全身麻醉下初次髖、膝關節(jié)置換術后惡心嘔吐危險因素的回顧性分析*

蔡迎春　謝錦偉　馬俊　裴福興

（四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041）

全身麻醉下初次髖、膝關節(jié)置換術后惡心嘔吐危險因素的回顧性分析*

蔡迎春謝錦偉馬俊裴福興**

（四川大學華西醫(yī)院骨科，成都610041）

背景：髖、膝關節(jié)置換術（total hip/kneearthroplasty，THA/TKA）應用越來越廣泛，術后惡心嘔吐（postoperative nauseaand vomiting，PONV）為全身麻醉下THA、TKA術后的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者滿意度和術后恢復。目的：調查全身麻醉下初次THA、TKA的PONV發(fā)生情況，回顧性分析PONV發(fā)生的相關危險因素，探索其預防治療的措施。方法：回顧性納入2014年1月至2014年4月于全身麻醉下行初次THA、TKA患者422例，記錄PONV發(fā)生率、發(fā)生時間、持續(xù)時間及患者住院時間，并收集患者性別、年齡、是否吸煙，以及圍手術期鎮(zhèn)靜藥物、激素、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛泵等的使用情況，分析PONV發(fā)生的相關危險因素。結果：422例患者中THA 248例，TKA 174例。共206例（48.82%，206/422）發(fā)生PONV，其中85.9%（177/206）發(fā)生于術后6 h內，86.9%（179/206）持續(xù)時間不超過12 h。發(fā)生PONV患者的住院總時間平均為（12.7±4.2）d，多于未發(fā)生PONV患者的（10.8±3.5）d（P=0.003）；發(fā)生PONV患者的術后平均住院時間為（7.0±3.0）d，多于未發(fā)生PONV患者的（6.2±2.6）d（P=0.016）。單因素分析顯示性別、是否吸煙、阿片類藥物（哌替啶、曲馬多等）、地西泮、激素、鎮(zhèn)痛泵及靜脈用NSAIDs與PONV的發(fā)生呈相關性。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)女性（OR=2.549，P=0.001）、不吸煙（OR=2.015，P=0.011）、使用阿片類藥物（OR=2.052，P=0.008）和鎮(zhèn)痛泵（OR=2.122，P=0.017）為PONV的危險因素，而激素（OR=0.396，P=0.01）為保護因素。結論：全身麻醉下初次THA、TKA的PONV發(fā)生率較高，PONV延長住院時間，影響加速康復，使用阿片類藥物和鎮(zhèn)痛泵可增加PONV的發(fā)生風險，而使用激素有預防PONV的作用。

關節(jié)成形術，置換；手術后惡心嘔吐；危險因素

【Abstract】Background:Total hip arthroplasty（THA）and total knee arthroplasty（TKA）have been performed more and morew idely.Postoperative nauseaand vomiting（PONV）is a common complication following THA and TKA undergeneral anesthesia and w illaffectpatients'satisfaction and fast recovery.Objective:To evaluate the incidence of PONV follow ing THA and TKA undergeneralanesthesia，and to analyze risk factors，prevention and treatmentof PONV.Methods:A totalof 422 patients undergoing primary THA or TKA from January 2014 to April 2014 were involved in this retrospective study. The information of PONV w ith regard to occurrence，time and duration were recorded.Other information such as gender，age，smoking，perioperative sedative drugs，glucocorticoid，analgesic，patientcontrolled analgesia（PCA）werealso collected. Univariateanalysis and Logistic regression analysiswere performed to explore the risk factors of PONV after primary THA and TKA under general anesthesia.Results:Of the 422 patients，248 received primary THA and 174 underwent primary TKA.The incidence of PONV was 48.82%（206/422）.PONV occurred w ithin 6 hours postoperatively in 85.9%（177/206），and lasted for less than12 hourspostoperatively in 86.9%（179/206）.The totalhospitalstay in PONV caseswas（12.7±4.2）d，whichwassignificantly longer than thosewithoutPONV（［10.8±3.5］d，P=0.003）.Postoperativehospitalstay in PONV caseswasalso significantly longer than thosew ithout PONV（［7.0±3.0］d vs.［6.2±2.6］d，P=0.016）.Univariate analysis demonstrated the risk of PONV was independently predicted by gender，smoking，opioid drugs（such as tramadol，pethidine），diazepam，glucocorticoid，PCA，intravenous NSAIDs.Multivariate Logistic regression analysis confirmed that female（OR= 2.549，P=0.001），nonsmoking（OR=2.015，P=0.011），opioid drugs（OR=2.052，P=0.008）and PCA（OR=2.122，P=0.017）were risk factorsof PONV，whileglucocorticoidwasa protective factor（OR=0.396，P=0.01）.Conclusions:The incidenceof PONV follow ing primary THA and TKA is relatively high，whichw ill influence rapid recovery.Useof opioid drugs（tramadol，pethidine）and PCA can increase the risk of PONV follow ing primary THA and TKA，while glucocorticoid can decrease the risk.

