股骨遠端楔形截骨結(jié)合鎖定接骨板固定治療膝外翻畸形

黃德勇　張亮　王達成　張紀　黃野　周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035）

股骨遠端楔形截骨結(jié)合鎖定接骨板固定治療膝外翻畸形

黃德勇張亮王達成張紀黃野周一新*

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035）

背景：膝關節(jié)外翻是較為常見的膝關節(jié)周圍畸形，臨床治療首選截骨矯形術。目的：探討股骨遠端楔形截骨結(jié)合鎖定接骨板（locking compression plate，LCP）固定治療膝外翻畸形的手術技術和有效性。方法：2009年6月至2013年4月行股骨遠端楔形截骨結(jié)合LCP固定矯正膝外翻畸形47例59膝，男9例11膝，女38例48膝；年齡17～60歲，平均（33.7±5.6）歲。術前9膝存在外側(cè)間室骨關節(jié)炎表現(xiàn)，根據(jù)Ahlback外側(cè)間室骨關節(jié)炎分級標準，6膝為Ⅰ度，3膝為Ⅱ度。手術前后常規(guī)拍攝雙膝關節(jié)負重位正側(cè)位X線片和下肢全長X線片，比較手術前后股骨角和股脛角的變化。臨床隨訪觀察截骨角度的變化和骨愈合情況，并對骨關節(jié)炎患者的疼痛情況進行評價。結(jié)果：所有患者術后膝外翻畸形得到矯正，股骨角由術前45°～78°，平均70.3°±7.3°，矯正至術后75°～90°，平均82.7°±3.7°，矯正8°～35°，平均12.4°±6.6°（P＜0.05）；股脛角由術前130°～169°，平均160.6°±9.1°，矯正至164°～178°，平均173.7°±2.4°，矯正7°～40°，平均13.1°± 7.6°（P＜0.05）。本組2例失隨訪，其余患者獲得1.5～6年隨訪，平均（3.5±0.8）年。45例57膝末次隨訪時截骨愈合良好，截骨角度未發(fā)生丟失，2膝在術后6個月隨訪時存在延遲愈合。結(jié)論：使用股骨髁上楔形截骨術結(jié)合LCP固定治療膝外翻畸形的手術方法方便快捷，固定效果可靠，是一種安全有效的治療方法。

膝外翻；截骨術

【Abstract】Background:Genu valgum is a common deform ity of knee，and it isusually treated by osteotom y.Objective:To evaluate the safety and efficacy of femoralsupracondylar osteotomy in the distal femur combinedw ith locking compression plate（LCP）fixation forgenu valgum.Methods:From June2009 to April2013，47 patientsw ith genu valgum（59 knees）underw ent supracondylar osteotomy combined w ith LCP fixation in themedial or lateral distal femur.There were 9males（11 knees）and 38 females（48 knees）with an averageageof（33.7±5.6）years（range，17-60 years）.Lateral compartmentosteoarthritiswas found in 9 kneesbefore surgery.According to Ahlback osteoarthritis staging system，therewere6 kneeson stageⅠ，and 3 kneeson stageⅡ.Theweightbearing APand lateralview of the knee and the full-length APview of the lowerextrem ity w ere obtained before and after operation，and the femoral angle and the femoral-tibial angle w ere evaluated.A fter operation the patientswere followed-up regularly and bone union and the change of the correction anglesaswellas the pain of the kneeswereevaluated.Results:The deform itieswerewell corrected in all cases.Theaverage preoperative and postoperative lateral distal femoral angleswere 70.3°±7.3°（range，45°-78°）and 82.7°±3.7°（range，75°-90°），respectively，w ith an average improvementof 12.4°±6.6°（range，8°-35°）.The average preoperative and postoperative femoral-tibial angle were 160.6°±9.1°（range，130°-169°）and 173.7°±2.4°（range，164°-178°），respectively，w ith an average improvementof 13.1°± 7.6°（range，7°-40°）（P<0.05）.Follow-up w as lost in 2 cases.Themean follow-up duration was（3.5±0.8）years（range，1.5-6 years）in other patients.Delayed bone union was found in 2 knees 6months postoperatively.The other knees had good results.Conclusions:The femoral supracondylarwedge osteotomy in the distal femur and LCP fixation is a safe and reliable method for correcting genu valgum.

