脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的診斷和治療策略

金新蒙　劉　杰　呂　楓　田紀(jì)偉　王　雷

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海200080）

脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的診斷和治療策略

金新蒙劉杰呂楓田紀(jì)偉王雷*

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海200080）

背景：脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥較單純頸椎或單純腰椎病變?cè)\斷難度更高，治療選擇上也存在爭(zhēng)議。目的：總結(jié)脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的診斷和手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2011年1月至2014年1月我院手術(shù)治療的脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者的病例資料。共45例，男21例，女24例，年齡42～73歲，平均59.3歲。僅行頸椎手術(shù)20例，僅行腰椎手術(shù)7例，頸椎、腰椎都進(jìn)行手術(shù)18例，其中一期手術(shù)者4例，二期手術(shù)者14例。漏診3例，誤診1例。比較術(shù)前和末次隨訪的頸椎病和下腰痛的日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況。結(jié)果：45例中有40例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，平均25個(gè)月。頸椎病JOA評(píng)分由術(shù)前的（9.6±2.5）分升至末次隨訪時(shí)的（14.6±1.7）分，平均改善率為78.4%；下腰痛JOA評(píng)分由術(shù)前的（13.7±3.9）分升至末次隨訪時(shí)的（22.5±4.5）分，平均改善率為71.3%；ODI由術(shù)前的58.1%±23.8%降至末次隨訪時(shí)的22.4%±15.6%。術(shù)前JOA評(píng)分和ODI與末次隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。圍術(shù)期及隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的認(rèn)識(shí)，尤其是詳細(xì)的病史詢問和神經(jīng)系統(tǒng)的全面查體是避免漏診、誤診及提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。手術(shù)先后的選擇一般是先做臨床癥狀相對(duì)較重的，頸腰椎疾病癥狀并重時(shí)先做頸椎手術(shù)。對(duì)身體健康狀況可以耐受并且對(duì)生活質(zhì)量有較高期望值的患者，可選擇一期頸腰椎同時(shí)手術(shù)。

脊髓型頸椎??；腰椎管狹窄癥；診斷；手術(shù)治療

【Abstract】Background：Compared with single cervical or lumbar disease，the diagnosis and treatment of coexisting cervical spondylotic myelopathy（CSM）and lumbar spinal stenosis（LSS）are difficult and controversial.Objective：To summarize the diagnosis and treatment experience of coexisting CSM and LSS.Methods：A total of 45 patients with coexisting CSM and LSS treated from January 2011 to January 2014 were enrolled in this retrospective study.There were 21 males and 24 females with a mean age of 59.3 years（range 42-73 years）.Cervical decompression was performed in 20 patients and lumbar decompression in 7 patients.Simultaneous decompressions were taken in 4 patients and staged decompressions in 14 patients.Missed diagnose occurred in 3 patients and misdiagnosis in one.Clinical outcomes were evaluated using the Japan Orthopaedic Association Score（JOA）for CSM and JOA for low back pain and Oswestry disability Index（ODI）.Results Eventually，40 of the 45 patients were followed up for a mean period of 25 months（range from 6 to 42 months）.JOA scores for CSM，JOA scores for LSS and ODI at the final follow-up were significantly improved than preoperative ones（14.6±1.7 vs 9.6±2.5，22.5±4.5 vs 13.7±3.9，22.4%±15.6%vs 58.1%±23.8%，P＜0.05）.No severe complications were found.Conclusions：It should be paid more attention to the patients with coexisting CSM and LSS.Detailed medical inquiry and examination of the nervous system is the key to avoiding missed diagnosis and misdiagnosis and improving surgical outcomes.Surgery should be firstly done in the site with a severer symptom.Cervical decompression should be considered when the cervical symptom was as heavy as the lumbar.Simultaneous decompression may be a choice for the patients with good physical condition and high expectations for quality of life.

