高頻超聲與肌電圖診斷尺神經(jīng)肘管綜合征的臨床研究

曹亞坤，郭衛(wèi)東，王立民，張沉冰，張麗華，趙　剛

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050011；3. 河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

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·論著·

高頻超聲與肌電圖診斷尺神經(jīng)肘管綜合征的臨床研究

曹亞坤1，郭衛(wèi)東1，王立民2，張沉冰3，張麗華1，趙剛1

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院功能科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050011；3. 河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

目的應(yīng)用高頻超聲與肌電圖診斷尺神經(jīng)肘管綜合征，從形態(tài)和功能兩方面進(jìn)行診斷研究。方法選擇臨床擬診肘管綜合征患者32例和健康志愿者(對(duì)照組)32例，應(yīng)用高頻淺表超聲對(duì)肘部尺神經(jīng)進(jìn)行檢查，測(cè)定尺神經(jīng)的回聲變化、最大橫徑、周長、橫截面積，觀察周圍組織有否異?；芈暤龋煌瑫r(shí)應(yīng)用肌電圖儀對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)及針極肌電圖檢查，測(cè)定腕-肘下5 cm、肘下5 cm處-肘、肘-肘上5 cm處各節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅，小指-腕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅，第一骨間肌、小指展肌和尺側(cè)腕屈肌的肌電圖等電生理指標(biāo)；比較2種檢查方法的相關(guān)性，運(yùn)用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC) 曲線確定診斷值。結(jié)果肘管綜合征組尺神經(jīng)總體腫脹增粗或粗細(xì)不均，長軸神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)顯示不清，回聲減低，可見卡壓處明顯壓跡，短軸尺神經(jīng)點(diǎn)狀回聲可消失，神經(jīng)腫脹，神經(jīng)直徑增大。尺神經(jīng)最大橫徑、周長、橫截面積大于對(duì)照組，肘下5 cm處-肘和肘-肘上5 cm處節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯慢于對(duì)照組，各節(jié)段波幅明顯低于對(duì)照組，尺神經(jīng)小指-腕感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度慢于對(duì)照組，波幅低于對(duì)照組(P<0.05)。高頻超聲測(cè)量的橫截面積與尺神經(jīng)肘段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。由ROC曲線可得橫截面積為0.069 5 cm2，敏感度為71.4%，特異度為92.3%。結(jié)論高頻超聲可清晰顯示肘部尺神經(jīng)走行，測(cè)量卡壓處數(shù)值。應(yīng)用高頻超聲和肌電圖2種診斷方法可對(duì)尺神經(jīng)肘部損傷進(jìn)行形態(tài)和功能診斷，并初步斷定手術(shù)指征。

肘管綜合征；超聲檢查；肌電描記術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.015

尺神經(jīng)在肘部卡壓損傷又稱肘管綜合征，因尺神經(jīng)在肘部位置比較表淺，容易受到損傷，是臨床第二常見的卡壓性周圍神經(jīng)病。患者多表現(xiàn)為手部小指、無名指麻木無力，嚴(yán)重可見小指展肌、第一骨間肌等肌肉萎縮，成爪形手[1-2]。臨床診斷檢查多以肌電圖為主[3]。本研究應(yīng)用高頻超聲與肌電圖診斷肘管綜合征，從形態(tài)和功能兩方面進(jìn)行探討，旨在為臨床提供早期診療依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年12月我院骨科收治的經(jīng)體格檢查擬診為肘管綜合征的患者32例，排除頸椎病、胸廓出口綜合征、糖尿病、多發(fā)性硬化等內(nèi)外科疾病，其中男性23例，女性9例，年齡28～64歲，平均(46±10)歲。另選擇健康志愿者32例作為對(duì)照組，男性25例，女性7例，年齡25～67歲，平均(45±10)歲。2組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性

