肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折的手術治療

趙王林　李智奎　包可　唐鎮(zhèn)江　畢衡　顧海潮　黃信源　向俊宜

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科，昆明650021）

肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折的手術治療

趙王林*李智奎包可唐鎮(zhèn)江畢衡顧海潮黃信源向俊宜

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科，昆明650021）

背景：以往肘關節(jié)后脫位伴橈骨頭及尺骨冠狀突骨折（肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”）的手術治療方法需要長期制動，常導致肘關節(jié)復發(fā)性不穩(wěn)定、肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，導致肘關節(jié)嚴重功能障礙。目的：探討切開復位內固定治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折的方法與效果。方法：2011年7月至2014年7月，云南省中醫(yī)醫(yī)院收治肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折患者8例，男6例，女2例；年齡32～65歲，平均（34.5±8.6）歲。橈骨頭骨折按Johnston-Mason分型均為Ⅳ型。冠突骨折按Regan-Morrey分型：Ⅰ型2例；Ⅱ型5例；Ⅲ型1例。8例均采取肘關節(jié)后側入路切開復位內固定治療，冠突、尺骨近端骨折行內固定；橈骨頭骨折行內固定、金屬橈骨頭置換，修復內、外側副韌帶。術后石膏托維持肘關節(jié)屈曲90°，前臂中立位固定3周。隨訪記錄病情主訴、肘關節(jié)屈伸活動度、前臂旋轉活動度、關節(jié)穩(wěn)定性、X線片情況，采用MEPS評分評估肘關節(jié)功能。結果：8例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～36個月，平均（19.9±2.1）個月。骨折全部愈合，愈合時間為11～17周，平均（15.4±1.4）周。在末次隨訪時患側肘關節(jié)均無明顯疼痛及不穩(wěn)，無淺表及深部組織感染發(fā)生，1例患者肘前出現(xiàn)少量異位骨化，不影響關節(jié)活動。末次隨訪時肘關節(jié)平均屈伸范圍為124.32°± 13.66°（76°～135°）；前臂平均旋轉范圍為136.64°±16.47°（80°～150°）。肘關節(jié)MEPS評分68～94分，平均（88.34±5.20）分，優(yōu)3例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。結論：肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”合并尺骨近端粉碎性骨折為高能量損傷，關節(jié)嚴重不穩(wěn)定，應盡可能采取手術治療，以重建肘關節(jié)及軟組織的解剖結構、恢復關節(jié)穩(wěn)定性。

肘關節(jié)；橈骨骨折；尺骨骨折；脫位，骨折固定術

【Abstract】Background:Prolonged immobilization usually is essential in the treatment of elbow dislocations associated w ith radialhead and coronoid fractures（also named by the terrible triad of the elbow）.How ever，recurrent instability，stiffness，severe dysfunction of the elbow and other complicationsmay result from long-term immobilization.Objective:To explore the technique and curative effectivenessof open reduction and internal fixation for the terrible triad of theelbow combined w ith ulnar proximal comm inuted fractures.M ethods:Eightpatientsw ith the terrible triad of the elbow and ulnarproximal comm inuted fracture underwent internal fixation andmetal prosthesis replacementby posterior incision in our hospital between July 2011 and July 2014.There were 6men and 2 women w ith amean age of（34.5±8.6）years（range，32-65 years）.The radial head fracturewas typeⅣaccording to Johnston-Mason classification in all the patients.Coronoid fracture w as typeⅠin 2，typeⅡin 5 and typeⅢin 1 according to Regan-M orrey classification.Themedialand lateral collateral ligamentswere repaired.A plasterwasapplied for3weeksafteroperation in positionwith elbow flexion at90°and forearm rotation in neutral.The complaint of illness，elbow range ofmotion，forearm rotating activity，joint stability and radiographs w ere recorded during follow-up.M ayo Elbow Performance Score（MEPS）w as used to evaluate the function of the elbow. Results:The eight patientswere followed up for（19.9±2.1）months on average（range，6-36months）.A ll the fractureswere healed，and themean duration of healing was（15.4±1.4）weeks（range，11-17 weeks）.No severe pain or instability of injured elbows，superficial or deep tissue infections occurred at the last follow-up.A small amount of ossification w as found in anterior cubital soft tissue of one patient，but it did notaffect the jointmotion.At the last follow-up，the range of elbow flexion-extension was 124.32°±13.66°（range，76°-135°），forearm rotation was 136.64°±16.47°（range，80°-150°），and MEPSwas 88（range，68-94）.The outcomewas excellent in 3 patients，good in 4 and fair in 1，and the excellentand good ratew as 87.5%.Conclusions:The terrible triad of the elbow associated w ith ulnar proximal comm inuted fractures isa highenergy trauma and the injured elbow joint is very unstable.The surgical treatmentmust be done to reestablish anatomic form and restore stability of theelbow.

