2015年北京醫(yī)院注射用腺苷鈷胺處方點(diǎn)評(píng)與結(jié)果分析

北京醫(yī)院（100730）王志宏 李婷 鄭宇靜

腺苷鈷胺屬于神經(jīng)營養(yǎng)藥物，是甲基丙二酞輔酶A變位酶的輔基，較維生素B12具有更高的活性和生物利用度。腺苷鈷胺通過高濃度轉(zhuǎn)入神經(jīng)細(xì)胞器，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的合成，刺激軸突再生，加速突觸傳遞的恢復(fù)；腺苷鈷胺還能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸漿轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)纖維髓鞘形成。因此，該藥能有效修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，從而緩解神經(jīng)痛。同時(shí)腺苷鈷胺是體內(nèi)鈷胺素的一種重要的活性輔酶形式，對組織細(xì)胞的親和力大而排泄緩慢，無需轉(zhuǎn)化，可直接被人體利用。它能抵制神經(jīng)髓鞘異常脂肪合成，阻斷神經(jīng)纖維脫髓鞘的發(fā)生和發(fā)展，并促進(jìn)髓鞘主要成份蛋白質(zhì)和類脂的形成，保證損傷神經(jīng)髓鞘的修復(fù)，能快速緩解疼痛、麻木等臨床癥狀[1]。

近年來，腺苷鈷胺注射液因其在治療三叉神經(jīng)痛，緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛等方面頗有成效而廣受臨床醫(yī)師的青睞[2]，同時(shí)也引起了臨床醫(yī)師、臨床藥師對其應(yīng)用合理性的關(guān)注。因目前我院注射用腺苷鈷胺的用量較大，本文對隨機(jī)抽取的5000份注射用腺苷鈷胺處方，對其合理性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析，并探討了注射用腺苷鈷胺臨床應(yīng)用存在的問題及改進(jìn)方向，旨在為其臨床合理應(yīng)用提供參考，保證患者用藥安全，節(jié)約用藥成本，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料 查詢我院信息管理系統(tǒng)2015年1月～2015年12月期間門診患者使用注射用腺苷鈷胺的處方記錄。隨機(jī)抽取處方5000份，并對這些處方的合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析內(nèi)容包括對注射用腺苷鈷胺的適應(yīng)證、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥等合理性的判定。

1.2 方法 點(diǎn)評(píng)藥物主要為注射用腺苷鈷胺，嚴(yán)格參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[3]、藥品說明書、臨床指南及有關(guān)文獻(xiàn)對處方的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析[4][5]，分析內(nèi)容包括患者基本信息、診斷、并發(fā)癥、藥名、規(guī)格、劑量、頻率、給藥方式、療程、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、合理性判定等因素。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 利用Microsoft Excel 2010對處方的分析結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2015年1月～2015年12月我院門診藥房西藥處方數(shù)1364372張，其中注射用腺苷鈷胺（1.5mg和0.5mg兩種規(guī)格）處方數(shù)25898張，占總處方數(shù)的1.90%，其金額占門診藥房西藥總金額的3.36%。在隨機(jī)抽取的5000張?zhí)幏街?，問題處方有1764份，占處方總數(shù)的35.28%。其中，無適應(yīng)癥用藥的問題最為突出，該類問題處方共903份，占問題處方總數(shù)的51.13%；其次為門診處方超過7日用量且特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的處方，共810份，占問題處方總數(shù)的45.92%；另外，用法用量不適宜的處方數(shù)150份，占問題處方總數(shù)的比例為8.50%，此外還有開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的3例，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的1例，重復(fù)給藥的1例，以及無正當(dāng)理由超說明書用藥的1例等情況。由于每份處方可能存在多于一種問題，因此統(tǒng)計(jì)存在某一種問題的處方總數(shù)大于實(shí)際處方總數(shù)（具體問題類型及比例見附表1）。

抽取的5000張?zhí)幏焦采婕?3個(gè)科室，其中耳鼻喉科門診抽到的處方數(shù)最多，普通外科門診的不合理處方占比最高，為82.93%，其次為骨科門診的70.77%。點(diǎn)評(píng)處方數(shù)前十位的科室及其不合理處方情況詳見附表2。