【Key words】Cervical spondylotic myelopathy；Lmbar spinal stenosis；Diagnosis；Surgical Treatment

隨著中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增高，加上人們生活方式和工作職業(yè)的變化，如長期開車、使用電腦和手機(jī)，發(fā)病人群也趨向年輕化。趙定麟［1］將這類疾病定義為頸腰綜合征，認(rèn)為其發(fā)病基礎(chǔ)是椎管狹窄。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在無癥狀的老年人群中椎管狹窄也很常見［2，3］。盡管椎管狹窄可發(fā)生在任何節(jié)段，但最多見于脊柱活動(dòng)多的節(jié)段，如頸段和腰段［2-4］。單獨(dú)的脊髓型頸椎病或腰椎狹窄癥的診斷和治療已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，但是國內(nèi)對(duì)脊髓型頸椎病合并腰椎病狹窄癥的報(bào)道甚少，國外文獻(xiàn)報(bào)道頸椎病合并腰椎管狹窄癥的發(fā)生率為0.12%～28%［4-6］。由于頸腰段同時(shí)發(fā)病，臨床表現(xiàn)相互混淆，常引起臨床漏診誤診，影響治療效果，增加醫(yī)患矛盾。同時(shí)，手術(shù)的策略也影響手術(shù)效果。實(shí)際上此病在臨床上并不少見。本研究回顧性分析2011年1月至2014年1月我院收治的45例脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，對(duì)其解剖特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、診斷、漏誤診原因以及治療方法等進(jìn)行總結(jié)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組患者45例，男21例，女24例，年齡42～73歲，平均59.3歲。病程1～8年，平均4.2年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過1年、癥狀較重、行保守治療3個(gè)月以上效果不佳而采用手術(shù)治療；②初次就診時(shí)同時(shí)具有脊髓壓迫癥狀、腰腿痛及神經(jīng)壓迫癥狀；③頸椎或腰椎疾病手術(shù)治療后3～6個(gè)月內(nèi)確診同時(shí)合并腰椎或頸椎病（見于漏診、誤診）；④排除同時(shí)合并胸椎管狹窄，腫瘤，感染，神經(jīng)內(nèi)科疾病。

1.2臨床表現(xiàn)和體征

所有病例均以下肢無力、間歇性跛行或下肢的根性疼痛、麻木為主訴而就診，45例臨床癥狀和體征見表1。

1.3手術(shù)方法

僅行頸椎手術(shù)、未行腰椎手術(shù)20例，僅行腰椎手術(shù)、未行頸椎手術(shù)7例，頸椎、腰椎都進(jìn)行手術(shù)18例，其中4例為一期同時(shí)完成頸椎和腰椎手術(shù)，8例為先行頸椎手術(shù)再二期行腰椎手術(shù)（漏診1例，術(shù)后3個(gè)月再次手術(shù)），6例為先行腰椎手術(shù)在二期行頸椎手術(shù)（漏診3例，術(shù)后3～6個(gè)月再次手術(shù)）。頸椎手術(shù)行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)28例，頸后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)10例；腰椎手術(shù)行椎板間開窗髓核摘除術(shù)5例，腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)20例。

表1　45例患者的臨床癥狀和體征

1.4療效評(píng)定

患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的頸椎JOA評(píng)分（17分法）、腰椎JOA評(píng)分（29分法）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］。計(jì)算末次隨訪時(shí)JOA改善率（RIS）評(píng)估手術(shù)治療效果，RIS=［（末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（正常評(píng)分-術(shù)前評(píng)分））］×100%。JOA改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，＜25%為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件包（SPSS，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

45例中的40例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，平均25個(gè)月。頸椎病JOA評(píng)分由術(shù)前（9.6±2.5）分升至末次隨訪時(shí)（14.6±1.7）分，JOA改善率為62.4%～92.8%，平均為78.4%。優(yōu)30例，良15例。下腰痛JOA評(píng)分由術(shù)前（13.7±3.9）分升至末次隨訪時(shí)的（22.5±4.5）分，改善率為52.6%～82.5%，平均71.3%。ODI由術(shù)前的58.1%±23.8%降至末次隨訪時(shí)的22.4%±15.6%。三者評(píng)分術(shù)前與末次隨訪時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。圍術(shù)期及隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3　討論

3.1臨床特點(diǎn)