【Key w ords】Elbow Joint；Radius Fractures；U lna Fractures；Dislocations；Fracture Fixation

肘關節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折，屬于肘關節(jié)骨折脫位中的復雜類型，治療困難，被稱為肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，該名最先由Hotchkiss［1］于1996年正式提出，Pugh和McKee［2］于2002年將此骨折單獨列出，Armstrong［3］在回顧肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷特征后重新定義了該損傷，即肱尺關節(jié)后脫位伴尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折及外側副韌帶損傷，此外還可能伴或不伴內側副韌帶、伸肌總腱、屈肌-旋前肌止點損傷或肱骨小頭、滑車切跡等處骨軟骨的損傷；此類損傷發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率較高，因此建議在重建手術評價預后時要評估軟骨損傷情況。Desai等［4］報道了1例不包含橈骨頭骨折和內外側韌帶復合體損傷，而代之以肱骨小頭骨折累及肱骨滑車全長Ring-JupiterⅣ型損傷的肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”變異病例。

以往對本病的診治認識不足，常導致肘關節(jié)復發(fā)性不穩(wěn)定、肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，其主要原因是治療中既要保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性，又要使關節(jié)早期活動以恢復肘關節(jié)屈伸及前臂的旋轉功能［5，6］，此前的臨床研究也得出了類似的結論［7］。目前，切開復位內固定術重建肘關節(jié)骨性穩(wěn)定及修復軟組織已成為治療本病的共識。2011年7月至2014年7月，我院共收治肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折患者8例，運用切開復位內固定方法取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：①外傷史：高處墜落、車禍、運動損傷等高能量損傷。②患者癥狀、體征：肘關節(jié)腫脹、痛疼，肘關節(jié)周圍壓痛，肘后三角異常，可伴有或（無）彈性固定。③X線、CT檢查提示肘關節(jié)后脫位或半脫位，伴有尺骨冠狀突、橈骨頭骨折。④患者受傷至手術時間2～14 d。⑤患者對治療知情同意，治療方案獲得云南省中醫(yī)醫(yī)院院倫理委員會批準。⑥術后隨訪≥6個月，隨訪資料完整，觀察指標相對穩(wěn)定。⑦患者年齡18～65歲。排除標準：①X射線片示6個月骨折不愈合者。②有重要臟器嚴重病變，內分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病，不能耐受手術者。③術前有橈神經、尺神經、正中神經以及血管損傷者。④傷前有前臂及肘關節(jié)功能障礙、畸形者。

1.2骨折分類標準

肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是肘關節(jié)脫位伴尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折的復雜損傷，尚缺乏一個綜合有效的分類方法，目前骨折的分類系統(tǒng)趨向強調構成“三聯(lián)征”的每個損傷的骨性結構“個性”分類。

尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey［8］法分類：冠突尖骨折為I型，本組2例；骨折塊高度＜50%冠突高度為Ⅱ型，本組5例；骨折塊高度≥50%冠突高度為Ⅲ型，本組1例。

橈骨頭骨折采用Hotchkiss［9］改良的Mason-Johson分類法：橈骨頭的骨折片移位＜2mm且無機械性阻擋為Ⅰ型；可修復，骨折塊移位＞2mm可能伴有機械性阻擋為Ⅱ型；X線片或術中證實不能修復的粉碎性骨折為Ⅲ型；Ⅳ型骨折伴有肘關節(jié)脫位。本組所有病例皆屬于Ⅳ型。

