某醫(yī)院2014年用藥錯(cuò)誤分析及防范

北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院（102300）曹穎 欒海波 孫楠

用藥錯(cuò)誤（Medication error，ME）是關(guān)乎人類(lèi)健康和民生的重要問(wèn)題，用藥錯(cuò)誤管理是用藥安全的一個(gè)重要組成部分。美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家和臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)建立了較為完備的ME報(bào)告監(jiān)測(cè)體系[1][2][3]，我國(guó)政府也高度重視用藥安全。2014年《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)》重新定義了用藥錯(cuò)誤，即“用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害”。用藥錯(cuò)誤可以發(fā)生在藥品管理過(guò)程的任何階段。在中國(guó)用藥有關(guān)因素引起的醫(yī)療糾紛占總醫(yī)療糾紛的60%以上。Bates等調(diào)查顯示有2%的患者發(fā)生可預(yù)防的用藥錯(cuò)誤，每例花費(fèi)平均增加4700美元。在美國(guó)，每年可預(yù)防的用藥相關(guān)損傷所導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)17億到29億美元。

基于上述背景，筆者所在醫(yī)院在藥事管理委員會(huì)的組織領(lǐng)導(dǎo)下通過(guò)對(duì)藥物異常事件上報(bào)的收集、分析、反饋、整改等制定相應(yīng)措施，使得用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)工作順利開(kāi)展，并有效降低了醫(yī)院用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。由于我國(guó)目前還沒(méi)有關(guān)于用藥錯(cuò)誤識(shí)別與防范系列技術(shù)規(guī)范，ME事件上報(bào)數(shù)據(jù)還存在局限性。因此，筆者就我院2014年推出整改計(jì)劃后的用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，希望能夠?yàn)橛盟庡e(cuò)誤的識(shí)別與防范技術(shù)提供參考，以盡快推出相應(yīng)規(guī)范，提高醫(yī)院藥品的科學(xué)管理水平，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料 所有數(shù)據(jù)均來(lái)自我院2014年1～12月由于ME引起的藥物異常事件。

1.2 方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)收集到的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，項(xiàng)目包括ME發(fā)生的環(huán)節(jié)類(lèi)型、內(nèi)容、引發(fā)因素、引發(fā)人員、發(fā)現(xiàn)人員的例數(shù)及構(gòu)成比。所有ME項(xiàng)目均參照INRUD中國(guó)中心組臨床安全用藥組用藥錯(cuò)誤報(bào)告表（2014）的分類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行歸類(lèi)整理。

附表1 2014年度ME引發(fā)人員和發(fā)現(xiàn)人員構(gòu)成比

2 結(jié)果與分析

2.1 整體情況 通過(guò)對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)ME上報(bào)數(shù)量和質(zhì)量的提高有助于提高醫(yī)院對(duì)用藥安全的管理，降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.2 ME發(fā)生環(huán)節(jié)和類(lèi)型 由ME發(fā)生環(huán)節(jié)可以看出技術(shù)環(huán)節(jié)仍然是ME發(fā)生的主要原因，其中處方錯(cuò)誤占61.3%。醫(yī)院為提高安全用藥管理，加強(qiáng)醫(yī)囑（處方）審核力度，使得處方錯(cuò)誤的發(fā)現(xiàn)幾率加大。臨床藥師在下臨床的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)給藥技術(shù)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤較多占17.8%。盡管我院加強(qiáng)了醫(yī)囑的規(guī)范性，但是給藥時(shí)間/時(shí)機(jī)錯(cuò)誤的發(fā)生比例仍然很高占 10.0%，結(jié)果如附圖1所示。

2.3 ME內(nèi)容分析 從附圖2中可看出本院品名錯(cuò)誤所占比例最高為28.5%，因此醫(yī)院應(yīng)針對(duì)品名錯(cuò)誤制定相應(yīng)的措施，并通過(guò)HIS系統(tǒng)對(duì)藥品名稱(chēng)進(jìn)行不同符號(hào)的警示性維護(hù)，從而使得醫(yī)師、藥師、護(hù)士隨時(shí)都予以重視，降低差錯(cuò)率。排在第二位的是數(shù)量錯(cuò)誤占11.2%，主要是由于2014年我院開(kāi)始投入使用全自動(dòng)擺藥機(jī)，擺藥機(jī)沒(méi)有核對(duì)功能、藥師使用不熟練導(dǎo)致，如擺藥機(jī)造成的碎片、出現(xiàn)空袋等，因此現(xiàn)代化設(shè)備的使用有可能帶來(lái)新的用藥錯(cuò)誤類(lèi)型，應(yīng)該引起重視。溶媒選擇錯(cuò)誤占10.4%，藥師發(fā)現(xiàn)護(hù)士為方便配液經(jīng)常不用自帶溶媒，應(yīng)引起足夠重視。

