方案的制定和方法選擇

3.1篩查方案的制定

對于乳腺癌篩查方案，中國與歐美國家可以不同，方案的制定需結合本地區(qū)乳腺癌的流行病學特征、乳腺癌的高發(fā)人群、檢測的設備和技術以及國家和社會的財政支持力度等因素來考量，要切實可行，并且還要有完善的運行機制和相應的質控措施。中國確定的乳腺癌篩查起始年齡為35歲，早于歐美國家權威機構推薦的40歲或50歲，理由是：中國女性乳腺癌的高發(fā)年齡明顯早于歐美國家［5］。根據(jù)2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2012）公布的女性乳腺癌年齡別發(fā)病率：美國最高年齡組為70～74歲，加拿大為75歲及以上，英國75歲及以上，法國65～69歲，德國65～69歲，意大利75歲及以上，而中國最高年齡組為55～59歲。歐美國家50%的乳腺癌患者年齡在65歲以上，而中國大多數(shù)為絕經(jīng)前患者。據(jù)2012年全國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示（圖1）：女性乳腺癌年齡別發(fā)病率35～39歲組為31.27/10萬；55～59歲組最高，為95.65/10萬；60～64歲組為86.49/10萬。由此決定了中國女性乳腺癌篩查的起始年齡早于歐美國家。至于篩查結束年齡不僅要考慮年齡別發(fā)病率，還要參考身體狀況、預期壽命、政府及社會投入的資金等因素，近年來中國乳腺癌篩查截止年齡已由59歲延至64歲。

3.2篩查方法

3.2.1影像學檢查歐美國家乳腺癌篩查采用的影像學方法主要是乳房X線攝影，適合腺體密度低的絕經(jīng)后女性，能清晰顯示乳腺各層組織結構及微小鈣化灶，可以發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺癌，但對絕經(jīng)前高密度乳腺的病灶顯像較差。中國女性乳腺大多體積小而致密，近一半以上的乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前，適合行超聲檢查。并且乳房彩超對人體無放射性損傷，攜帶方便，價格相對低廉。美國無論公立、私立，其大、小型醫(yī)院的醫(yī)療設備都比較先進，現(xiàn)代化的X線檢查設備均已普及；而我國，尤其是在篩查項目啟動初期，邊遠地區(qū)的諸多縣級醫(yī)院尚不具備X線檢查設備，近幾年一些醫(yī)院才陸續(xù)添置了彩超機。鑒于上述現(xiàn)狀，考慮到無放射性損傷、方便、經(jīng)濟、可行性高等諸多因素，中國農(nóng)村婦女乳腺癌篩查主要采取彩超檢查［6］，但這并非否定了乳房X線攝影的應用價值而不予采用。乳房彩超與X線攝影均有各自的優(yōu)勢，二者應結合使用，取長補短。至于乳腺癌篩查的間隔時間，只因中國“兩癌”篩查起步較晚，地域廣闊、人口眾多、醫(yī)療資源尚不均衡，故目前尚不能保證每兩年篩查1次。

圖1　全國腫瘤登記地區(qū)女性乳腺癌年齡別發(fā)病率（2012年）

3.2.2乳房體檢乳房體檢（視診+觸診）是否作為乳腺癌群體篩查的方法，中國與歐美國家的意見不同。國際權威機構在乳腺癌篩查指南中明確提出：不采用乳房體檢作為篩查手段。乳房體檢確實有主觀性較強的缺點，其準確性與篩查醫(yī)師的技術水平密切相關，經(jīng)驗不足的醫(yī)師容易出現(xiàn)漏診或誤診，即便有經(jīng)驗的醫(yī)師對幾毫米的小腫塊或觸診陰性乳腺癌也無法做出早期診斷。但是由于：①中國女性乳房體積明顯小于歐美女性，相對而言利于臨床體檢；②貧困地區(qū)、邊遠山區(qū)醫(yī)療資源匱乏，大多數(shù)被篩查者幾乎未曾接受過乳房體檢，甚至沒有去過醫(yī)院；③乳房超聲、X線攝影（攝片、閱片）也有不同程度的人為因素，在篩查現(xiàn)場，乳房體檢醫(yī)師可以和超聲醫(yī)師溝通，針對被篩查者乳腺可疑部位還可進行會診，從而避免人為因素所造成的漏診或誤診，起到互補作用；④在匯總評估時也可對3種手段的檢查結果進行綜合分析，以提高篩查結果的準確性。目前，鑒于乳房體檢的自身和協(xié)同作用，仍作為中國乳腺癌篩查的手段之一。

3.3篩查方法的選擇與方案優(yōu)化

考慮到中國的國情，中國乳腺癌的篩查方法可按地域、醫(yī)療資源、受試者年齡進行相應調整。對于邊遠地區(qū)的農(nóng)村婦女，考慮到X線檢查設備數(shù)量有限、不易攜帶等實際困難，可選擇乳房體檢+彩超；在城市開展的乳腺癌篩查，尤其是大城市，乳房體檢、彩超、X線攝影可聯(lián)合應用。參考國際權威機構的推薦，可將乳房X線篩查的年齡設定為≥45歲或≥50歲。本人曾推薦北京市科委組織多家三甲醫(yī)院開展一項回顧性研究，以確定乳房彩超與X線檢查診斷乳腺癌的最佳適用范圍。入組條件為：1個月內(nèi)接受過乳房彩超、X線攝影，并且進行了活檢的病例，以病理結果確定乳房彩超、X線診斷乳腺癌的靈敏度、特異度，以及年齡、乳腺密度、乳房體檢是否觸及、乳腺微小鈣化灶等相關因素的影響，數(shù)據(jù)將用于優(yōu)化篩查方案。

4　小結與展望

中國乳腺癌篩查方案是由國家衛(wèi)生計生委、中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，組織多學科專家反復論證，再經(jīng)廣泛征求意見后制定，并經(jīng)多次的修改和完善。省、市、地區(qū)的乳腺癌篩查方案也是經(jīng)過專家根據(jù)當?shù)貙嶋H情況和投入的經(jīng)費，經(jīng)反復討論后確定。建立完善的篩查方案，技術流程、診斷標準固然重要；但能否獲得預期效果，還要注重對篩查實施人員的培訓和準入。篩查開展的好壞與進行乳房體檢、彩超及X線檢查醫(yī)師的技術和責任心密切相關，這好比足球賽場上的臨門一腳。篩查項目中心應全面掌控現(xiàn)場的篩查情況（包括第一手資料的填寫和登記），加強全面的技術質控，對現(xiàn)場出現(xiàn)的問題及時處理。結合歐美國家的經(jīng)驗：篩查的廣覆蓋（篩查點爭取達到適齡婦女的70%），后續(xù)的正確診斷和有效治療，隨訪及醫(yī)療保險的跟進等，環(huán)環(huán)相扣，組成一個整體的系統(tǒng)工程。中國幅員遼闊，人口眾多，女性乳腺癌群體篩查任重而道遠。

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R737.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.02.05

2016-1-29）