1.3臨床資料

本組共納入8例，男6例，女2例；年齡32～65歲，平均（34.5±8.6）歲；均為閉合性損傷。致傷原因：運動損傷2例，騎摩托車摔傷1例，高處墜落傷5例；2例伴有鎖骨骨骨折和髕骨骨折，4例合并有頭面、肩背部檫搓傷、輕度腦震蕩。5例患者在外院急診行手法復位，屈肘90°、前臂旋前位石膏托固定。入院手術時間為2～14 d，平均（5.7±4.3）d。

1.4手術方法

臂叢神經麻醉，患者取健側臥位，患肢上臂置于軟墊上，前臂自然下垂，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，參照Pugh等［10］、M cKee等［11］治療本病的標準手術方案，取肘后側通用切口［12］，向外側擴大剝離，必要時向內側分離，分別從（內）外側顯露肘關節(jié)結構。順序修復以下結構：①經外側由深至淺依次修復下列結構：前關節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。②內側依次修復尺骨冠狀突、內側關節(jié)囊、尺側副韌帶，并確認肱尺關節(jié)達到中心性復位，橈骨頭、冠狀突、內外側副韌帶等結構牢固固定。

骨折及軟組織處理：①尺骨近端粉碎性骨折的處理：8例骨折塊粉碎者于尺骨后置入3.5mm尺骨鷹嘴解剖型接骨板（江蘇正天公司提供）。克氏針臨時固定，鷹嘴關節(jié)面拼湊完整后，依次遠近端鉆孔、旋入螺釘固定，骨折粉碎嚴重時，置入拉力螺釘固定。②冠狀突骨折：本組Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，清除關節(jié)腔內瘀血，直視下將骨折復位后，Ⅰ型骨折用套索縫合法將小骨折塊直接縫合固定于冠狀突上并修補前關節(jié)囊；Ⅱ、Ⅲ型先直視下復位冠狀突，根據(jù)骨折塊的大小，以1.0mm、1.2mm的K針2～5枚由冠突向尺骨背側鉆入，量取適當長度的3.0mm空性螺釘2～5枚固定。隨后對肘關節(jié)囊的前內側壁及內側副韌帶前束作修補縫合將骨折復位固定。③橈骨頭骨折：Ⅰ型橈骨頭骨折，骨折小，直接取出；Ⅱ型橈骨頭骨折，旋轉前臂使橈骨小頭及骨折完全暴露并復位，盡量保留橈骨小頭骨碎塊，行骨折塊復位后，先用克氏針臨時固定，再取AO長度不等全螺紋空性螺釘2～4枚固定，釘尾加壓至與骨面平齊，以不妨礙前臂旋轉為度；對于橈骨小頭嚴重粉碎（Ⅲ型），無法修復者行人工橈骨頭置換術。本組橈骨頭嚴重粉碎（＞4塊）3例，切除后行金屬橈骨頭假體置換。另3例橈骨頭粉碎成2～3塊，行空心釘固定，2例Ⅰ型橈骨頭骨折未予固定。④內、外側副韌帶：探查內、外側副韌帶及關節(jié)囊，8例患者均有不同程度的內、外側副韌帶損傷，使用骨錨固定或不可吸收縫線編織縫合修復，重建韌帶的解剖形態(tài)。6例內側副韌帶損傷不明顯，予以編織縫合，檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定性，2例出現(xiàn)外翻不穩(wěn)定，修復內側副韌帶。

1.5術后處理

術后石膏托維持肘關節(jié)屈曲90°，前臂中立位固定。常規(guī)運用抗生素3～5 d，消腫、止痛等對癥治療。8例均獲得肘關節(jié)穩(wěn)定的中心性復位。術后7～14 d開始在?？瓶祻蛶熤笇滦兄怅P節(jié)屈伸和前臂旋轉的被動鍛煉，前臂旋轉鍛煉時肘關節(jié)需置于90°屈曲位，鼓勵患者進行肩、腕關節(jié)活動。術后2周左右拆線，術后3周拆除石膏托后行主動功能鍛煉，術后4周內避免肘關節(jié)伸展至最后30°。