【Keywords】Arthroplasty，Replacement；Postoperative Nauseaand Vomiting；Risk Factors

髖、膝關節(jié)置換術（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是治療終末期髖、膝關節(jié)疾病的有效方式，可有效緩解疼痛、改善關節(jié)功能、提高患者生活質量。隨著THA、TKA手術方式越來越成熟，患者及醫(yī)師對手術要求也越來越高，高效而有計劃的圍術期管理十分必要［1］。術后惡心嘔吐（postoperative nausiea and vom iting，PONV）是THA、TKA術后的常見并發(fā)癥。文獻報道骨科大手術PONV的發(fā)生率可達20%～83%［2-4］，嚴重影響患者主觀感受，明顯降低術后滿意度，并增加患者的經(jīng)濟負擔［5］，患者甚至抱怨PONV比手術疼痛更難以忍受［6，7］。THA、TKA術后患者恢復的關鍵在于飲食營養(yǎng)的恢復，PONV直接影響患者術后飲食，延緩術后恢復。持續(xù)的PONV可導致電解質紊亂、脫水、營養(yǎng)不良、貧血加重、住院時間延長，甚至切口裂開、切口污染等［8-10］。為了更好地完善THA、TKA的圍術期管理，加快術后恢復，提高患者滿意度，對2014年1月至2014年4月于全身麻醉下行初次THA、TKA患者422例進行回顧性研究，分析發(fā)生PONV的危險因素，進而探討PONV的預防措施。

1　資料與方法

1.1臨床資料

回顧性納入2014年1月至2014年4月于全身麻醉下行初次單側關節(jié)置換患者422例，其中TKA 248例，THA 174例。

1.2圍術期管理及麻醉方法

1.2.1手術方法：所有手術分別由五名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師完成，初次THA采用側臥位，后外側切口，非骨水泥固定假體；初次TKA采用仰臥位，膝前正中切口，髕旁內側入路；股骨截骨采用髓內定位，脛骨截骨采用髓外定位；使用骨水泥固定后穩(wěn)定型假體。

1.2.2麻醉方法：術中采用靜脈吸入聯(lián)合誘導麻醉，使用舒芬太尼0.2μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲庫銨1mg/kg，咪達唑侖2mg進行全身麻醉誘導，插入喉罩行機械透氣；手術開始前追加舒芬太尼0.1μg/kg和阿曲庫銨0.5mg/kg，吸入七氟胺1%～3%維持麻醉；術中安放假體后關閉七氟烷，改用丙泊酚4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1μg/（kg·m in）維持麻醉，開始縫合皮膚時停用麻醉藥物，按患者需求及麻醉師習慣給予鎮(zhèn)痛泵或曲馬多100mg，或注射用帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射。

1.2.3圍手術期管理：術前口服塞來昔布超前鎮(zhèn)痛，每次200mg，每日2次，術中所有患者均使用羅哌卡因關節(jié)腔周圍及皮下浸潤鎮(zhèn)痛，術后常規(guī)口服NSAIDs（塞來昔布或雙氯芬酸）或曲馬多鎮(zhèn)痛，必要時注射哌替啶50mg或帕瑞昔布鈉40mg；根據(jù)麻醉師及患者需求安置鎮(zhèn)痛泵。對于發(fā)生PONV的患者，視情況停用阿片類藥物，并給予抗嘔吐藥物甲氧氯普胺10mg肌內注射或昂丹司瓊4 mg靜脈注射，或地塞米松10mg靜脈注射，三種抗嘔吐藥物視患者惡心嘔吐嚴重程度可單獨應用或聯(lián)合應用。

