脊柱布氏桿菌病的診斷與治療

李小鵬　馬學(xué)曉　岳　斌　張國慶　相宏飛　陳伯華

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，山東青島266000）

脊柱布氏桿菌病的診斷與治療

李小鵬馬學(xué)曉岳斌張國慶相宏飛陳伯華*

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，山東青島266000）

背景：近幾年，脊柱布氏桿菌病呈明顯上升趨勢，而脊柱布氏桿菌病缺乏特異性的診斷指標(biāo)，鑒別診斷較困難。目的：回顧性分析我院收治的16例脊柱布氏桿菌病患者特點(diǎn)，觀察脊柱布氏桿菌病的診斷規(guī)律、治療要點(diǎn)、預(yù)后情況。方法：男女各8例，平均年齡49.25歲，主訴以劇烈腰背痛或臀部疼痛為主，均有牛羊接觸史。平均病史3個月。實驗室檢查：14例（87.5%）紅細(xì)胞沉降率增快，15例（93.75%）單核細(xì)胞或單核細(xì)胞百分率升高，所有16例患者的CRP升高、白細(xì)胞計數(shù)正常（100%）。血培養(yǎng)全部為陰性，活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率50%。病變主要累及腰椎（13例，81.25%）。影像學(xué)檢查：7例（63.6%）X線片及CT出現(xiàn)“鸚鵡嘴樣”改變，10例（71.4%）MRI表現(xiàn)T2等信號、T1低信號、壓脂像高信號。9例患者手術(shù)治療，保守治療7例，隨訪2.5～197.0個月，平均20.22個月。所有患者預(yù)后良好。結(jié)論：收集1999年1月至2015年9月我院收治的16例脊柱布氏桿菌病患者的病例資料。總結(jié)分析患者的病史、臨床表現(xiàn)以及血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)改變以及臨床治療與預(yù)后。結(jié)果：有以下特征時應(yīng)高度懷疑脊柱布氏桿菌病：劇烈腰背痛，單核細(xì)胞升高，有牛羊接觸史，X線椎體前緣“鸚鵡嘴樣”改變、MRI上T2等信號、T1低信號、壓脂像高信號，血清學(xué)檢查明確確診。除嚴(yán)重脊髓或神經(jīng)壓迫者，保守治療可達(dá)到較好的預(yù)后效果。

布氏桿菌病；脊柱；感染

【Abstract】Background：In recent years，the incidenc of spinal brucellosis presents a rising trend.It is very difficult to clarify a diagnosis for spinal brucellosis because it lacks specific diagnostic criteria.Objective：To retrospectively analyze clinical data of 16 cases of spinal brucellosis and to summarize diagnostic rule，treatment tactic and prognosis of the disease. Methods：From January 1999 to July 2015，16 patients with spinal brucellosis were treated in our hospital.Their medical records were collected.Complaints，clinical manifestations，serological and bacteriological results，imaging changes，clinical treatment and prognosis were analyzed.Results：There were 8 males and 8 females with a mean age of 49.25 years.They complained mainly for severe back pain or hip pain，and all had a history of exposure to cattles.The average of history was 3 months.Laboratory examination：ESR became faster in 14 patients（87.5%）.The amount or percentage of monocytes increased in 15 patients（93.75%）.In all 16 patients，CRP increased while white blood cell count kept normal.Blood cultures were negative，and the positive rate of bacterial culture was 50%.Lesions mainly involved lumbar vertebrae（13 cases，81.25%）.Imaging：X-ray and CT showed a parrot's beak appearance in 7 cases（63.6%）；hypointense on T1-weighted images，equal signal intensity on T2-weighted and hyperintense on FLAIR sequences of the intervertebral disc in MRI were found in 10 cases（71.4%）.Nine patients underwent surgery and seven patients were treated by oral medicine.The mean duration of follow-up was 20.22 months（range，2.5-197.0 months）.Good prognosis was achieved in all patients.Conclusions：Once people have the following characteristics，spinal brucellosis should be highly suspected：severe low back pain，increased monocytes or mononuclear cell percentage，a history of exposure to cattle，a parrot's beak appearance in X-ray and CT，hypointense on T1-weighted images of the intervertebral discin MRI，equal-to-intermediate signal intensity on T2-weighted MRI sequences，hyperintense on FLAIR sequences.Serology can be clearly diagnosed.Except for severe spinal cord or nerve compression，conservative treatment can achieve good prognosis.

