右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響

姜　博，宋鐵鷹*，趙曉波，田　軍，呂忠立，時建林

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011；4.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫(yī)院麻醉科，河北 鹿泉050200)

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·論著·

右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響

姜博1，宋鐵鷹1*，趙曉波2，田軍3，呂忠立4，時建林5

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省昌黎縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 昌黎 066600；3.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050011；4.河北省泊頭市人民醫(yī)院麻醉科，河北 泊頭 062150；5.河北省鹿泉市第一醫(yī)院麻醉科，河北 鹿泉050200)

目的觀察右美托咪定聯(lián)合七氟醚麻醉對行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響。方法收集擇期行EDAS的缺血性煙霧病患兒40例，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為2組：七氟醚(S組)20例和右美托咪定聯(lián)合七氟醚組(DS組)20例。2組術(shù)中均使用七氟醚吸入麻醉參與全身麻醉的麻醉維持，而DS組插管后即刻給予右美托咪定輔助維持全身麻醉，分別記錄患兒入手術(shù)室麻醉開始前(T1)、氣管導(dǎo)管插入即刻(T2)、手術(shù)開始切皮即刻(T3)、切開腦硬膜即刻(T4)、腦硬膜切開后1h(T5)、關(guān)閉腦硬膜即刻(T6)的平均動脈壓及心率。測定T3、T4、T5、T6時間點頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。結(jié)果S組和DS組AV-DO2、CO2ER均呈逐漸下降趨勢，SjvO2均呈逐漸升高趨勢，但DS組下降和升高幅度更大，2組以上指標(biāo)在組間、不同時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組AV-DO2、SjvO2在組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CO2ER在組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論右美托咪定聯(lián)合七氟醚維持全身麻醉對行EDAS的缺血性煙霧病患兒在腦氧代謝方面有更明顯優(yōu)勢，對腦保護(hù)有一定的積極作用。

腦底異常血管網(wǎng)?。挥颐劳羞涠?；七氟醚doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.027