1.3觀察指標

根據(jù)病史、病程記錄及醫(yī)囑單確定患者PONV的發(fā)生與否，發(fā)生時間、持續(xù)時間及住院時間；收集患者年齡、性別、手術種類、圍手術期用藥種類。阿片類藥物包括曲馬多、哌替啶；激素包括地塞米松、強的松、氫化可的松；NSAIDs主要包括注射帕瑞昔布鈉，鎮(zhèn)痛泵主要含芬太尼、曲馬多注射液和5-HT3受體拮抗劑類抗嘔吐藥。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 1.90軟件進行統(tǒng)計學分析及處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素分析使用Logistic回歸分析，認為P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2　結果

2.1一般情況

422例患者中，男145例，女277例；年齡19～88歲，平均（57.7±12.1）歲；圍手術期使用阿片類藥物117例，使用靜脈NSAIDs藥物211例，使用激素68例，使用地西泮65例，術后使用鎮(zhèn)痛泵64例。

2.2全身麻醉下THA、TKA的PONV發(fā)生率

422例患者中206例發(fā)生PONV（48.82%），TKA 174例中84例發(fā)生PONV（48.28%），THA 248例中122例發(fā)生PONV（49.19%），見表1。

表1　全身麻醉下THA、TKA的PONV發(fā)生率比較

2.3全身麻醉下THA、TKA的PONV發(fā)生時間

發(fā)生PONV的206例患者中，177例（85.9%）發(fā)生于術后6 h內；15例（7.3%）發(fā)生于術后6～12 h；10例（5.9%）發(fā)生于術后12～24 h；4例（1.9%）發(fā)生于術后24 h以后（表2）。

2.4全身麻醉下THA、TKA的PONV持續(xù)時間

發(fā)生PONV的206例患者中，158例（76.7%）持續(xù)時間＜6 h；21例（10.2%）持續(xù)時間為6～12 h；20例（9.7%）持續(xù)時間為12～24 h；7例（3.4%）持續(xù)時間＞24 h（表3）。

表2　全身麻醉下THA、TKA的PONV發(fā)生時間分布

表3　PONV持續(xù)時間分布

2.5發(fā)生與未發(fā)生PONV患者的住院時間比較

422例患者平均住院總時間為（11.27±3.82）d，平均術后住院時間（6.41±2.76）d。發(fā)生PONV患者的平均住院總時間為（12.71±4.45）d，多于未發(fā)生PONV患者的（10.78±3.53）d（P=0.003）；發(fā)生PONV患者的平均術后住院時間為（6.95±3.02）d，多于未發(fā)生PONV患者的（6.23±2.64）d（P=0.016）（表4）。

表4　發(fā)生PONV患者與未發(fā)生PONV患者的住院時間比較

2.6PONV的危險因素分析

2.6.1PONV單因素分析：使用卡方檢驗進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)PONV的發(fā)生在手術種類、年齡上無明顯差異；在性別，是否吸煙，使用阿片類藥物、地西泮、激素，使用鎮(zhèn)痛泵及注射用帕瑞昔布鈉等方面有統(tǒng)計學差異。在有統(tǒng)計學差異的研究因素中，女性發(fā)生PONV的比例為58.12%（161/277），明顯高于男性的31.03%（45/145）；使用阿片類藥物患者發(fā)生PONV的比例為57.26%（67/117），高于未使用者的45.57%（139/305）；使用靜脈NSAIDs患者發(fā)生PONV的比例為54.03%（114/211），高于未使用者的43.60%（92/211）；使用鎮(zhèn)痛泵患者發(fā)生PONV的比例為62.5%（40/64），高于未使用者的46.37%（166/358），提示女性、使用阿片類藥物、使用靜脈NSAIDs、使用鎮(zhèn)痛泵為PONV的危險因素。圍術期使用激素患者發(fā)生PONV的比例為29.41%（20/68），低于未使用者的52.54%（186/354）；圍術期使用地西泮患者發(fā)生PONV的比例為36.92%（24/65），低于未使用者的50.98%（182/357）；吸煙患者發(fā)生PONV的比例為35.92%（37/103），低于未吸煙者的52.98%（169/319），提示使用激素、地西泮及吸煙為PONV的保護因素（表5）。