【Keywords】Genu Valgum；Osteotomy

膝關節(jié)外翻作為常見的膝關節(jié)周圍畸形，主要發(fā)生于冠狀面，可以導致膝關節(jié)外側(cè)間室的負荷過重，從而引發(fā)關節(jié)軟骨的磨損以及骨關節(jié)炎的提早發(fā)生，嚴重時需行全膝關節(jié)置換術。在膝骨關節(jié)炎早期矯正膝關節(jié)外翻畸形以糾正下肢力線，可有效減少膝關節(jié)外側(cè)不良應力集中，從而避免或延緩關節(jié)炎的進展，進而減少行全膝關節(jié)置換術的可能性［1］。膝關節(jié)外翻畸形多為股骨遠端外翻畸形，通常可以通過股骨遠端楔形截骨術來矯正。2009年6月至2013年4月采用股骨遠端楔形截骨術結(jié)合鎖定接骨板（locking compression plate，LCP）固定治療膝外翻畸形47例59膝，現(xiàn)進行回顧性分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本研究包括膝外翻患者47例59膝，其中男9例11膝，女38例48膝；年齡17～60歲，平均（33.7±5.6）歲。股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨結(jié)合LCP（AO公司提供的Tomofix接骨板）固定30例38膝，股骨遠端外側(cè)開放楔形截骨結(jié)合LCP固定17例21膝。術前拍攝雙膝關節(jié)負重位正側(cè)位X線片及雙下肢全長X線片，測量術前股骨角為45°～78°，平均70.3°±7.3°；股脛角為130°～169°，平均160.6°±9.1°。術前9膝存在外側(cè)間室骨關節(jié)炎表現(xiàn)，根據(jù)Ahlback外側(cè)間室關節(jié)炎分級，6膝為Ⅰ度，3膝為Ⅱ度。術前采用M iniaci法進行術前設計，確定截骨角度和楔形截骨塊的底邊寬度［2］。

1.2手術方法

手術時采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，患肢大腿近端上止血帶。內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨取股骨遠端內(nèi)側(cè)直切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間的間隙，直達股骨遠端內(nèi)側(cè)骨面。在透視下打入2根克氏針作為截骨線定位導針。遠端克氏針從股骨髁上水平向著股骨外側(cè)髁上緣的外側(cè)皮質(zhì)斜行打入，與關節(jié)線約成20°夾角。該導針距離髕骨滑車軟骨上緣約1 cm。在該導針近端打第2根導針，與遠端導針在股骨外側(cè)髁上緣皮質(zhì)內(nèi)側(cè)5～10mm處相交，2根導針的夾角和楔形底邊寬度與術前設計保持一致。截除相應寬度的楔形骨塊，緩慢閉合截骨端，透視檢查力線滿意后植入股骨遠端LCP，截骨遠端和近端各擰入3～4枚鎖定螺釘。開放楔形截骨時取股骨遠端外側(cè)入路，顯露股骨遠端，在透視下打入截骨導針，導針從股骨髁上水平、距離髕骨滑車軟骨上緣約1 cm向股骨內(nèi)側(cè)髁上緣的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斜行打入，與關節(jié)線約成20°夾角。使用擺鋸沿導針上方截開股骨遠端，距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)1 cm左右時，使用克氏針沿導針方向鉆數(shù)個孔，然后使用疊加骨刀的方法完成撐開截骨，使用專用撐開器將截骨端開放至術前設計角度，透視位置滿意后植入LCP，截骨遠端和近端各擰入3～4枚鎖定螺釘，根據(jù)開放程度必要時在截骨間隙植入自體髂骨或異體骨。術中屈伸膝關節(jié)觀察截骨端的穩(wěn)定性，沖洗后放置引流管并嚴密縫合傷口。

1.3術后處理

術后48 h內(nèi)拔除引流管，此后可進行膝關節(jié)屈伸和股四頭肌肌力練習。單膝術后3 d可扶拐下地，雙膝患者可床上活動但免負重。6～8周拍攝膝關節(jié)X線片，如截骨處愈合良好可負重行走，扶拐保護，術后3個月可棄拐正常行走。手術后1～2年左右建議取出內(nèi)固定。