1.2研究方法對(duì)肘管綜合征患者和健康志愿者均分別進(jìn)行超聲和肌電圖檢查，比較2組檢查結(jié)果。

1.2.1高頻超聲檢查設(shè)備：飛利浦IU22超聲診斷儀，5～12 MHz線陣探頭。①二維超聲：患者坐位，上肢前屈外旋，探頭直接沿尺神經(jīng)走行進(jìn)行掃查，分別從長軸和短軸觀察肘管內(nèi)尺神經(jīng)的回聲、結(jié)構(gòu)、有否卡壓及其部位，測(cè)量尺神經(jīng)最粗處內(nèi)徑(即最大橫徑)、周長、橫截面積(cross-sectional area，CSA)，同時(shí)觀察神經(jīng)周圍是否有異常解剖結(jié)構(gòu)如囊腫、異位肌肉、骨性碎片等。 ②彩色多普勒超聲：在二維超聲基礎(chǔ)上，必要時(shí)觀察神經(jīng)周圍的血流情況，是否有血管及其毗鄰關(guān)系等。

1.2.2肌電圖檢查設(shè)備：尼高力Viking Quest肌電圖儀，室溫27～30 ℃，測(cè)定尺神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖。①運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查：分節(jié)段測(cè)定尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motornerve conduction velocity, MNCV)及波幅(compound muscle action potential,CMAP)；患者平臥位，上肢輕度外展，掌心向上；記錄電極置于小指展肌肌腹，參考電極置于小指展肌遠(yuǎn)端肌腱，地線置于腕部記錄電極與刺激電極之間，刺激電極分別置于腕部、肘部肱骨內(nèi)上髁水平遠(yuǎn)端5 cm處、肘部肱骨內(nèi)上髁水平、肘部肱骨內(nèi)上髁水平近端5 cm處。分別測(cè)定尺神經(jīng)腕-肘下5 cm、肘下5 cm處-肘、肘-肘上5 cm處的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及波幅。②感覺傳導(dǎo)檢查：順向法檢測(cè)尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity，SNCV)及波幅(sensory nerve action potential，SNAP)；患者平臥位，上肢輕度外展，掌心向上；記錄電極置于腕部，參考電極置于記錄電極近端2 cm處，環(huán)狀刺激電極分別置于小指中間、遠(yuǎn)段指骨關(guān)節(jié)處，地線置于腕部記錄電極與刺激電極之間；測(cè)定尺神經(jīng)小指-腕的感覺傳導(dǎo)速度及波幅。③肌電圖：使用同心圓針電極，測(cè)定第一骨間肌、小指展肌、尺側(cè)腕屈肌等被檢肌肉于靜息狀態(tài)、輕收縮以及大力收縮時(shí)的電信號(hào)，觀察是否有自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位的波幅時(shí)限以及募集的相位。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1超聲表現(xiàn)肘管內(nèi)尺神經(jīng)總體腫脹增粗或粗細(xì)不均，長軸神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)顯示不清，回聲減低，可見卡壓處明顯壓跡；短軸尺神經(jīng)點(diǎn)狀回聲可消失，腫脹處直徑增大，CSA增大；可見異常組織結(jié)構(gòu)回聲。

1.3.2MNCV尺神經(jīng)肘段MNCV(肘上5 cm-肘-肘下5 cm)<45 m/s；或肘段MNCV比肘下至腕的MNCV減慢>10 m/s。

1.3.3SNCV尺神經(jīng)小指-腕SNCV<40 m/s, SNAP <10 μV,或較健側(cè)下降>50%。

1.3.4肌電圖尺神經(jīng)支配的小指展肌、第一骨間肌、尺側(cè)腕屈肌可見自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬、波幅增高，募集呈混合相或單純相。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；采用受試者工作(receiver operating characteristic curve, ROC)曲線對(duì)肘管綜合征組超聲測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以確定診斷標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1超聲結(jié)果對(duì)照組神經(jīng)總體粗細(xì)均勻，長軸神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)清晰，呈高回聲或等回聲，短軸可見神經(jīng)束點(diǎn)狀回聲。肘管綜合征組尺神經(jīng)總體腫脹增粗或粗細(xì)不均，長軸神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)顯示不清，回聲減低，可見卡壓處明顯壓跡，短軸尺神經(jīng)點(diǎn)狀回聲可消失，神經(jīng)腫脹，神經(jīng)直徑增大；肘管綜合征組可見到異常組織回聲，其中假性神經(jīng)瘤5例、尺神經(jīng)周圍囊性回聲3例、異常高回聲1例、肌性回聲2例。肘管綜合征組尺神經(jīng)最大橫徑、周長、CSA大于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1對(duì)照組與肘管綜合征組尺神經(jīng)測(cè)量指標(biāo)比較