3 討論

3.1 無適應(yīng)癥用藥問題 注射用腺苷鈷胺無適應(yīng)癥用藥的問題在不合理處方中最為嚴(yán)重，該類處方數(shù)量為903張，占問題處方的51.13%，全部處方的18.04%。根據(jù)該藥品的說明書，注射用腺苷鈷胺臨床多用于巨幼細(xì)胞性貧血、營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)麻痹，也可用于營養(yǎng)性神經(jīng)疾患以及放射線和藥物引起的白細(xì)胞減少癥。處方診斷中出現(xiàn)的突發(fā)性耳聾、耳微循環(huán)障礙、聽力下降、眩暈、骨質(zhì)疏松癥、腱鞘炎、變應(yīng)性鼻炎鼻竇炎、低血糖、高血壓、冠心病、肌筋膜炎、急性腦血管病、眼底病變、皮膚感染、梅尼埃病、咽喉炎、雙膝骨關(guān)節(jié)病、記憶力減退等均為非適應(yīng)癥，為無適應(yīng)癥用藥。

在所點(diǎn)評(píng)的處方中，診斷中出現(xiàn)帶狀皰疹的處方有318張，占點(diǎn)評(píng)處方總數(shù)的6.36%。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的病毒性皮膚病，VZV可以從感染的皮膚細(xì)胞擴(kuò)散到臨近感覺神經(jīng)末梢和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)節(jié)內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，沿著感覺神經(jīng)分布區(qū)皮膚處傳播，在該處形成皮疹，并伴有明顯疼痛及后遺神經(jīng)痛，且疼痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與年齡成正比，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量。雖然說明書中未提及腺苷鈷胺對帶狀皰疹的治療效果，但有報(bào)道稱，腺苷鈷胺治療帶狀皰疹病毒及緩解其神經(jīng)痛方面獲得了認(rèn)同。為緩解帶狀皰疹患者神經(jīng)痛，減少后遺癥，我院采用腺苷鈷胺聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛，且用量合理，取得了良好的臨床治療效果，故在使用泛昔洛偉治療帶狀皰疹的同時(shí)配合使用腺苷鈷胺注射液的治療方法是值得提倡的。

還有部分無適應(yīng)癥用藥處方經(jīng)推斷可能由于醫(yī)生開具診斷不全造成。如患者診斷為腰腿疼，此處方歸為無適應(yīng)癥用藥處方，推測患者疾病可能確實(shí)需要使用腺苷鈷胺，但醫(yī)生診斷填寫不全。

附表1 2015年度注射用腺苷鈷胺存在問題統(tǒng)計(jì)表

附表2 2015年度各科室不合理處方情況統(tǒng)計(jì)表

附表3 各科室無適應(yīng)癥用藥情況統(tǒng)計(jì)

該類問題共涉及24個(gè)科室，在點(diǎn)評(píng)處方數(shù)前10位的科室中，無適應(yīng)癥用藥問題占本科室不合理處方比例最高的為骨科門診，為96.64%，由此說明，骨科門診對于注射用腺苷鈷胺的無適應(yīng)癥用藥問題應(yīng)引起足夠的重視。各科室無適應(yīng)癥用藥的具體情況見附表3。

3.2 超7日用量或特殊情況未注明的處方處方超量，主要為無特殊情況下，門診處方超過7日用量急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由。此類處方數(shù)也相對較多，占問題處方的45.92%，全部處方的16.20%，應(yīng)引起重視。