表5　PONV單因素分析

2.6.2PONV多因素Logistic回歸分析：因變量y為發(fā)生PONV，自變量x取單因素分析有統(tǒng)計學意義的性別，是否吸煙，使用阿片類藥物、地西泮、激素，使用鎮(zhèn)痛泵及靜脈NSAIDs等因素。篩選出危險因素有女性、不吸煙、圍手術期使用阿片類藥物、使用鎮(zhèn)痛泵（OR＞1，P＜0.05），保護因素有激素（OR＜1，P＜0.05），見表6。

表6　PONV多因素Logistic回歸分析

3　討論

PONV的誘因很多，其具體機制尚未完全闡明。惡心與疼痛類似，是一種保護性的主觀體驗，其發(fā)生與個體易感性、治療方法、藥物種類等有關。嘔吐中樞位于腦干，可通過以下途徑接受刺激：循環(huán)中的化學物質可刺激位于第四腦室頂部的化學感受器區(qū)（chemoreceptor triggerzone，CTZ）、腹腔的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)傳入支、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及前庭神經(jīng)系統(tǒng)，當接受的刺激達到閾值，便可通過脊神經(jīng)等介導嘔吐反射［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)85.9%的PONV多發(fā)生于術后6 h內，提示PONV發(fā)生與手術或麻醉相關性較大，手術應激或全身麻醉過程可能增加PONV的發(fā)生風險。文獻報道全身麻醉中吸入麻醉藥及一氧化氮是PONV的發(fā)生危險因素［12］。而麻醉中常用的鎮(zhèn)痛藥芬太尼、舒芬太尼等屬于阿片類藥物，可增加PONV的發(fā)生風險。發(fā)生PONV后進行積極治療，86.9%的PONV于發(fā)生后12 h內得到緩解。發(fā)生PONV的患者住院總時間及術后住院時間均較未發(fā)生PONV的患者長，與文獻報道一致［13，14］，PONV不利于THA、TKA患者術后的加速康復。

研究表明，多種危險因素與PONV的發(fā)生有關，如女性、非吸煙者、術后阿片類鎮(zhèn)痛藥應用、暈動癥及PONV發(fā)生病史、年輕患者（＜50歲）、麻醉時間、手術種類、ASA分級、月經(jīng)周期、焦慮、麻醉師經(jīng)驗、吸氧、補液等［15］。惡心嘔吐為阿片類藥物常見的不良反應，阿片類藥物導致惡心嘔吐主要通過三種途徑：①通過血液循環(huán)最終作用于第四腦室CTZ的mu阿片受體，進而增加前庭神經(jīng)敏感性或者直接導致惡心嘔吐［16，17］；②作用于胃腸道肌層和粘膜下層的mu受體，進而降低胃腸道的蠕動，從而導致惡心嘔吐［18］；③降低食管肌肉的活動性，造成食管下括約肌松弛，進而使嘔吐風險增加［19］。另外阿片類藥物可增加前庭神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，使患者感頭暈并惡心。本研究發(fā)現(xiàn)，哌替啶、曲馬多等含阿片類藥物是PONV發(fā)生的危險因素。全身麻醉中常規(guī)用的瑞芬太尼也屬阿片類藥物，可增加PONV風險。鎮(zhèn)痛泵內含有阿片類藥物和抗嘔吐藥物，但仍有導致PONV的風險，文獻報道使用鎮(zhèn)痛泵的患者有約三分之一會發(fā)生PONV，反映術后生活質量較低［11，20］。鎮(zhèn)痛泵中常含有預防惡心嘔吐的藥物，如5-HT3受體拮抗劑、甲氧氯普胺、地塞米松等，由于所含藥物劑量不同，PONV發(fā)生率不同，具體優(yōu)劣尚存爭議。女性與不吸煙的患者更易發(fā)生PONV，與以往文獻報道一致。本研究發(fā)現(xiàn)激素可降低THA、TKA的PONV發(fā)生風險。文獻報道糖皮質激素一般用于預防惡心嘔吐的發(fā)生，但對治療惡心嘔吐效果不佳［11，21］。糖皮質激素的抗炎作用可減輕患者疼痛并減少阿片類藥物使用量，從而減少胃腸功能不良及PONV［4，22］。糖皮質激素預防惡心嘔吐的具體機制仍不明確，可能與其抗炎作用、抑制5-HT表達及反饋并抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸有關［4，23］。文獻報道預防PONV的常用激素為地塞米松，可降低約26%的PONV發(fā)生風險，與昂丹司瓊、氟哌利多效果接近［24］。單因素分析發(fā)現(xiàn)，使用地西泮可能降低PONV的發(fā)生，圍術期使用地西泮可能減少患者焦慮、改善睡眠，從而減少PONV的發(fā)生風險，但多因素分析未發(fā)現(xiàn)此相關性。NSAIDs可直接作用于胃腸道粘膜，刺激迷走神經(jīng)興奮引起惡心嘔吐，也可通過循環(huán)系統(tǒng)作用于位于第四腦室底部的化學感受器而引起惡心嘔吐［25］。單因素研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用NSAIDs與PONV發(fā)生相關，多因素分析也提示靜脈使用NSAIDs可能增加PONV發(fā)生風險，但無統(tǒng)計學意義。