組別 最大橫徑(mm)周長(mm)CSA(mm2)對(duì)照組 2.74±0.768.52±2.274.61±1.72肘管綜合征組4.44±1.4612.73±3.8310.80±4.66t 5.8435.3497.049P 0.0000.0000.000

2.2 肌電圖結(jié)果

2.2.1MNCV和CMAP肘管綜合征組尺神經(jīng)腕-肘下5 cm處MNCV與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肘下5 cm處-肘和肘-肘上5 cm處節(jié)段MNCV明顯慢于對(duì)照組(P<0.05)；肘管綜合征組各節(jié)段CMAP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2，3。

表22組尺神經(jīng)各節(jié)段MNCV比較

組別 腕-肘下5cm處肘下5cm處-肘肘-肘上5cm處對(duì)照組 51.78±3.9951.39±3.4051.20±14.08肘管綜合征組49.30±8.5732.91±13.6439.47±19.33t 1.4847.4362.775P 0.1430.0000.007

表32組尺神經(jīng)各節(jié)段CMAP比較

組別 腕-肘下5cm處肘下5cm處-肘肘-肘上5cm處對(duì)照組 8.86±2.808.42±2.158.62±2.30肘管綜合征組6.17±3.525.07±3.534.45±3.74t 3.3834.5855.373P 0.0010.0000.000

2.2.2SNCV和SNAP肘管綜合征組尺神經(jīng)小指-腕SNCV慢于對(duì)照組，SNAP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表42組尺神經(jīng)SNCV和SNAP比較

組別 SNCV(m/s)SNAP(μV)對(duì)照組 53.09±13.997.00±2.41肘管綜合征組26.06±8.812.31±1.27t 9.2489.739P 0.0000.000

2.2.3肌電圖肘管綜合征組有25例小指展肌、第一骨間肌、尺側(cè)腕屈肌肌電圖可見正尖電位、纖顫電位等失神經(jīng)改變，輕收縮運(yùn)動(dòng)單位可見時(shí)相增寬、波幅增高，大力收縮可見單純相或混合相；對(duì)照組未能采集肌電圖。

2.3手術(shù)結(jié)果32例患者中有23例接受手術(shù)治療。手術(shù)中可見肘管內(nèi)尺神經(jīng)顏色變淡、質(zhì)地變硬，直徑粗細(xì)不均，可有明顯壓跡(圖1)；2例可見增生的異常肌腹，5例可見神經(jīng)增生的假性瘤樣結(jié)構(gòu)，3例可見囊腫，1例可見骨性碎片。

2.4相關(guān)性分析將肘管綜合征組高頻超聲測(cè)量的CSA與尺神經(jīng)肘段MNCV進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.665，P<0.05)。

2.5肘管綜合征組ROC曲線將肘管綜合征組尺神經(jīng)的最大橫徑、周長以及CSA分別進(jìn)行ROC曲線分析，可得CSA的曲線下面積最大，說明CSA的診斷價(jià)值最大。其特異度為92.3%，敏感度為71.4%，對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)數(shù)值為0.069 5 cm2，曲線下面積為0.886，標(biāo)準(zhǔn)差為0.055，診斷準(zhǔn)確度中等偏高(圖2)。

圖1尺神經(jīng)受壓腫脹增粗，顏色變淡，可見明顯壓跡

Figure 1The swelling and thickening of the pressed ulnar nerve,the color becomes weak and the pressure trace is obvious

圖2肘管綜合征組尺神經(jīng)最大橫徑、周長及CSA的ROC曲線

Figure 2ROC curves of the maximun transverse diameter, perimeter and cross-sectional area of the ulnar nerve in the case group