1.4統(tǒng)計學處理

使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。使用配對t檢驗對術前和術后的股脛角、股骨角進行比較，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2　結(jié)果

術中全部病例截骨端均獲得可靠固定，活動膝關節(jié)時截骨端無異?；顒印９晒墙墙毓浅C形后的角度為75°～90°，平均82.7°±3.7°，矯正8°～35°，平均12.4°±6.6°（P＜0.05）；股脛角為164°～178°，平均173.7°±2.4°，矯正7°～40°，平均13.1°±7.6°（P＜0.05）。本組2例失隨訪，45例獲得1.5～6年隨訪，平均（3.5±0.8）年。2膝在術后6個月時存在延遲愈合，其中1膝行沖擊波治療，另1膝未予治療，末次隨訪時45例57膝均獲得骨性愈合，未再次植骨。Ahlback分期Ⅱ度的3膝疼痛明顯減輕，Ⅰ度的6膝疼痛基本消失。典型病例詳見圖1。

3　討論

3.1股骨髁上楔形截骨術：開放和閉合的選擇

無論采用股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術還是外側(cè)開放楔形截骨術都能夠有效矯正膝外翻畸形。外側(cè)開放截骨術曾十分流行，其優(yōu)點是開放截骨只需一刀，在撐開過程中可以借助透視精確調(diào)整下肢力線，避免了矯正過度和不足［3-6］。對于存在肢體短縮的患者，選用開放截骨術可避免進一步肢體短縮，有益于矯正肢體不等長，這點對于年輕患者顯得更為重要。但由于股骨髁上的生物力學環(huán)境不如脛骨近端穩(wěn)定，股骨髁上開放楔形截骨的不愈合率要高于脛骨開放楔形截骨。開放截骨通常需要外側(cè)有堅強的內(nèi)固定，否側(cè)容易出現(xiàn)截骨角度的丟失，但接骨板與外側(cè)緊張的髂脛束之間易產(chǎn)生摩擦，引發(fā)刺激性炎癥［7］。開放截骨角度較小時通常不需要植骨，截骨縫隙超過12mm時可以考慮取髂骨植骨或異體骨植骨以及其他類型植骨材料，以利于骨性愈合［8］。此外，開放楔形截骨糾正的角度超過15°可能會過度牽拉腓總神經(jīng)，從而引發(fā)下肢神經(jīng)癥狀。

股骨髁上閉合楔形截骨術的優(yōu)點在于截骨處骨性接觸面積大，由于存在外側(cè)軟組織和骨性合頁鉸鏈，穩(wěn)定性較高，通常不需要植骨，愈合時間短。缺點是術前需要精確設計截骨角度和位置，調(diào)整截骨角度時不如開放楔形截骨便捷，同時存在短縮肢體的可能。如果為雙側(cè)膝外翻畸形并且不存在下肢不等長的話，選擇閉合截骨術無疑具有其優(yōu)勢，截骨穩(wěn)定且不需要植骨。閉合楔形截骨術對內(nèi)固定的要求相對較低，容易實現(xiàn)截骨端的穩(wěn)定性［9-13］。

圖1　患者，女，17歲，右膝外翻畸形，行走時膝關節(jié)外側(cè)輕度疼痛，行股骨遠端楔形截骨結(jié)合LCP固定術

3.2內(nèi)固定的選擇

股骨髁上截骨術中內(nèi)固定物的選擇十分重要，應盡可能牢靠，這樣才能保證膝關節(jié)的早期活動，保證截骨端骨性愈合。既往使用過的固定方法有很多種，單純石膏固定、門型釘或螺釘固定不能保證截骨端的穩(wěn)定性，目前很少采用。采用外固定架固定可術后調(diào)節(jié)截骨角度，并且能夠延長肢體，在膝外翻合并嚴重肢體短縮的情況下可以考慮使用，但由于外固定架存在釘?shù)栏腥镜膯栴}，而且護理起來較困難，所以不常選用。股骨髁上截骨術中更多選用接骨板固定，既往選用90°預彎的動態(tài)加壓槽接骨板［14，15］。為了克服楔形截骨所形成的臺階通常需要精確地預彎接骨板，但這樣會導致局部應力抬升，從而導致截骨延遲愈合或不愈合；同時截骨角度會因為符合接骨板的形態(tài)而改變，從而影響矯形的準確性。采用新型槽式Gieble接骨板固定時，通常僅限于內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨，且要求外側(cè)軟組織和骨性合頁完整，既往使用時獲得良好效果，但是存在固定牢靠程度不夠，對手術技術要求較高等缺點。