【Key words】Brucellosis；Spine；Infection

布氏桿菌病是一種全球分布的人畜共患病，由革蘭陰性桿菌感染引起的，主要分布在地中海區(qū)域和中東地區(qū)，往往由于進(jìn)食未經(jīng)消毒的病畜副產(chǎn)品或者加工病畜感染，有些專家認(rèn)為布氏桿菌病的感染與HLA-B39基因有關(guān)［1］。布氏桿菌病常常累及肌肉骨骼系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng)發(fā)病率10%～85%［2］，肌肉骨骼系統(tǒng)中最常累及的部位是脊柱，脊柱布氏桿菌病發(fā)病率6%～58%［3］。脊柱布氏桿菌病缺少典型的診斷依據(jù)，臨床診斷較困難，對脊柱布氏桿菌病的治療方面仍然存在爭議，尤其是在抗生素的選擇、治療的療程、是否手術(shù)方面，拖延治療可能引起不可逆的神經(jīng)損害和癱瘓。

近年來脊柱布氏桿菌病的發(fā)病率呈連年上升趨勢，逐漸成為重要的公共衛(wèi)生問題，本研究回顧總結(jié)近年來我院收治的脊柱布魯氏桿菌病病例，期望可以進(jìn)一步認(rèn)識與了解其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后，對于脊柱布氏桿菌病診斷治療提供臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性研分析我院脊柱外科1999年1月至2015年7月收治的16例脊柱布氏桿菌病患者的病例資料。1999年1月至2013年1月收治1例，2013年1月至2015年7月收治15例?；颊呔鶃碜陨綎|地區(qū)，其中青島地區(qū)9例，日照地區(qū)2例，濰坊地區(qū)4例，臨沂地區(qū)1例。男女各8例，年齡36～71歲，平均（49.25± 9.57）歲。發(fā)病部位：累及胸椎1例（6.25%），累及腰椎13例（81.25%），累及骶髂關(guān)節(jié)2例（12.5%）。

1.2臨床表現(xiàn)

所有患者均主訴為劇烈腰背部疼痛或者臀部疼痛，均有牛羊接觸史或者病畜加工史。病史：10天至7個月，平均（2.88±2.04）個月。9例（56.25%）體溫升高。體格檢查發(fā)現(xiàn)以腰背部壓痛、叩擊痛為主（100%），7例（43.75%）有神經(jīng)壓迫癥狀。

1.3實驗室檢查

所有患者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率均在正常范圍以內(nèi)。15例（93.75%）患者單核細(xì)胞或單核細(xì)胞百分率升高。使用抗布病藥物后，單核細(xì)胞短期內(nèi)降至正常：最短2 d，平均（12.82±11.50）d。14例（87.50%）患者ESR升高。16例（100%）患者CRP升高。同時，所有患者（100%）的虎紅平板凝集試驗（RBPT）、試管凝集試驗（SAT）均為陽性，并以此為確診依據(jù)。

1.4X 線片檢查

11例患者受累節(jié)段椎間隙變窄，10例患者受累部位出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化（圖1）。

1.5CT 檢查

病變破壞主要局限于椎體終板、椎間盤。2例患者CT發(fā)現(xiàn)空氣征，10例出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化，7例椎體前方骨贅增生形成“鸚鵡嘴樣”改變［4］（圖2）。16例患者中累及節(jié)段T11/12 1例，L2/3 4例，L3/4 4例，L4/5 2例，L5/S1 1例，骶髂關(guān)節(jié)2例，L1-4 1例，無影像學(xué)表現(xiàn)1例。

圖1　受累節(jié)段椎間隙變窄，受累椎體出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化

1.6MRI 檢查

在急性的布病感染中，我們發(fā)現(xiàn)患者受累節(jié)段在T2上顯示等信號（10/14）或者高信號（4/14），T1上顯示低信號，壓脂像顯示高信號（圖3），椎旁、腰大肌、骶髂關(guān)節(jié)膿腫（13/14），侵犯椎管（8/13）。