1.6隨訪及療效評價標準

術后1個月內每15 d隨訪一次，以后每2個月隨訪一次。隨訪項目包括：肘關節(jié)正側位X線片（1個月及以后）；測量肘關節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉幅度；Mayo肘關節(jié)功能評分［7］（Mayo elbow performance score，MEPS）。該評分法包括4個方面：疼痛（45分），屈伸運動幅度（20分），關節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活能力（25分）。評分標準：優(yōu)＞90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分。

主要觀察指標：患者治療后肘關節(jié)屈伸幅度、前臂旋轉度和Mayo肘關節(jié)功能評分。

1.7統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。

2　結果

本組8例均獲得隨訪，隨訪時間為10～36個月，平均（19.5±2.1）個月。骨折全部愈合，愈合時間為11～17周，平均（15.4±1.4）周。本組無一例發(fā)生淺表及深部組織感染，1例患者肘前出現(xiàn)少量異位骨化，不影響關節(jié)活動；另l例出現(xiàn)輕度肘關節(jié)骨關節(jié)炎表現(xiàn)，出現(xiàn)肘后、外側關節(jié)疼痛，予理療及抗炎鎮(zhèn)痛治療，癥狀改善。肘關節(jié)MEPS評分為68～94分，平均（88.0±5.2）分，優(yōu)3例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。末次隨訪時肘關節(jié)平均屈伸范圍為124.32°±13.66°（76°～135°）；前臂平均旋轉范圍為136.64°±16.47°（80°～150°）。典型病例見圖1、2。

3　討論

3.1肘關節(jié)的穩(wěn)定結構及相關生物力學特點

肘關節(jié)穩(wěn)定結構包括骨性結構和軟組織結構兩種。肘關節(jié)是由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)、上尺橈關節(jié)構成的復合關節(jié)和起動力、靜力性肌腱韌帶穩(wěn)定結構組成和維持的，其中肱尺關節(jié)的骨性咬合對于肘關節(jié)穩(wěn)定性最為重要，肘關節(jié)穩(wěn)定、無痛的功能活動有賴于上述結構完整和協(xié)同作用。肘關節(jié)主要作為一個屈戊關節(jié)，尺骨冠狀突作為肘關節(jié)前方最主要的骨性阻擋結構，由尖、體、前外側關節(jié)面和前內側關節(jié)面四部分組成，具有防止肘關節(jié)向后、后外側半脫位及其趨勢的作用，同時尺骨冠突也是肘關節(jié)重要軟組織的附著點，包括前關節(jié)囊、內側副韌帶前束和肱肌等［13］，內側副韌帶前束是維持肘關節(jié)外翻穩(wěn)定最重要的結構［14］，止點位于冠狀突基底部，大多數(shù)情況下僅有ReganⅢ型骨折會累及內側副韌帶前束。在肘關節(jié)其他結構完整的情況下，約為冠狀突高度的一半即可維持肘關節(jié)穩(wěn)定性，防止肘關節(jié)向后脫位［3］。尸體生物力學研究證實，＜冠狀突高度10%的骨折對肘關節(jié)穩(wěn)定性的影響很小，修復或內側副韌帶完整可保持其穩(wěn)定性。但在肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的臨床治療中，大多數(shù)冠狀突骨折塊＞10%，且冠狀突完全處在關節(jié)內，其骨折性質是一由軸向壓縮和剪切應力導致的骨折而非撕脫骨折，提示肘關節(jié)的復雜損傷和不穩(wěn)定，必須盡可能修復［15］。本組中6例冠狀突骨折塊＞其高度的10%（Regan-Morrey分型的Ⅱ、Ⅲ型），2例＜10%，其發(fā)生率和文獻報道基本相符。以往認為橈骨頭主要是傳導肘關節(jié)軸向負荷，但現(xiàn)在研究證實在內側副韌帶完整的情況下橈骨頭是維持肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性的第二位的穩(wěn)定結構［16］。同時橈骨頭也具有防止肘關節(jié)后外旋轉不穩(wěn)的作用［17］。此外，Schneeberger等［18］也通過生物力學實驗證實橈骨頭和冠狀突對防止肘關節(jié)后外旋轉不穩(wěn)具有協(xié)同作用，發(fā)現(xiàn)橈骨頭切除加上30%冠狀突截除會導致肘關節(jié)脫位，在這種情況下只有通過橈骨頭假體置換才能使肘關節(jié)獲得穩(wěn)定；但當截除的冠狀突超過50%時，即使置換橈骨頭假體也無法恢復肘關節(jié)的穩(wěn)定性。這說明橈骨頭維持肘關節(jié)穩(wěn)定性方面起著多種作用術中應盡可能保留、重建或進行橈骨頭置換。此外尺骨鷹嘴突與冠突之間形成半月切跡，與肱骨滑車形成肱尺關節(jié)，半月切跡的正常形態(tài)和弧度利于維持肘關節(jié)穩(wěn)定性。除骨性結構外，在治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”過程中，肘關節(jié)周圍肌腱韌帶結構必須加以重視。內側副韌帶是防止肘關節(jié)外翻應力主要穩(wěn)定結構，外側副韌帶復合體是抗后外旋轉和內翻應力的主要穩(wěn)定結構，Mekee等［19］研究證實肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中約66%患者伴有伸肌總腱起點完全或部分撕裂，并認為伸肌總腱起點及外側副韌帶對肘關節(jié)穩(wěn)定性同樣起到不可忽視的作用。因此，治療復雜性肘關節(jié)骨折脫位，恢復肘關節(jié)穩(wěn)定時，術中必須對損傷的肘關節(jié)骨及重要軟組織進行良好地修復。肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療目標是恢復肘關節(jié)的同心圓結構和穩(wěn)定性.并使肘關節(jié)在功能性活動范圍（屈曲和前臂旋轉各100°）內無痛地活動。

