CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

王曄， 彭振軍， 李鵬程， 林振宇， 鄒枕瑋， 尹中元

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·胸部影像學(xué)·

CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用

王曄， 彭振軍， 李鵬程， 林振宇， 鄒枕瑋， 尹中元

目的：探討CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺切割式活檢術(shù)的臨術(shù)應(yīng)用價(jià)值。方法：使用同軸定位系統(tǒng)及18G切割式活檢裝置，共計(jì)80例患者完成CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊穿刺活檢術(shù)。分析使用該方法完成穿刺活檢的縱隔結(jié)節(jié)/腫塊的分布特點(diǎn)、病理診斷以及進(jìn)針通路選擇。結(jié)果：80例均穿刺成功，共檢出惡性腫瘤72例、胸腺瘤5例、結(jié)核1例、慢性炎性病變2例。該方法診斷敏感度為98.6%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為87.5%，假陰性率為12.5%。出現(xiàn)少量縱隔內(nèi)積氣1例(1.25%)，少量縱隔內(nèi)出血1例(1.25%)，未見氣胸及明顯縱隔內(nèi)出血，無致死性并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺切割式活檢術(shù)是一項(xiàng)安全、高效的診斷技術(shù)。

縱隔； 活組織檢查； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 淋巴結(jié)

對(duì)于縱隔結(jié)節(jié)/腫塊的病理診斷以及肺癌縱隔淋巴結(jié)的術(shù)前分期，縱隔鏡仍是金標(biāo)準(zhǔn)[1-4]，但隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的更新及發(fā)展，各種以微創(chuàng)操作為載體的診斷方法的不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)縱隔鏡技術(shù)的地位正在面臨日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5-6]，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)就是其中之一，該技術(shù)可通過經(jīng)肺通路與經(jīng)肺外通路兩種方式實(shí)施，經(jīng)肺外通路進(jìn)行的縱隔結(jié)節(jié)/腫塊穿刺活檢與經(jīng)肺通路相比，可避免損傷肺泡、肺內(nèi)血管、氣管及胸膜等正常組織結(jié)構(gòu)；該通路通?？蛇x擇經(jīng)胸骨、經(jīng)胸骨旁、經(jīng)脊柱旁、經(jīng)胸骨上窩和經(jīng)胸膜腔通路[7]。本中心完成的CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺切割式活檢術(shù)絕大多數(shù)是經(jīng)胸骨旁通路進(jìn)行的。

材料與方法

1.病例資料

搜集2009年1月-2014年12月在武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心行CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺活檢術(shù)的80例患者，其中男56例，女24例，年齡5～78歲，平均年齡(42.2±16.7)歲；縱隔結(jié)節(jié)/腫塊長徑范圍1.8～16.7 cm，平均(6.5±3.4) cm；縱隔結(jié)節(jié)/腫塊短徑范圍1.5～10.1 cm，平均(4.2±1.9) cm。

2.操作方法

使用鉛點(diǎn)標(biāo)記法定位：利用CT薄層掃描(層間距3 mm)獲取穿刺活檢區(qū)域圖像，選擇合理的進(jìn)針層面，通過CT自帶激光燈指引，確定該層面的體表位置。用自制鉛點(diǎn)沿激光線標(biāo)定，再次掃描后確定最終進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前模擬體位CT增強(qiáng)掃描圖像(必要時(shí)行MRI檢查)設(shè)定穿刺進(jìn)針路徑及活檢區(qū)域，必須絕對(duì)避免對(duì)縱隔內(nèi)血管的損傷，并盡可能避免損傷直徑>2 mm的肺內(nèi)血管?；顧z取材應(yīng)選擇實(shí)性成分為主的區(qū)域，盡量避開低密度腫塊壞死區(qū)。

胸壁局麻：經(jīng)胸骨旁通路穿刺活檢在胸壁局麻時(shí)最容易損傷內(nèi)乳血管，在操作時(shí)應(yīng)格外注意。如在麻醉或穿刺進(jìn)針過程中損傷該血管，則極易出現(xiàn)常規(guī)內(nèi)科藥物難以控制的出血，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺活檢失敗，甚至需開胸縫扎止血。

穿刺取材：因縱隔內(nèi)大血管密集，進(jìn)針過程中應(yīng)避免損傷內(nèi)乳血管，故進(jìn)針操作空間通常較為狹小，角度稍有偏差就可能影響活檢取材。建議使穿刺針固定于胸壁內(nèi)，觀察進(jìn)針角度是否準(zhǔn)確并盡早調(diào)整。成功進(jìn)入腫塊活檢取材后，觀察取材質(zhì)量，留取滿意組織以10%中性福爾馬林液固定后送檢。