2.4 ME引發(fā)因素分析 引發(fā)因素只對(duì)ME的主要引發(fā)因素進(jìn)行了歸類(lèi)，藥品名稱(chēng)相似引發(fā)的ME最多占16.7%。我院對(duì)藥品名稱(chēng)相似、包裝相似等藥品按次高危藥品管理，并在相應(yīng)藥品名稱(chēng)前添加警示符號(hào)用來(lái)提醒各環(huán)節(jié)人員注意。這樣使得相似藥品引發(fā)ME發(fā)生率明顯低于北京市22家醫(yī)院用藥錯(cuò)誤的分析結(jié)果（19.1%）。醫(yī)師、護(hù)士對(duì)藥品的管理、使用、配置中，專(zhuān)業(yè)知識(shí)的缺失容易造成ME，因此進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)降低ME的發(fā)生率有重要意義，結(jié)果見(jiàn)附圖3。

附圖1 2014年用藥錯(cuò)誤環(huán)節(jié)構(gòu)成比分析

附圖2 2014年用藥錯(cuò)誤內(nèi)容分析

附圖3 2014年用藥錯(cuò)誤引發(fā)因素分析

2.5 ME的引發(fā)人員和發(fā)現(xiàn)人員 ME的引發(fā)人員中醫(yī)師占比最高占62.7%，主要體現(xiàn)在醫(yī)囑/處方的開(kāi)具環(huán)節(jié)上，其次是護(hù)士占22.7%，主要體現(xiàn)在藥品的配置和給藥環(huán)節(jié)，再次是藥師引占10.4%，主要體現(xiàn)在藥品的調(diào)劑上。

ME的發(fā)現(xiàn)人員以藥師為主，通過(guò)醫(yī)院對(duì)藥物異常事件處理報(bào)告上報(bào)工作獎(jiǎng)勵(lì)措施的實(shí)施及護(hù)士對(duì)藥品專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的提高，護(hù)士上報(bào)ME的比例占8.4%，明顯高于北京市22家醫(yī)院用藥錯(cuò)誤分析結(jié)果（4.6%）。結(jié)果見(jiàn)附表1。

3 討論

用藥錯(cuò)誤嚴(yán)重阻礙醫(yī)療發(fā)展水平，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，加重已惡化的醫(yī)患矛盾。完善的ME管理體系包括監(jiān)測(cè)、報(bào)告、評(píng)價(jià)及防范的多個(gè)環(huán)節(jié)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視是減少M(fèi)E事件發(fā)生的必要條件，藥師參與是減少用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全員參與是減少M(fèi)E發(fā)生的充分條件。

3.1 醫(yī)院重視是必要條件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視是防止ME發(fā)生的重中之重。醫(yī)院應(yīng)成立藥品管理干預(yù)小組，包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、信息中心等多個(gè)職能部門(mén)，倡導(dǎo)非懲罰性用藥安全文化，讓每一位醫(yī)務(wù)人員都認(rèn)識(shí)到ME監(jiān)測(cè)與報(bào)告的意義，并獎(jiǎng)勵(lì)參與ME報(bào)告的人員。

3.2 藥師參與是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 藥師是醫(yī)師處方、醫(yī)囑的審核者；是患者安全、合理用藥的指導(dǎo)者；是藥品質(zhì)量的保障者。藥師是減少用藥錯(cuò)誤不可或缺的重要組成部分，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可缺失的重要組成部分。藥師參與安全用藥管理，可以有效的把ME的發(fā)生控制在未實(shí)施階段，大大降低ME可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。因此提高安全用藥質(zhì)量必須全面提高藥師職業(yè)素養(yǎng)、加強(qiáng)藥師整體隊(duì)伍建設(shè)。不斷壯大和發(fā)展高質(zhì)量的藥師團(tuán)隊(duì)，對(duì)提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)和履行用藥安全職責(zé)意義深遠(yuǎn)。

3.3 全員參與是充分條件 降低ME的發(fā)生還需要全體醫(yī)護(hù)人員的共同參與和努力。按照“瑞士奶酪”模型理論，住院患者用藥過(guò)程最后一個(gè)環(huán)節(jié)——執(zhí)行者護(hù)士的ME防范率最低，僅有2%的ME可被發(fā)現(xiàn)并得到制止，而醫(yī)師處方環(huán)節(jié)的ME防范率可達(dá)48%，因此護(hù)士在合理用藥過(guò)程中起著重要作用，加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士溝通能夠有效降低ME事件的發(fā)生。

綜上所述，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生難以徹底避免，但可以有效預(yù)防，藥事管理部門(mén)應(yīng)該指導(dǎo)各環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員掌握ME事件的防范措施及應(yīng)急方法，熟悉ME報(bào)告方法，并主動(dòng)報(bào)告。質(zhì)管部門(mén)應(yīng)及時(shí)對(duì)上報(bào)信息進(jìn)行匯總分析，查找原因并制定相應(yīng)措施，避免同類(lèi)錯(cuò)誤的再次出現(xiàn)。另外，新設(shè)備，新信息系統(tǒng)、新流程的引進(jìn)有助于減少部分ME事件的發(fā)生，但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題。管理是基礎(chǔ)，人員是關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)該重視藥品的安全應(yīng)用，建立科學(xué)、簡(jiǎn)明、清晰、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕o藥流程；全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該樹(shù)立用藥安全理念，遵守崗位職責(zé)和職業(yè)操守。加強(qiáng)醫(yī)師、藥師、護(hù)士等團(tuán)隊(duì)的密切配合，有助于共同降低ME事件的發(fā)生。