LCP的固定原理與普通接骨板不同，其不需要與骨質(zhì)緊密貼合，也不需要預彎，否則會改變預設的釘孔方向。LCP通過釘孔上的螺紋與鎖定釘形成角度固定，大大增加了對骨塊的把持力。在固定過程中，鎖定釘對骨塊沒有牽拉作用，從而不會造成矯正角度的改變。由于不需要預彎接骨板，植入時手術變得簡單便捷，大大縮短手術時間。植入接骨板后在截骨線遠端打入3～4枚鎖定釘，其預設方向與截骨線方向基本一致，由于在松質(zhì)骨內(nèi)，螺釘應盡可能長以增加把持力，截骨近端也打入3～4枚鎖定釘穩(wěn)定近端骨塊，LCP結(jié)合對側(cè)軟組織和骨性合頁即可獲得穩(wěn)定的固定效果［16，17，18］。

3.3合并癥

本組患者都獲得了良好的的固定，最終獲得骨性愈合。有2例截骨延遲愈合病例，都發(fā)生于開放楔形截骨術中，原因可能是內(nèi)側(cè)骨性和軟組織合頁斷開，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)失穩(wěn)，影響了截骨端的穩(wěn)定性，術后存在微動，導致骨性愈合延遲。出現(xiàn)這種情況時，可以在接骨板近端結(jié)合孔上的加壓孔部分使用拉力釘，對截骨線進行充分加壓，這將利于截骨線的穩(wěn)定，實現(xiàn)一期愈合；但這樣操作的副作用是容易造成矯正角度的改變，所以應在透視下復核截骨矯正的角度［19］。

本組患者中也存在截骨矯正不足和矯正過度的情況。對于膝內(nèi)翻畸形，過度矯正是必要的，但是對于膝外翻畸形則不需要過度矯正，因為矯正至正常時，大部分重力就已經(jīng)轉(zhuǎn)移到膝關節(jié)內(nèi)側(cè)了，股骨截骨的目的是髖膝踝角接近0°，恢復下肢機械軸線。對于同時存在股骨和脛骨畸形的患者，單純行股骨截骨或脛骨截骨都不可能在恢復下肢機械軸線的同時糾正關節(jié)面的傾斜。一般而言，關節(jié)面傾斜超過5°時即考慮為病理性關節(jié)線傾斜，會產(chǎn)生明顯的關節(jié)內(nèi)剪力，導致關節(jié)的早期退變。本組患者中2例因合并存在股骨和脛骨的畸形，故行股骨和脛骨雙截骨矯正下肢畸形，同時恢復正常的下肢機械軸線和關節(jié)線。

股骨髁上截骨術常常繼發(fā)術后關節(jié)活動障礙，主要原因是由于早期內(nèi)固定不夠堅強，常需要石膏輔助固定，進而導致膝關節(jié)早期活動受限所致。堅強的內(nèi)固定和早期關節(jié)活動是降低關節(jié)僵硬發(fā)生率的重要因素［20］，本組患者采用LCP確保了截骨端的穩(wěn)定性，患者術后1～2 d即可主動屈膝練習，未發(fā)生膝關節(jié)僵硬并發(fā)癥。

綜上，股骨遠端閉合或開放楔形截骨技術結(jié)合LCP固定可以有效地糾正膝外翻畸形，方法安全可靠，截骨時保留對側(cè)骨性和軟組織合頁是截骨端迅速愈合的關鍵，必要時可以在截骨端植骨，促進骨愈合。

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Femoralsupracondylarosteotomy combined w ith locking compression plate fixation forgenu valgum

HUANG Deyong，ZHANG liang，WANG Dacheng，ZHANG Ji，HUANG Ye，ZHOU Yixin*
（Departmentof Orthopaedic Surgery，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

2095-9958（2016）02-0022-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-04

周一新，E-mail：orthoyixin@yahoo.com