本研究為回顧性研究，許多混雜因素未得到有效控制，暈動癥病史在病歷中無法獲得，而術中血壓波動、麻醉時間、麻醉分級ASA評分等具體麻醉相關信息也未能詳盡獲得，對藥物的使用劑量也未能進行分析，多種口服藥物包括口服阿片類藥物和NSAIDs也無法準確統(tǒng)計。關節(jié)置換常見疾病有骨關節(jié)炎、骨壞死、類風濕關節(jié)炎等，尚未查到文獻證明疾病種類與PONV發(fā)生是否有關，本研究未對疾病種類進行相關性研究。本研究尚不完善，不排除以上混雜因素對PONV的發(fā)生有影響作用，仍需更大樣本量、涵蓋更多因素指標的前瞻性研究進一步證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍術期阿片類藥物應用可增加PONV的發(fā)生風險，發(fā)生PONV的患者應盡量減少使用阿片類藥物，可選擇其他鎮(zhèn)痛方式及藥物。對于女性和非吸煙患者，應采取更為積極的預防PONV措施，目前使用較多的預防及治療PONV藥物有昂丹司瓊、甲氧氯普胺、地塞米松等。昂丹司瓊應用廣泛，因其有效性和低花費而成為抗嘔吐藥物的“金標準”，其可降低迷走神經(jīng)興奮性或直接作用于嘔吐中樞，從而減少PONV的發(fā)生，文獻報道其可將PONV的發(fā)生風險減少約30%［26］，但其副作用有便秘（10%）、頭痛（12%）、頭昏（8%）等［27］。甲氧氯普胺是一種半衰期較短的多巴胺受體拮抗劑，甲氧氯普胺價格便宜且容易獲得，可增加下食管括約肌的張力，并促進排空運動［28］，但有系統(tǒng)評價顯示甲氧氯普胺10mg用量的臨床預防嘔吐作用不顯著［29］。激素可降低PONV的發(fā)生風險，文獻報道地塞米松效果較佳，并且激素有抗炎鎮(zhèn)痛作用，可促進食欲，改善精神狀態(tài)，但使用激素也有感染、切口愈合延遲、胃腸潰瘍、睡眠障礙等風險，關節(jié)置換術圍術期是否可常規(guī)使用激素，如何平衡激素的利與弊，仍需進一步研究。

綜上，全身麻醉下初次THA、TKA的PONV發(fā)生率較高，PONV延長住院時間，影響患者加速康復。鎮(zhèn)痛泵、阿片類藥物的使用可增加PONV的發(fā)生風險，而激素有預防PONV的作用。

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Risk factorsof postoperativenausea and vom iting follow ing primary totalhip or knee arthroplasty undergeneralanesthesia:a retrospective study*

CAIYingcun，XIEJinwei，MA Jun，PEIFuxing**
（Departmentof Orthopaedic Surgery，WestChina Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

2095-9958（2016）02-0035-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-07

國家衛(wèi)生計生委公益性行業(yè)科研專項（關節(jié)置換術安全性與效果評價，No.201302007）

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裴福興，E-mail：peifuxing@vip.163.com