3.3 用法用量問題 用法用量不適宜處方有150張，占問題處方的8.50%，全部處方的3.00%。按照說明書，注射用腺苷鈷胺的用法為肌內(nèi)注射，頻次為一日1次，劑量為一次0.5～1.5mg。此次用法用量不適宜處方中用藥劑量問題最為嚴(yán)重，經(jīng)常出現(xiàn)注射用腺苷鈷胺(每次用量2mg)的用藥劑量超過每次常用量(推薦量：每次≤1.5mg)的情況。除此之外，還存在用藥頻次(Bid/Tid)超過常規(guī)用藥頻次(推薦頻次：≤1次/日)的問題。雖然腺苷鈷胺注射液的不良反應(yīng)鮮有報(bào)道，但仍有少數(shù)報(bào)道稱治療3～5次后，患者局部發(fā)生輕度紅斑反應(yīng)、灼熱感、灼痛感等不良反應(yīng)，但癥狀均于3小時(shí)內(nèi)自行緩解，治療后期可能出現(xiàn)缺鐵性貧血。在適宜頻次和劑量起效的情況下，盲目增加頻次或者單次給藥量都會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而減少劑量和頻次也可能因?yàn)樗幜坎蛔愣_(dá)不到理想的治療效果。因此醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)患者病情的切實(shí)需要開藥，嚴(yán)格控制用法用量。對于治療中出現(xiàn)貧血的患者還應(yīng)做出相應(yīng)措施，例如及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

3.4 處方診斷書寫問題 造成此類問題的主要原因是醫(yī)生疏忽造成的未寫診斷或者處方診斷填寫不全，以及用阿拉伯?dāng)?shù)字和（或）英文字母和（或）標(biāo)點(diǎn)符號(hào)作為診斷內(nèi)容。此次點(diǎn)評(píng)的5000張?zhí)幏街?，存在處方診斷書寫問題的處方共3張，其中未寫診斷處方2張，占此類問題三分之二，還有一張?zhí)幏皆\斷不全，只寫“咨詢”。雖占問題處方和全部處方的比例較小，但是也應(yīng)該引起重視，并盡力避免此類失誤，以免造成混亂。

3.5 其他問題分析 我院有1.5mg和0.5mg兩種規(guī)格的注射用腺苷鈷胺供臨床使用，臨床醫(yī)師可根據(jù)劑量來選擇合適的規(guī)格。綜合分析所點(diǎn)評(píng)5000張?zhí)幏胶笪覀儼l(fā)現(xiàn)，臨床上幾乎未有單次使用0.5mg劑量的情況，而單次使用1.0mg劑量的處方也是比較少的，多數(shù)為單次劑量1.5mg。但醫(yī)師在開具處方時(shí)，存在當(dāng)單次給藥劑量為1.5mg時(shí)仍為患者提供0.5mg規(guī)格的注射用腺苷鈷胺的情況，這一方面極大地增加了門診治療室護(hù)士的工作量，另一方面也在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除此之外，該類處方一次注射需護(hù)士溶解三次，也極大地增加了藥品被污染的幾率。因此，該問題也應(yīng)引起足夠得重視。

4 結(jié)論

腺苷鈷胺是維生素B12的活性輔酶形式之一，它在體內(nèi)不涉及復(fù)雜的轉(zhuǎn)化過程，可以迅速完成吸收分布，達(dá)到所需的血藥濃度。由于其起效快，不良反應(yīng)輕微，故在臨床上被廣泛用于緩解患者疼痛，特別是神經(jīng)痛。

腺苷鈷胺在我院用量較大，使用范圍幾乎涵蓋了各臨床科室，雖然不良反應(yīng)鮮有報(bào)道，但還是出現(xiàn)了用藥后癥狀沒有明顯改善的現(xiàn)象。所以正確選擇藥物在臨床治療過程中起著重要作用，這就要求臨床醫(yī)師不僅要明確診斷對癥下藥，還要對藥物有全面了解，特別是對藥物不良反應(yīng)和相互作用要全面掌握，并及時(shí)與藥師溝通，商討藥物的正確使用方法，以保證合理用藥，將不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

綜上所述，我院在注射用腺苷鈷胺的使用上仍然有很多問題，其中最為嚴(yán)重的問題為無適應(yīng)癥用藥，而發(fā)生此類問題最嚴(yán)重的科室為骨科門診，因此我們需要進(jìn)一步改進(jìn)，盡量避免主觀上和客觀上的用藥不適宜，為患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)有效的治療。