觀察止血：推薦術(shù)中使用血凝酶局部或靜脈注射止血，如止血效果欠佳，還可以考慮使用垂體后葉素進(jìn)一步加強(qiáng)止血效果。如內(nèi)科治療止血效果欠佳，必要時(shí)應(yīng)考慮介入栓塞或外科手術(shù)止血。在拔除穿刺針后應(yīng)常規(guī)再次進(jìn)行CT掃描，觀察穿刺針道以及活檢局部是否存在活動(dòng)性出血。

術(shù)后處理：穿刺活檢后患者需臥床觀察4～6 h，常規(guī)給予血壓及血氧飽和度監(jiān)測，確認(rèn)其血流動(dòng)力學(xué)及呼吸狀態(tài)穩(wěn)定后方可恢復(fù)自主活動(dòng)。

結(jié)　果

1.穿刺活檢區(qū)域的分布

本組數(shù)據(jù)顯示，由于各縱隔淋巴結(jié)分區(qū)與胸壁的位置關(guān)系和距離的原因，CT引導(dǎo)下肺外通路縱隔淋巴結(jié)粗針穿刺切割式活檢術(shù)的活檢區(qū)域主要涵蓋3a組和6組，僅有個(gè)別病例在特殊條件下完成了2L組、4R組、7組以及8/9組的縱隔穿刺活檢(表1，圖1～6)。

表1　穿刺活檢區(qū)域分布

2.病理結(jié)果

本組共檢出惡性腫瘤72例(其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌31例，淋巴瘤21例，胸腺癌13例，腺泡樣橫紋肌肉瘤、髓細(xì)胞肉瘤、低分化癌各1例，無法分類的縱隔惡性腫瘤4例)、胸腺瘤5例、結(jié)核1例、慢性炎性病變2例。2例診斷為慢性炎性病變的病例1例最終經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為慢性炎性病變，另1例最后診斷為縱隔生殖細(xì)胞腫瘤(假陰性)。

3.診斷效能

本組縱隔結(jié)節(jié)/腫塊病理活檢的敏感度為98.6%，特異度為100%，陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為87.5%，假陰性率為12.5%(表2)。

表2　診斷效能　(例)

4.并發(fā)癥

本組僅1例(1.25%)出現(xiàn)少量縱隔內(nèi)積氣，1例(1.25%)出現(xiàn)少量縱隔內(nèi)出血，未見氣胸及明顯縱隔內(nèi)出血，無致死性并發(fā)癥出現(xiàn)(圖7、8)。

討　論

1.胸骨旁通路

本組部分病例預(yù)先完成了PET/CT檢查，但有研究者認(rèn)為，PET/CT引導(dǎo)下縱隔結(jié)節(jié)/腫塊的穿刺活檢與普通CT引導(dǎo)相比，并不能顯示出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢[8]；該通路穿刺活檢通常要求患者取仰臥位進(jìn)行，側(cè)臥位有時(shí)可使縱隔因重力作用發(fā)生移位，從而使得在仰臥狀態(tài)下與前胸壁有間隔的縱隔結(jié)節(jié)/腫塊直接貼近胸骨旁胸壁組織[9-10]。損傷內(nèi)乳區(qū)血管始終是選擇胸骨旁通路進(jìn)行穿刺活檢的潛在并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)內(nèi)乳區(qū)血管損傷，將有可能出現(xiàn)胸膜外或胸膜腔內(nèi)的出血，并且可能是大量的、難以用內(nèi)科方式止血的出血，有時(shí)不得不通過外科手段開胸止血。約有20%的患者在內(nèi)乳區(qū)會(huì)出現(xiàn)三條內(nèi)乳血管[7]，在通過內(nèi)乳血管區(qū)及縱隔內(nèi)脂肪組織時(shí)，建議采用鈍性分離的方法向前行進(jìn)，這樣可以最大限度保護(hù)血管免受損傷。還有一些諸如縱隔內(nèi)脂肪組織小血管損傷、縱隔內(nèi)少量積氣等常見的并發(fā)癥，通常無需特殊處理，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

對(duì)于沒有明顯增寬的縱隔而言，由于受到內(nèi)乳血管、縱隔內(nèi)大血管、胸膜和肺組織的限制，胸骨旁通路進(jìn)針難度較大。有學(xué)者通過向縱隔內(nèi)脂肪組織注射生理鹽水的方法，達(dá)到推移胸膜，產(chǎn)生一定寬度的肺外空間的效果，使得穿刺活檢裝置有安全的空間、適宜的角度通過內(nèi)乳血管區(qū)和縱隔內(nèi)脂肪區(qū)到達(dá)靶區(qū)域[11]；該通路穿刺活檢主要適用于位于前、中縱隔結(jié)節(jié)/腫塊。但也有報(bào)道認(rèn)為該通路偶用于高位氣管旁結(jié)節(jié)/腫塊的穿刺活檢，而這部分結(jié)節(jié)/腫塊并未腫大到緊鄰前胸壁的程度；對(duì)該部位的結(jié)節(jié)/腫塊進(jìn)行穿刺活檢時(shí)易損傷頭臂靜脈和上腔靜脈，因此不能使用粗針完成穿刺活檢，而只能使用22G的細(xì)針。有報(bào)道表明，22G的細(xì)針在穿刺過程中即便損傷上述血管，也不至于出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[12-14]。