煙霧病是一種不明原因的、進(jìn)行性的腦底部及軟腦膜異常毛細(xì)血管網(wǎng)代償性增生呈煙霧狀為特征的慢性血管閉塞性疾病。煙霧病主要由先天性腦血管畸形如動脈硬化、放療術(shù)后、腦膜炎、鐮狀細(xì)胞病、腫瘤、外傷等多種病因?qū)W疾病導(dǎo)致。近年來隨著腦血管成像技術(shù)的逐漸成熟，新型腦血流檢查技術(shù)的推廣應(yīng)用，使我國煙霧病的檢出率逐年增加。在煙霧病患者中又以兒童多見，煙霧病患兒以腦缺血癥狀及智力下降為主要表現(xiàn)，若癥狀持續(xù)加重，有發(fā)展為腦出血的可能，嚴(yán)重危害兒童的生命健康，因此引起越來越多的社會關(guān)注。對于煙霧病的治療，內(nèi)科主要是對癥治療，無法防止煙霧病所致缺血和出血癥狀的發(fā)生，而外科手術(shù)是目前最有效的治療措施。有研究表明，腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)可有效改善腦組織的血供[1]。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑對交感神經(jīng)有明顯抑制作用，可以顯著降低患者在圍麻醉期的腦氧代謝率，使患者術(shù)中大腦的氧供與氧耗維持平衡狀態(tài)。有相關(guān)研究表明術(shù)中保持適度的七氟醚對腦血流有一定的調(diào)節(jié)作用，可以降低患者圍麻醉期的腦氧代謝，減少人體內(nèi)興奮性氨基酸的釋放，也可以使氧自由基的生成降低，減少細(xì)胞凋亡，從而起到腦保護(hù)的作用。但此2種具有圍麻醉期腦保護(hù)作用的麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用對于缺血性煙霧病患兒術(shù)中腦氧代謝的影響效果如何鮮見報道，本研究探討右美托咪定聯(lián)合術(shù)中應(yīng)用七氟醚對EDAS缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響，旨在為臨床麻醉用藥、腦保護(hù)研究提供一定參考。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年3月—2015年2月在河北省石家莊市第一醫(yī)院診斷的煙霧病患兒40例。納入標(biāo)準(zhǔn)參考日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)：①數(shù)字減影血管造影或磁共振血管造影顯示頸內(nèi)動脈末端或大腦前、中動脈起始部狹窄或閉塞；②腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；③病變呈雙側(cè)性改變；④排除全身系統(tǒng)性疾病(如動脈硬化、鐮狀細(xì)胞性貧血、放射治療后等)所引起的煙霧現(xiàn)象。40例患兒的美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為七氟醚組(S組)20例，男性5例，女性15例，年齡3～10歲，平均(6.7±3.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)23.1±3.5,單側(cè)發(fā)病4例，雙側(cè)16例；右美托咪定聯(lián)合七氟醚組(DS組)20例，男性6例，女性14例，年齡3～10歲，平均(6.1±2.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)21.6±3.7,單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)發(fā)病15例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有患兒入手術(shù)室前均肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg，入室即刻建立靜脈通路，輸注乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈血氧飽和度、心率以及腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù)，對術(shù)中患兒動脈壓進(jìn)行監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,舒芬太尼1μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，達(dá)到麻醉深度后快速經(jīng)口行氣管插管術(shù)，確定氣管插管位置準(zhǔn)確后連接呼吸機行正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8～10mL/kg，根據(jù)患兒年齡調(diào)整呼吸機參數(shù)中的呼吸頻率,吸呼比為1∶1.5，監(jiān)測患兒呼氣末二氧化碳維持在35～45mmHg。經(jīng)B超引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管術(shù)，觀察中心靜脈壓力。麻醉維持：七氟醚維持組插管后立即給予七氟醚吸入麻醉維持，術(shù)中保持七氟醚濃度2%～4%，調(diào)節(jié)氧濃度1～2L/min；右美托咪定聯(lián)合七氟醚組于插管后給予七氟醚吸入麻醉維持，術(shù)中保持七氟醚濃度2%～4%，調(diào)節(jié)氧濃度1～2L/min，右美托咪定插管后10min內(nèi)以0.5μg/kg負(fù)荷量靜脈泵入，后以0.4μg·kg-1·min-1維持術(shù)中麻醉。手術(shù)過程中根據(jù)BIS值調(diào)整七氟醚的吸入濃度，將BIS值維持在45～55。手術(shù)主要步驟完畢關(guān)硬膜時減少七氟醚濃度為1%，縫皮時即終止吸入七氟醚，給予6L/min高氧流量吸氧。手術(shù)結(jié)束后即刻停止右美托咪定的泵入，送入麻醉恢復(fù)室待醒。待患兒恢復(fù)自主呼吸、出現(xiàn)吞咽反射、Steward評分≥5分時拔出氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)記錄所有患者入手術(shù)室麻醉開始前(T1)、氣管導(dǎo)管插入即刻(T2)、手術(shù)開始切皮即刻(T3)、切開腦硬膜即刻(T4)、腦硬膜切開后1h(T5)、關(guān)閉腦硬膜即刻(T6)時間點心率、平均動脈壓以及T3～T6時間點的頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugularvenousoxygensaturation，SjvO2)、腦動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdifference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebralextractionofoxygen，CO2ER)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

S組和DS組AV-DO2、CO2ER均呈逐漸下降趨勢，SjvO2均呈逐漸升高趨勢，但DS組下降和升高幅度更大，2組以上指標(biāo)在組間、不同時點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組AV-DO2、SjvO2在組間·不同時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CO2ER在組間·不同時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別 AV-DO2T3T4T5T6S組53.8±6.150.8±2.649.3±3.648.0±3.0DS組44.9±4.141.9±3.238.9±6.137.3±2.4組間F=79.115 P=0.000時間點F=176.699 P=0.000組間·時間點F=4.643 P=0.004

表1　(續(xù))