3　討　　論

肘管綜合征是上肢常見的神經(jīng)卡壓性疾病。以往傳統(tǒng)的診斷主要依靠體格檢查如患者的肌力、肌張力，以及骨科的各種?？茩z查如Phlen征、Tinel征、Froment征、屈肘試驗(yàn)等。肌電圖是重要的輔助診斷，是臨床查體的延伸。通過MNCV、SNCV、針極肌電圖等項(xiàng)目測(cè)定，可以對(duì)尺神經(jīng)損傷作出定性定位診斷[4-5]。然而,電生理診斷有一定的刺激性和創(chuàng)傷性,一些患者特別是兒童較難耐受。最近10年來，外周神經(jīng)及肌骨超聲影像已經(jīng)成為診斷周圍神經(jīng)損傷的一個(gè)有力的工具。隨著探頭材料、軟件的不斷升級(jí)發(fā)展，尤其是15 MHz甚至更高頻率探頭出現(xiàn)，超聲幾乎可以常規(guī)探查全部主要外周神經(jīng)，可以為神經(jīng)及周圍組織提供解剖學(xué)圖像信息，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)外囊腫等異常結(jié)構(gòu)，能同時(shí)進(jìn)行精確的形態(tài)學(xué)分析以及定量測(cè)量，成為電生理診斷的有效補(bǔ)充[6-9]。尺神經(jīng)卡壓手術(shù)治療是目前公認(rèn)的最有效方法,可有大切口和微創(chuàng)切口等不同的治療術(shù)式。超聲能清晰顯示神經(jīng)局部節(jié)段變細(xì)或扁平, 即定位神經(jīng)的卡壓處, 無需在手術(shù)時(shí)行大切口來尋找, 并為微創(chuàng)切口手術(shù)提供有價(jià)值的依據(jù)[10]。超聲檢查的無創(chuàng)、可重復(fù)、簡便的特點(diǎn)，使其成為繼電生理檢查之后又一診斷周圍神經(jīng)卡壓的有力工具。

本研究肘管綜合征組男性較多共23例，這與男性經(jīng)常運(yùn)動(dòng)牽拉肘部，導(dǎo)致尺神經(jīng)在肘管內(nèi)反復(fù)牽拉致微損傷有關(guān)[2]。有研究表明，高頻超聲可以看到卡壓部位的神經(jīng)局部膨大的回聲變化，神經(jīng)卡壓造成突觸內(nèi)軸漿流不能正常通過, 又因?yàn)檩S漿流是雙向的, 所以在卡壓處的近遠(yuǎn)端都會(huì)顯得腫大[11]。本研究肘管綜合征組尺神經(jīng)聲像圖可見神經(jīng)回聲減低、內(nèi)徑增粗、結(jié)構(gòu)紊亂，卡壓近端可見增大的假性神經(jīng)瘤形成與之相符。但本研究未發(fā)現(xiàn)卡壓遠(yuǎn)端增大的聲像圖。

本研究高頻超聲測(cè)量指標(biāo)中，以神經(jīng)膨大處最大CSA為最有診斷價(jià)值，這與其他研究結(jié)果一致[11-13]。本研究得出當(dāng)CSA=0.069 5 cm2時(shí)，可作為異常診斷指標(biāo)。這一結(jié)果較程懌等[14]研究結(jié)論偏小。這與部分患者病情較輕，操作者測(cè)量手法不同，以及檢查體位為坐位屈肘，從而神經(jīng)被拉長等影響因素有關(guān)。肌電圖檢查患者可見運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度節(jié)段性減慢，以肘-肘下5 cm處MNCV減慢為主；SNCV及SNAP均受損，嚴(yán)重者14例感覺神經(jīng)傳導(dǎo)消失；25例被檢肌肉可見纖顫正尖電位、寬高的運(yùn)動(dòng)單位電位、大力收縮單純相等神經(jīng)源性電生理改變。比較2種檢查方法的相關(guān)性，尺神經(jīng)最大CSA與肘-肘下5 cm處節(jié)段MNCV呈明顯負(fù)相關(guān)，即尺神經(jīng)CSA越大，其MNCV越慢。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。