圖1　患者，女，65歲，從站立高度摔傷右肘（右利手），肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折，無神經血管損傷

3.2手術入路的選擇及固定方法

手術入路的選擇主要根據(jù)所需要暴露修復的結構而定，肘關節(jié)的常用手術入路有外側切口、內側切口和后正中通用切口。由于本組病例伴有尺骨近端粉碎性骨折，單獨的內外側切口或聯(lián)合切口不能有效顯露所需修復的肘關節(jié)結構，影響骨折的暴露及固定。通過后側皮膚切口再向兩側分離筋膜皮瓣，能顯露肘關節(jié)的所有結構，雖然切口長、剝離廣、損傷較大，但該入路對伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折的病例非常有利，一個切口即可完成多個固定，且切口位于后側，相對美觀一些，本組病例中未發(fā)生文獻中報道的血腫及皮瓣壞死等并發(fā)癥。其次，該切口顯露清楚、廣泛，從而避免了醫(yī)源性神經、血管損傷的概率，便于保護尺骨冠突基底部內側副韌帶前束的止點。

肘關節(jié)穩(wěn)定、正常的活動取決于關節(jié)骨性結構及軟組織完整及協(xié)調運動。Heim［20］提出了肘關節(jié)內外前后四柱理論及穩(wěn)定環(huán)的概念。肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種嚴重損失，損傷結構涉及了四柱。尺骨冠突與后方的尺骨鷹嘴一起構成尺骨的半月切跡，其中部與肱骨滑車構成關節(jié)，能在矢狀位上進行屈伸活動，并維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。手術應先恢復尺骨冠突和鷹嘴結構，冠突一方面可阻止尺骨向后脫位，另一方面其基底部有內側副韌帶附著，而內側副韌帶有阻止肘關節(jié)外翻應力的作用，然后固定橈骨頭，修復內、外側副韌帶和關節(jié)囊。肘關節(jié)的此類損傷中，尺骨半月切跡受損嚴重呈粉碎性或關節(jié)面多條骨折線經過，傳統(tǒng)的尺骨鷹嘴張力帶無法重建及維持半月切跡的解剖形態(tài)，常導致尺骨鷹嘴短縮，半月切跡弧度改變，從而出現(xiàn)肱尺關節(jié)脫位、半脫位和后期的關節(jié)炎。而使用3.5mm的尺骨鷹嘴解剖接骨板或重建板的塑形好、強度大，可以彌補張力帶的不足，本組8例均用接骨板固定獲得隨訪，均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。