13例涉及胸腰椎的患者中，8例（61.5%）患者病變侵犯椎管。15例患者中有13例（86.7%）于病變附近出現(xiàn)膿腫（椎旁膿腫、腰大肌膿腫、骶髂關(guān)節(jié)周圍膿腫）。其中1例患者，因“劇烈腰背部疼痛10天”入院，行X線片、CT、MRI檢查未見異常，布病檢測確診布氏桿菌病?？紤]患者劇烈疼痛與椎間盤感染刺激竇椎神經(jīng)有關(guān)。

1.7細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)檢查

16例患者中有9例患者行需氧及厭氧菌血液培養(yǎng)，結(jié)果全部為陰性；8例患者行活檢組織培養(yǎng)，4例結(jié)果陽性。8例患者行組織病理檢查，病理結(jié)果不典型，表現(xiàn)為化膿性炎、增生性肉芽腫。

圖2　脊柱布氏桿菌病患者可見“鸚鵡嘴樣”改變

1.8藥物治療

所有患者接受國際標(biāo)準(zhǔn)用藥治療，藥物治療方案：多西霉素200 mg/d，利福平15～20 mg/d，療程3～6個月?；蛘叨辔髅顾?00 mg/d，療程3～6個月；鏈霉素1 g/d，療程3周。

圖3　受累節(jié)段在T2上顯示等信號，T1上顯示低信號，壓脂像高信號

2　結(jié)果

16例患者隨訪時間2.5～197.0個月，平均20.22個月。9例（56.25%）手術(shù)治療，7例保守治療。不論手術(shù)治療還是保守治療，出院后均口服多西環(huán)素和利福平，口服藥物平均（16.3±7.8）d后癥狀明顯緩解，療程0.5～8個月，平均（3.19±2.51）個月，所有患者預(yù)后均較好，無復(fù)發(fā)（表1）。

3　討論

本組病例中，2013年之前診斷者1例，2013年至2015年僅3年時間發(fā)現(xiàn)15例。考慮有兩方面原因：①2013年脊柱布氏桿菌病診斷欠準(zhǔn)確，部分脊柱布氏桿菌病患者可能誤診為普通的化膿性脊柱炎；②2013年以前脊柱布氏桿菌病發(fā)病率較低。

表1　16例脊柱布氏桿菌病患者的治療情況

本組脊柱布氏桿菌病的患者病史平均3.00個月，最常見的癥狀為腰背痛、發(fā)熱、有病畜接觸史，與國外報道［5，6］基本一致。16個患者中15個患者單核細(xì)胞增高，唯一1例單核細(xì)胞不增高的患者已接受抗布氏桿菌治療，考慮此患者單核細(xì)胞正常與抗布氏桿菌治療有關(guān)，Chelli等［3］發(fā)現(xiàn)布魯氏桿菌感染主要影響含豐富單核吞噬細(xì)胞的器官，如肝、脾、淋巴結(jié)和骨髓。因此，我們認(rèn)為脊柱布氏桿菌病患者發(fā)病時，單核細(xì)胞升高是診斷的依據(jù)之一；然而，單核細(xì)胞對抗布氏桿菌藥物非常敏感，短期治療可降至正常，與我們的結(jié)果基本相同。絕大部分患者ESR不同程度升高，所有患者CRP均升高，與國外報道［5］基本一致。本組患者血培養(yǎng)陽性率0%，活檢組織培養(yǎng)陽性率50%，病理檢查不典型，結(jié)果均為“化膿性炎，增生的肉芽組織”。與國外報道血培養(yǎng)陽性率17%～85%結(jié)果有差異［5］。Velan等報道［7］布氏桿菌病伴隨肺部及尿路感染容易誤診，不能僅僅依靠血液和關(guān)節(jié)穿刺活檢。但是CT引導(dǎo)下穿刺，成功率60%～96%。通過X線平片及CT發(fā)現(xiàn)脊柱布氏桿菌病患者，主要累及部位為腰椎，其次為骶髂關(guān)節(jié)和胸椎，絕大部分患者出現(xiàn)累及節(jié)段的椎間隙變窄、反應(yīng)性的骨硬化及病變椎體前上角出現(xiàn)“鸚鵡嘴樣”表現(xiàn)（考慮可能與累及節(jié)段骨質(zhì)不斷的破壞、增生有關(guān)），與國外報道［4］基本一致。急性的布病感染MRI檢查，病變部位在T2上顯示等信號（10/14）或者高信號（4/14），T1上顯示低信號，壓脂像高信號，椎旁、腰大肌、骶髂關(guān)節(jié)膿腫（13/14），侵犯椎管61.5%（8/13）。與國外文獻(xiàn)報道［3，8-10］（脊柱布氏桿菌病的急性期在在T2上為高信號）有一定的差異。而對其確診則需要血清學(xué)檢查。