本研究中對(duì)照2種檢查方法發(fā)現(xiàn)，11例患者M(jìn)NCV減低<25 m/s，同時(shí)超聲檢查可見到異常組織回聲而非單純神經(jīng)增粗水腫，手術(shù)隨訪為異物卡壓。肘管綜合征的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療2種。對(duì)于輕度的肘管綜合征，可以采取非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，也可采用綜合理療(針灸、熱敷等)手段。但一旦出現(xiàn)MNCV<25 m/s,肌電圖可見大量失神經(jīng)電生理改變，高頻超聲提示有異物卡壓時(shí)，非手術(shù)治療效果往往不明顯，甚至?xí)诱`病情。若出現(xiàn)第一骨間肌、小指展肌等肌肉萎縮，往往愈后較差，故此時(shí)應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，結(jié)合工作實(shí)踐，參考其他診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,10]，筆者嘗試提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，肘段

MNCV>40 m/s,高頻超聲掃查未見異?；芈暎?級(jí)，肘段MNCV為25～40 m/s, 高頻超聲掃查可見神經(jīng)單純水腫增粗，未見異常組織回聲；3級(jí)，肘段MNCV<25 m/s，高頻超聲掃查可見神經(jīng)水腫增粗，并可見異常組織回聲。其中，1級(jí)為患者已出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，但神經(jīng)形態(tài)尚正常，可非手術(shù)治療觀察；2級(jí)為患者已出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，神經(jīng)形態(tài)也已改變，建議手術(shù)；3級(jí)則為患者明確的異常結(jié)構(gòu)卡壓并導(dǎo)致神經(jīng)功能和形態(tài)受損，非手術(shù)治療無效，必須盡早手術(shù)治療。

總之，通過高頻超聲和肌電圖的診斷，可以從形態(tài)和功能兩方面為臨床提供診療依據(jù)。故建議在臨床實(shí)踐中，尤其是基層醫(yī)院，應(yīng)積極采用這2種檢查手段。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study of high frequency ultrasonography combined with EMG in the diagnosis of the cubital tunnel syndrome

CAO Ya-kun1， GUO Wei-dong1， WANG Li-min2，ZHANG Chen-bing3， ZHANG Li-hua1， ZHAO Gang1

(1.Department of Functional Section， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Spinal Surgery， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China；3.Department of Hand and Foot Surgery， the Third Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China)

ObjectiveTo use high frequency ultrasound combined with EMG in the diagnosis of cubital tunnel syndrome. MethodsThirty-two patients and thirty-two healthy volunteers were tested in high frequency ultrasound and EMG respectively. The echo changes of the ulnar nerve, the maximum transverse diameter, the circumference, the cross-sectional area(CSA) and the surrounding tissue were observed by high frequency ultrasound. At the same time , testing the motor nerve conduction velocity (MNCV) and amplitude of wrist to elbow under 5 cm, elbow under 5 cm to elbow and elbow to elbow above 5 cm at segmental. The sensory nerve conduction velocity(SNCV) and amplitude of little finger to wrist were examined. While the electrophysiological index of the first interosseous muscle, abductor digiti minimi and flexor carpi ulnaris muscle were recorded by EMG. The Pearson correlation analysis between maximal CSA and MNCV in the patients group was then performed．Receiver operator characteristic curves(ROC curves) were made by SPSS to get the diagnostic criteria. ResultsIn patients group, compared with the healthy adults, the echoes of the unlar nerve bundle structure display were hypoechoic, obvious impression could be seen at long axis. At the short axis of the ulnar nerve echogenic dots were disappear and nerve diameter were increased. The MNCV from elbow under 5cm to elbow and elbow to elbow above 5 cm were decreased significantly. The SNCV from little finger to wrist were decreased significantly. The CSA and MNCV had negatively correlations. The diagnostic criterion of CSA was 0.069 5 cm2, the sensitivity was 71.4% and the specificity was 92.3%. ConclusionHigh frequency ultrasound can clearly show the ulnar nerve of the elbow. Combined with high frequency ultrasound and EMG can be used to diagnose the injury of the ulnar nerve at the elbow from morphology and function, and to determine the indications of operation.

cubital tunnel syndrome； ultrasonography； electromyography

2016-03-15；

2016-04-18

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(131461403)

曹亞坤(1981-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊

R745

A

1007-3205(2016)09-1051-05

市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事超聲與肌電圖診斷研究。