圖2　患者，男，51歲，從高處跌傷右肘（右利手），肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折，無神經血管損傷

冠突是前柱和內側柱的重要組成部分，重建冠突的高度和形狀以及對內側副韌帶前束的修補或重建非常重要。王友華等［21］經尸體解剖研究證實，冠狀突骨折≤原高度1/4時對肘關節(jié)無顯著影響，骨折＞原高度的1/2且合并有尺側副韌帶前束損傷時，會明顯影響肘關節(jié)穩(wěn)定性，其與Morrey和An［22］的研究結果一致。Regan-Morrey分型主要根據(jù)骨塊的大小進行區(qū)分：I型，冠突尖斑點狀骨折；Ⅱ型，單純或粉碎性骨折，累及范圍≤冠突的50%；Ⅲ型累及范圍＞冠突的50%。根據(jù)解剖學研究，I型骨折塊很少有軟組織附麗，生物力學實驗提示大部分冠突骨折是軸向應力在水平方向產生的剪切力所致，常合并肘關節(jié)骨折脫位。因此，Ⅰ型并非撕脫骨折，常見于滑車撞擊冠突尖的剪切骨折。冠突骨折的存在，提示肘關節(jié)不穩(wěn)定。Ⅱ型骨折肱肌仍可能附著，常合并肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷。Ⅲ型骨折常累及內側副韌帶前束損傷，以致易合并前、后方不穩(wěn)定。若骨折塊太小或粉碎，可予套索縫合固定，縫線通過尺骨鉆孔，固定于尺骨背側。本組Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，清除關節(jié)腔內瘀血，直視下將骨折復位后，Ⅰ型骨折用套索縫合法將小骨折塊直接縫合固定于冠狀突上并修補前關節(jié)囊；Ⅱ、Ⅲ型先直視下復位冠狀突，根據(jù)骨折塊的大小，以1.0mm、1.2mm的K針2～5枚由冠突向尺骨背側鉆入，量取適當長度的3.0mm空性螺釘枚固定。隨后對肘關節(jié)囊的前內側壁及損傷的內側副韌帶前束作修補縫合將骨折復位固定。

橈骨小頭是維持肘關節(jié)外翻穩(wěn)定的第二位重要結構，它同時和冠狀突一起在防止肘關節(jié)后外側旋轉不穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。根據(jù)Mason-Johnston分類，伴有脫位的所有橈骨頭骨折都是Ⅳ型。固定橈骨頭骨折時，可選用3mm空心螺釘或Herbert釘，釘尾埋入關節(jié)軟骨面下；也可使用支撐接骨板放置于“安全區(qū)”，術中要求解剖復位，特別要避免橈骨軸線的成角畸形（因可導致橈骨頭在偏心位過大弧度的旋轉）。對于伴有橈骨頸骨折的患者，要注意恢復橈骨高度，短縮的橈骨頸易導致肘關節(jié)不穩(wěn)定。對于粉碎嚴重無法內固定者，應采取橈骨頭假體置換，可降低肘關節(jié)的外翻不穩(wěn)定。本組橈骨頭嚴重粉碎（＞4塊）3例，切除后行金屬橈骨頭假體置換。另3例橈骨頭粉碎成2～3塊，行空心釘固定，2例Ⅰ型橈骨頭骨折未予固定。Ring等［7］回顧了11例肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的早期治療結果，7例在手法復位石膏固定后發(fā)生再脫位，5例進行了橈骨頭內固定，4例進行了橈骨頭切除，3例進行了外側副韌帶修復，均未進行尺骨冠突的固定。結果5例在手術后發(fā)生再脫位（包括全部4例橈骨頭切除的患者），3例被評定為早期治療失敗，其余8例經平均7年隨訪，肱尺關節(jié)活動度平均92°（40°～130°），前臂旋轉平均126°（40°～170°）。Broberg-Morrey評分平均76分，優(yōu)2例，良2例，可3例，差l例。作者認為該l1例中有7例治療效果不佳，4例效果滿意的都是保留了橈骨頭的患者，且2例進行了外側副韌帶修復。