我們的治療方案是采用WTO建議的一線用藥［11］。Smailnejad等［12，13］提出使用三聯(lián)藥物治療：鏈霉素1 g/d，療程15 d；多西環(huán)素100 mg，每12小時1次，療程45 d；利福平15 mg/（kg·d），療程45 d。經(jīng)過3個月的治療失敗率可達(dá)20%～26%。我們目前尚無失敗的病例，結(jié)果差距較大，考慮原因可能：我們的病例數(shù)太少，無法大宗病例觀察；再者，感染布氏桿菌的菌株不同；人種不同對藥物敏感性及對布氏桿菌抵抗力存在差異。我們隨訪中有1例患者，因劇烈腰背痛及雙下肢神經(jīng)根癥狀入院（圖4），擬行手術(shù)治療，患者因重度高血壓?。ǜ哌_(dá)220/140 mmHg），無法行手術(shù)治療，暫行保守治療：口服強(qiáng)力霉素和利福平，半個月后疼痛明顯緩解，2個月后神經(jīng)根癥狀消失，基本恢復(fù)正常生活，復(fù)查MRI膿腫明顯減?。▓D4）。截止2015年8月隨訪的所有患者預(yù)后均較好。

圖4　保守治療3個月后患者M(jìn)RI結(jié)果

對脊柱布病的治療方面仍然存在爭議，尤其是在抗生素的選擇、治療的療程、是否手術(shù)等方面。如果通過非手術(shù)就能確診脊柱布氏桿菌病，那么僅僅通過抗布氏桿菌的藥物保守治療脊柱布病，效果是很好的。手術(shù)治療則是在出現(xiàn)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的情況下才予以考慮。國外報道脊柱布氏桿菌病行手術(shù)治療3%～29%［14］。本組脊柱布氏桿菌病患者，9例手術(shù)，均為明顯脊髓、神經(jīng)根壓迫，與國外［14，15］觀點(diǎn)一致，但是手術(shù)率較高，考慮與本組患者病情較重有關(guān)。手術(shù)治療脊柱布氏桿菌病可以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、加快康復(fù)速度、減少神經(jīng)的損傷、減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，有效的清創(chuàng)、充分的引流，盡早的去除病灶，使患者早期功能鍛煉。對整個疾病的康復(fù)過程有著非常積極的意義。因此嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是獲得良好療效的關(guān)鍵。不能一味地追求保守治療。

綜上所述，患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)高度懷疑脊柱布氏桿菌?。簞×已惩?、臀部疼痛；發(fā)燒；有牛羊接觸史、加工史；單核細(xì)胞或單核細(xì)胞百分率升高；ESR升高；CRP升高。X線平片，受累節(jié)段椎間隙變窄；反應(yīng)性骨硬化；CT，可見空氣征；椎體前角出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化；前方骨贅增生形成“鸚鵡嘴樣”改變；椎旁、腰大肌、骶髂關(guān)節(jié)膿腫形成。MRI，急性患者可見T1上顯示低信號，T2上顯示高信號或者等信號，壓脂像高信號，可有椎旁、腰大肌骶髂關(guān)節(jié)膿腫形成。以保守治療為主（口服多西環(huán)素、利福平3～6個月）。手術(shù)治療僅適于明顯脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀患者。

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Diagnosis and treatment of spinal brucellosis disease

LI Xiaopeng，MAXuexiao，YUE Bin，ZHANG Guoqing，XIANG Hongfei，CHEN Buohua*
（Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College，Qingdao 266000，Shandong，China）

2095-9958（2016）04-0118-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-06

陳伯華，E-mail：bhchen@hotmail.com