本病的特點(diǎn)是同時(shí)具有頸脊髓和腰神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)，脊髓型頸椎病主要是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)，而腰椎管狹窄癥是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的臨床表現(xiàn)，兩組癥狀和體征可相互掩蓋，相關(guān)干擾。較多見的是頸脊髓癥狀和體征掩蓋腰骶神經(jīng)根的癥狀和體征。筆者認(rèn)為可從以下兩方面進(jìn)行鑒別：第一，兩者癥狀存在相同或相似之處，即下肢麻木、疼痛、無力、間歇性跛行等；不同之處表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的出現(xiàn)及演變?cè)跁r(shí)間上存在差異，即髓型頸椎病多數(shù)患者首先出現(xiàn)下肢一側(cè)或雙側(cè)麻木，隨后出現(xiàn)行走困難，接著出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木疼痛、精細(xì)動(dòng)作不靈活等癥狀。而腰椎管狹窄癥大多數(shù)首先表現(xiàn)為腰痛，接著出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腿痛、下肢麻木等癥狀。第二，脊髓源性間歇性跛行和神經(jīng)源性間歇性在臨床上也是重要的鑒別點(diǎn)之一，前者表現(xiàn)為行走協(xié)調(diào)性降低，患者可有踩棉感，胸腹部束帶感，體征表現(xiàn)為出現(xiàn)感覺平面，下肢肌力減弱但肌張力增高，膝反射活躍或亢進(jìn)，Babinski征多為陽性。本組主要表現(xiàn)為下肢麻木無力表現(xiàn)的患者中，膝反射活躍或亢進(jìn)的體征最常見。

圖1　患者，女，53歲，脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥。一期行頸前路椎體次全切除聯(lián)合椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，3個(gè)月后，二期行腰后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)

3.2診斷

同時(shí)具備脊髓型頸椎病和腰椎管狹窄癥的癥狀和體征是本病的主要診斷依據(jù)，表現(xiàn)為兩組癥狀并重，或一組輕一組重，但容易混淆，需要根據(jù)各自的臨床特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)分析，確定兩種疾病是否合并存在。本組所有病例均以下肢無力、間歇性跛行或下肢的根性疼痛、麻木為主訴而就診，體征主要要膝反射活躍或亢進(jìn)、Hoffmann征陽性以及Babinski征陽性。其中膝腱反射活躍或亢進(jìn)33例，Hoffmann征陽性26例，Babinski征陽性15例。臨床上一旦懷疑本病時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查，包括普通X線片、CT或MRI等，但在評(píng)估影像資料時(shí)要慎重，Matsumoto［3］等通過對(duì)平均48歲的94例健康志愿者行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)78.7%的志愿者同時(shí)存在頸椎和腰椎間盤退變，12.8%的志愿者存在椎管狹窄。因此，不是所有影像學(xué)上有狹窄改變的就可以診斷本病。潘亞林［8］研究認(rèn)為神經(jīng)電生理檢查（如肌電圖、誘發(fā)點(diǎn)位監(jiān)測(cè)）能有效區(qū)別出上、下神經(jīng)元病變，且可排除周圍神經(jīng)病變以及肌肉組織病變，對(duì)脊髓型頸椎病合并腰椎管狹窄癥提供了一種很好的鑒別手段。因此，只有將影像學(xué)檢查與臨床癥狀相結(jié)合，必要時(shí)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，才能正確診斷本病。本組漏誤診的4例患者，其主要原因是未進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，其余41例患者術(shù)前均拍攝頸椎、腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線、CT和MRI，診斷明確。

3.3漏誤診原因分析及對(duì)策

本病既有頸部癥狀，又有腰部癥狀，但臨床診治過程中兩組癥狀同樣嚴(yán)重到足以引起臨床醫(yī)生注意的程度僅占1/3左右，而大部分患者僅主述某個(gè)最主要癥狀，加上年輕醫(yī)生缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，漏診、誤診很容易發(fā)生。有報(bào)道對(duì)該病的門診診斷漏診率為55%［9］。漏診、誤診主要發(fā)生于上肢癥狀沒有，表現(xiàn)腰腿痛、下肢無力或麻木的患者。本組45例患者中，漏診為腰椎管狹窄癥2例，脊髓型頸椎病1例，誤診為退變性腰椎滑脫1例，漏誤診的發(fā)生率為8.9%。例如，漏診為腰椎管狹窄癥的患者，術(shù)前未進(jìn)行詳細(xì)的詢問病史和查體，行腰后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周患者腰腿痛癥狀明顯緩解，3～6個(gè)月后出現(xiàn)下肢無力、麻木及疼痛，復(fù)查腰椎CT未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)膝反射亢進(jìn)、霍夫曼征陽性，進(jìn)一步查頸椎MRI發(fā)現(xiàn)頸椎間盤巨大突出，符合脊髓型頸椎病的診斷，行頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后癥狀明顯緩解。因此，詳細(xì)詢問病史和全面細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合必要的輔助檢查是避免漏診和誤診的關(guān)鍵。