3.3切開復位內固定治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的療效分析

以往由于病名不規(guī)范、治療方法各異及病例少見，缺乏大宗的病例報道，療效不一。隨著該骨折的單獨列出及規(guī)范化治療方案實施，文獻報道逐步增多。Pugh和McKee［2］報道肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療后的肘關節(jié)平均屈曲度為20°～135°，前臂平均旋轉幅度為135°。延遲手術或二次手術患者較及時手術病例關節(jié)活動喪失＞20%，約25%患者因殘留肘關節(jié)不穩(wěn)定、僵硬或取出內固定需再次手術。Pugh等［10］報告了多中心治療的36例（36肘）患者，男22例，女14例，平均41.4歲。按其提出的規(guī)范方法治療，經平均34個月（20～65個月）隨訪，肘關節(jié)屈伸幅度平均為112°±11°，前臂旋轉幅度平均為136°±16°。29例達到了Morrey肘關節(jié)功能活動范圍的要求（屈伸、旋轉各100°）。34例達到了穩(wěn)定的中心性復位，MEPS評分平均88分，優(yōu)l5例，良13例，可7例，差l例，優(yōu)良率為77.8%。治療效果的好壞直接與制動時間的長短有關，過長時間制動患者的效果均不佳。Forthman等［23］報道手術治療22例肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的效果，經平均32個月隨訪，肱尺關節(jié)活動度平均為117°（75°～145°），前臂旋轉137°（0°～180°）。按Broberg-Morrey評分，l7例（77%）獲得優(yōu)良的效果。作者認為如果手術中關節(jié)內骨折得到可靠固定，外側副韌帶得到修復，則沒有必要再修復或重建內側副韌帶，Zeiders等［24］也得到相似的結果。本組8例均獲得隨訪，隨訪時間為10～36個月，平均19.4個月。本組病例骨折全部愈合，愈合時間為11～17周，平均15.4周。無一例發(fā)生淺表及深部組織感染及骨化性肌炎。肘關節(jié)MEPS評分68～94分，平均（88.0±5.2）分，優(yōu)3例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率為87.5%。末次隨訪時肘關節(jié)平均屈伸范圍為124.32°±13.66°（76°～135°）；前臂平均旋轉范圍為136.64°±16.47°（80°～150°）。本組l例出現(xiàn)輕度肘關節(jié)骨關節(jié)炎表現(xiàn)，出現(xiàn)肘后、外側關節(jié)疼痛，予理療及抗炎鎮(zhèn)痛治療，癥狀改善。治療效果與上述文獻報道基本相符。這也與作者的前期研究［25］及標準的手術方案有關。

3.4術后康復

手術為骨折愈合及早期康復功能鍛煉創(chuàng)造了條件，避免了關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。肘關節(jié)穩(wěn)定的活動范圍是完全伸直至屈曲30°，但前臂的位置影響肘關節(jié)的穩(wěn)定性。當內側副韌帶完整時，前臂應旋前位固定；內側副韌帶受損時，前臂需中立位固定。在伸肘、前臂完全旋后時，肘關節(jié)最不穩(wěn)定，故術后應避免旋后位固定。此外，術后關節(jié)活動度應循序漸進，但術后4周內伸肘一般不宜超過150°。

總之，肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”伴尺骨近端粉碎性骨折是一種復雜的嚴重肘關節(jié)損傷，應盡可能采取手術治療，手術采用肘關節(jié)后側入路完成。治療原則是重建肘關節(jié)同心圓性中心復位及穩(wěn)定性，對橈骨頭、冠狀突骨折盡量進行復位內固定并重視肘關節(jié)軟組織的處理。術后石膏短期制動和康復鍛煉對術后肘關節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復有積極作用。

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Surgery treatment for terrible triad of elbowassociated w ith ulnar proximal comm inuted fracture

ZHAOWanglin*，LIZhikui，BAO Ke，TANG Zhenjiang，BIHeng，GUHaichao，HUANG Xinyuan，XIANG Junyi
（Departmentof Orthopaedics，Yunnan Provincial Hospitalof TraditionalChinese M edicine，Kunm ing 650021，China）

2095-9958（2016）02-0062-07

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-13

趙王林，E-mail：wanglinzhao1981@163.com