圖12L組腫大淋巴結(jié)經(jīng)脊柱旁通路穿刺活檢。圖26組腫大淋巴結(jié)經(jīng)胸骨旁通路穿刺活檢。圖33a組腫大淋巴結(jié)經(jīng)胸骨旁通路穿刺活檢前CT增強(qiáng)掃描圖像。圖43a組腫大淋巴結(jié)經(jīng)胸骨旁通路穿刺活檢。圖57組腫大淋巴結(jié)經(jīng)脊柱旁通路穿刺活檢。

本組資料顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺活檢的診斷敏感度為98.6%，特異度為100%，顯示出粗針(18G)切割式活檢對(duì)于縱隔病變病理診斷的優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率低，耐受性好，無致死性并發(fā)癥出現(xiàn)。通過粗針切割式活檢取材，雖無法提供完整的組織背景，但取材樣本腫瘤組織充足，可以完成多項(xiàng)免疫組化檢測。因此，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師，可以通過該樣本現(xiàn)有的組織背景，結(jié)合各項(xiàng)免疫組化結(jié)果，做出較為明確的診斷。

2.其他肺外穿刺活檢通路

脊柱旁通路：該通路穿刺活檢主要用于完成后縱隔(7組及右側(cè)8、9組)結(jié)節(jié)/腫塊的穿刺活檢，有時(shí)可用于部分中縱隔(2R、4R組)結(jié)節(jié)/腫塊的穿刺/活檢。對(duì)此種活檢通路有一些罕見并發(fā)癥的報(bào)道，如血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、肋間神經(jīng)炎和損傷交感神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致的一過性的Horner綜合征[10，11，15]。

經(jīng)胸骨通路：該通路主要適用于無法使用胸骨旁通路穿刺活檢的前縱隔(3a組)結(jié)節(jié)/腫塊[16，17]，是胸骨旁通路穿刺活檢的一個(gè)很好的補(bǔ)充。如需經(jīng)過血管區(qū)，推薦使用22G的細(xì)針進(jìn)行穿刺活檢，即便在穿刺過程中損傷頭臂靜脈，通常也不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果[12，14]。另有報(bào)道認(rèn)為，使用22G的彎曲的Chiba針(千葉針)可以彌補(bǔ)穿刺進(jìn)針方向上的一些小的出入與偏差[18]。此外，胸骨上通路和經(jīng)胸膜腔通路等均較少被采用。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺外通路縱隔結(jié)節(jié)/腫塊粗針穿刺切割式活檢術(shù)是一種成熟、安全、高效的診斷技術(shù)，與普通細(xì)針抽吸式活檢相比有相似的診斷風(fēng)險(xiǎn)和更高的診斷精確度，與傳統(tǒng)縱隔鏡活檢相比有相似的診斷精確度和更低的診斷風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于縱隔3a及6組區(qū)域的穿刺活檢，該技術(shù)表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。

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Clinical application of CT-guided core needle biopsy of mediastinal nodule/mass via extrapleural approach

WANG Ye,PENG Zhen-jun,LI Peng-cheng,et al.

Department of Radiotherapy,Union Hospital Affiliated to Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430023,P.R.China

Objective:To study the clinical value of CT guided core needle biopsy of mediastinal nodule/mass via extrapleural approach.Methods:Using a co-axial positioning system and 18G cutting type biopsy device,totally 80 patients undertaken CT guided biopsy of mediastinal nodule/mass via extrapleural approach.The location of mediastinal nodule/mass,pathology and the puncture pathway were analyzed.Results:All of the 80 patients had the biopsy technically successfully completed.There were malignant tumor (72 cases),thymoma (5 cases),pulmonary tuberculosis (1 case) and chronic inflammation lesion (2 cases).The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and false negative rate was 98.6%,100%,100%,87.5% and 12.5% respectively.As for complications,there were mild pneumo-mediastinum (1 case,1.25%) and mild mediastinal hemorrhage (1 case,1.23%).No evidence of pneumothorax,obvious mediastinal hemorrhage or other lethal complications happened.Conclusions:CT guided core needle cutting biopsy of mediastinal nodule/mass via extrapleural approach is a safe and efficient diagnostic technique.

Mediastinum; Biopsy; Tomography,X-ray computed; Lymph nodes

430023武漢，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心放化療科

王曄(1976-)，男，山東人，主管技師，主要從事放射生物及腫瘤放療技術(shù)工作。

尹中元，E-mail：yzyunion@163.com

R564; R814.42

A

1000-0313(2016)01-0064-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.01.015

2015-06-15

2015-10-06)