臨床工作中應(yīng)避免漏診誤診，作者體會(huì)關(guān)鍵在于：①詳細(xì)詢問病史；②對(duì)腰段與頸段病變的特點(diǎn)逐一分析，找出共同點(diǎn)和各自特征，結(jié)合詳細(xì)全面的神經(jīng)系統(tǒng)查體。例如，本組主要表現(xiàn)為下肢麻木無力表現(xiàn)的患者中，膝反射活躍或亢進(jìn)最常見，抓住這一體征，追蹤檢查。③影像學(xué)檢查與測(cè)量：X線片作為常規(guī)檢查外，頸椎MRI和腰椎CT檢查最能獲得形象而準(zhǔn)確的診斷信息。④電生理包括肌電圖、誘發(fā)點(diǎn)位監(jiān)測(cè)也是很好的鑒別手段。強(qiáng)調(diào)診斷須在臨床癥狀、體征和影像學(xué)特征相結(jié)合分析的一致結(jié)果，而忌帶主觀臆測(cè)。沒有臨床癥狀的影像學(xué)資料，我們不予診斷本病。

3.4治療方法

目前，脊髓型頸椎病合并腰椎病狹窄癥的手術(shù)治療策略仍然存在爭(zhēng)議，尤其是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上爭(zhēng)輪較多。手術(shù)治療的原則是應(yīng)既能充分解除致壓因素，又能最大限度地符合脊柱的生物力學(xué)特點(diǎn)并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)方法按時(shí)間可以分為一期手術(shù)與分期手術(shù)。Krishnan［10］等對(duì)53例行頸腰椎一期手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為一期手術(shù)能降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，而且臨床效果顯著，明顯改善患者生活質(zhì)量，患者滿意度高。同時(shí)指出年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥影響患者的手術(shù)效果。國內(nèi)學(xué)者亦有類似報(bào)道［11］。Eskander［12］通過對(duì)21例行頸腰椎一期手術(shù)和22例分期手術(shù)（先頸椎后腰椎）患者對(duì)比研究，平均隨訪7年，兩組患者在并發(fā)癥、JOA評(píng)分和ODI改善上沒有顯著性差異，而患者年齡、失血量以及手術(shù)時(shí)間顯著影響治療效果，說明無論選擇一期手術(shù)還是分期手術(shù)，都應(yīng)該控制患者的年齡、出血量和手術(shù)時(shí)間。盡管如此，大多數(shù)學(xué)者主張頸椎與腰椎病變同樣嚴(yán)重時(shí)先行頸椎手術(shù)，頸椎與腰椎病變不同時(shí)先行癥狀嚴(yán)重的部位，術(shù)后根據(jù)病情變化決定二期手術(shù)與否或者再給予非手術(shù)治療［3，4，13-15］。

本組病例中4例為一期手術(shù)完成，理由是：①患者頸部與腰部癥狀都比較嚴(yán)重，主要表臨床表現(xiàn)為腰腿痛，雙下肢無力，四肢麻木，不能行走，括約肌功能障礙。②平素體健，無其他基礎(chǔ)疾病。③年齡較輕，均小于60歲。④家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，患者希望同期手術(shù)。⑤兩部位病變?yōu)閱坞A段或雙節(jié)段，切開暴露小，術(shù)中出血少。4例患者術(shù)中和隨訪過程中均未發(fā)生并發(fā)癥。因此，對(duì)身體健康狀況可以耐受、經(jīng)濟(jì)條件較好并且對(duì)生活質(zhì)量有較高期望值的患者，可選擇一期頸、腰椎同時(shí)手術(shù)。其他41例均按以上原則行分期手術(shù)，其中14例施行了二期手術(shù)，27例仍處于觀察之中，患者自感臨床癥狀減輕，暫無手術(shù)意愿。末次隨訪JOA評(píng)分和ODI均明顯提高，療效滿意。說明分期手術(shù)能夠明顯改善患者相關(guān)功能障礙和腰腿痛癥狀，避免一期手術(shù)引起的不必要手術(shù)創(chuàng)傷和高昂的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

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Diagnosis and surgical tactic for coexisting cervical spondylotic myelopathy and lumbar spinal stenosis

JIN Xinmeng，LIU Jie，LU Feng，TIAN Jiwei，WANG Lei*
（Department of Orthopaedics，F(xiàn)irst People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200080，China）

2095-9958（2016）04-0114-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-05

王雷，E-mail：thunderwang@126.com