3　討　　論

煙霧病是一種主要發(fā)生于頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈起始部不明原因的進(jìn)行性慢性血管閉塞性疾病。煙霧病的臨床表現(xiàn)主要與患者頸內(nèi)動脈供血有關(guān)。煙霧病患者一般有腦出血和腦缺血2種表現(xiàn)類型。成年人煙霧病和兒童煙霧病表現(xiàn)類型存在一定差異，兒童煙霧病主要以短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死等缺血性腦血管病為主要表現(xiàn)癥狀[1]，而成年人煙霧病主要以腦室、丘腦及基底節(jié)區(qū)的腦出血為表現(xiàn)類型，與成年人煙霧病發(fā)病率相比，兒童及青少年煙霧病發(fā)病率明顯較高。煙霧病在兒童及成年期各有一個高發(fā)階段，兒童煙霧病高發(fā)年齡段在10～14歲，成年人煙霧病高發(fā)階段主要在40歲左右。煙霧病主要發(fā)病原因目前仍不明確，可能與遺傳致病因素和后天獲得性致病因素有關(guān)，包括環(huán)境因素、感染、免疫學(xué)致病因素、放射性損傷神經(jīng)內(nèi)分泌因素和血管內(nèi)皮損傷等因素等[2]。煙霧病患者的腦血管較差，代償?shù)难茌^少，兒童煙霧病患者更為明顯，可導(dǎo)致短暫性腦缺血的發(fā)生，但是由于兒童表達(dá)能力較差，往往使病情延誤和進(jìn)一步發(fā)展，造成更大危害[3]。成年人較兒童發(fā)病相對緩慢，腦血管代償功能相對成熟，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)以頭暈、頭痛、嘔吐等腦出血后相關(guān)癥狀[4]。一般通過影像學(xué)檢查可以早期確診[5]。全身麻醉可以導(dǎo)致血壓、心率下降，進(jìn)一步加重腦缺血癥狀，故煙霧病患兒的麻醉應(yīng)更為平穩(wěn)，對麻醉醫(yī)師的要求更高。研究麻醉因素對煙霧病患兒術(shù)中腦氧代謝的影響，可以提高臨床麻醉的安全性，為臨床用藥提供良好的參考依據(jù)，具有一定臨床意義。

目前，內(nèi)科治療煙霧病效果較差，無法改善患兒腦缺血癥狀，因此外科手術(shù)是目前治療煙霧病的主要手段。血管重建術(shù)是治療缺血性煙霧病的有效手段[6]。聯(lián)合血管重建術(shù)較直接血管重建術(shù)術(shù)后腦出血和腦缺血癥狀發(fā)生率更低[7]。EDAS是一種間接血管重建術(shù)，術(shù)后3～4個月即可形成側(cè)支循環(huán)，增加腦灌注，改善患兒腦缺血癥狀，還能有效保證患兒智力發(fā)育[8]。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2為監(jiān)測腦氧代謝的常用指標(biāo)。腦組織的氧合狀態(tài)與兩方面因素有關(guān)：一是動脈氧合情況，二是腦血流和腦氧合是否匹配。AV-DO2及CO2ER相對越大，腦血流量相對不足；AV-DO2、CO2ER越小，則腦血流量相對有余[9]。本研究中，2組AV-DO2和CO2ER均呈逐漸下降趨勢，但DS組下降幅度更大，當(dāng)麻醉深度趨于穩(wěn)定后，患兒動靜脈氧分壓逐漸降低，仍保證腦部供氧處于正常范圍之內(nèi)。另外一個監(jiān)測腦氧代謝的指標(biāo)為SjvO2，SjvO2正常范圍為50%～75%,當(dāng)?shù)陀?0%時，腦血流量將減少，低于40%時，可能存在全腦的缺血缺氧[10]。本研究中，2組SjvO2均處于正常值范圍內(nèi)，且均呈逐漸升高趨勢，但DS組升高幅度大于S組。提示七氟醚聯(lián)合右美托咪定麻醉減少大腦氧耗程度更明顯，同時可以為大腦提供更多的氧氣供給。

七氟醚作為目前最普遍使用的新型吸入麻醉藥物，具備誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒迅速、無氣道刺激性等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于小兒的麻醉誘導(dǎo)、維持過程中。神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)者對于顱內(nèi)壓和血壓的要求較高，七氟醚對血流動力學(xué)影響較小，有擴張腦血管、增加腦血流量、減少腦氧代謝的作用。同時七氟醚對于麻醉的可控性較好，可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放,具有腦保護(hù)作用[11]。但是七氟醚吸入麻醉蘇醒期躁動是個不容忽視的問題，相關(guān)報道顯示學(xué)齡前兒童術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率可達(dá)40%[12]。神經(jīng)外科手術(shù)，尤其行EDAS煙霧病患兒，本身要求血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，圍麻醉期盡量避免患兒血流動力學(xué)的劇烈波動。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑直接作用于腦內(nèi)α2腎上腺素受體，使顱內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)釋放減少，而且可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，進(jìn)而減少兒茶酚胺遞質(zhì)釋放，故右美托咪定可以使患者麻醉過程中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。右美托咪定可以明顯抑制谷氨酸的釋放水平，減輕興奮性氨基酸對大腦的危害。除此之外，右美托咪定還可抑制神經(jīng)元凋亡進(jìn)程，從而在腦缺血過程中發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[13]。而且右美托咪定作用于籃斑核，具有鎮(zhèn)靜、止痛作用，無呼吸抑制作用，可以有效預(yù)防小兒手術(shù)后蘇醒期躁動[14-15]。本研究將右美托咪定和七氟醚2種腦保護(hù)麻醉藥物結(jié)合使用，目的在于為臨床煙霧病患兒提供血流動力學(xué)更加平穩(wěn)的腦保護(hù)策略。

本研究所選擇的2組煙霧病患兒，一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)方式均為EDAS，對饑餓及低血容量耐受程度較差，因此手術(shù)均安排為上午首臺手術(shù)進(jìn)行，手術(shù)方式固定，術(shù)者及助手均屬同一神經(jīng)外科團(tuán)隊，手術(shù)治療過程規(guī)范，保證了研究條件的統(tǒng)一性和穩(wěn)定性。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合七氟醚維持全身麻醉對行EDAS的缺血性煙霧病患兒在腦氧代謝方面有更明顯優(yōu)勢，對腦保護(hù)有一定的積極作用。

[1]肖春龍，趙婷，張應(yīng)平.不同劑量右美托咪定干預(yù)七氟醚麻醉患兒蘇醒期躁動的應(yīng)用研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,37(4):379-381，384.

[2]SmithER.Structuralcausesofischemicandhemorrhagicstrokeinchildren:moyamoyaandarteriovenousmalformations[J].CurrOpinInpediatr,2015,27(6):706-711.

[3]李振濤,魏新亭.兒童煙霧病及煙霧綜合征的治療策略[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(12):83-85,48.

[4]葉挺,韓聰,段煉.兒童煙霧綜合征的臨床特征及外科手術(shù)療效[J].中國腦血管病雜志，2015，12(1)：12-16.

[5]LaRovereKL.TranscranialDopplerultrasoundinchildrenwithstrokeandcerebrovasculardisorders[J].CurrOpinInpediatr,2015,27(6):712-718.

[6]AshimotoN，TominagaT，MiyamotoS，etal.Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofmoyamoyadisease(spontaneousocclusionoftheeireleofWillis)[J].NeurolMedChir(Tokyo)，2012，52(5)：245-266.

[7]陳軍,李愛民,陳震,等.血管重建手術(shù)與保守治療出血型煙霧病的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12):1084-1087.

[8]沈文俊,徐斌,廖煜君,等.腦-硬腦膜-顳肌血管融合術(shù)治療幼兒煙霧病[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(3):264-268.

[9]徐福林,王建清,鄧星奇,等.動靜脈乳酸差值和動靜脈氧差在診斷重型顱腦損傷合并腦梗死的意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(6):527-530.

[10]楊運亮,張偉,杜萍,等.右美托咪定對缺血性煙霧病患兒行腦-硬膜-動脈血管融通術(shù)血流動力學(xué)及腦氧代謝的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014,35(1)：94-96.

[11]吳曉寧,陳克研,張鐵錚，等.七氟醚與體外循環(huán)腦損傷保護(hù)作用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015,15(17):3374-3378,3385.

[12]曾曉燕,王莉.不同劑量丙泊酚預(yù)防小兒術(shù)后躁動的效果和安全性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(10):1328-1329,1333.

[13]KanMC,WangWP,YaoGD,etal.Anticonvulsanteffectofdexmedetomidineinaratmodelofself-sustainingstatusepilepticuswithprolongedamygdalastimulation[J].NeurosciLett,2013,543:17-21.

[14]朱敦，官彬，關(guān)正，等.右美托咪啶對蘇醒期小兒血清肌鈣蛋白I、C反應(yīng)蛋白及補體的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016,16(8):1483-1486.

[15]徐賢惠,孫小英,顧禮萍,等.四種麻醉方法對小兒耳鼻喉手術(shù)后躁動的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(14):34-35,36.

(本文編輯：許卓文)

2016-05-20；

2016-07-24

姜博(1982-)，男，江蘇丹陽人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

。E-mail：song84989@aliyun.com

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1007-3205(2016)09-1096-04