Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對Oddi括約肌及膽囊管功能的動態(tài)評估

劉洋洋， 李莉， 唐鶴涵， 陳國勇， 蔡磊， 周榮幸， 王海清， 劉曦嬌， 宋彬

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·普美顯增強(qiáng)MRI專題·

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對Oddi括約肌及膽囊管功能的動態(tài)評估

劉洋洋， 李莉， 唐鶴涵， 陳國勇， 蔡磊， 周榮幸， 王海清， 劉曦嬌， 宋彬

目的：探討正常志愿者行Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)MRI中，Gd-EOB-DTPA在十二指腸內(nèi)及膽囊內(nèi)顯影的時間，為膽道系統(tǒng)功能障礙疾病的診斷提供依據(jù)。方法：前瞻性納入30例行Gd-EOB-DTPA MRI增強(qiáng)掃描的志愿者，于注射對比劑后第5～90 min內(nèi)連續(xù)動態(tài)掃描。掃描時間點分別為第5～30 min內(nèi)每間隔1 min、第30～60 min內(nèi)每間隔5 min、第60～90 min內(nèi)每間隔10 min采集一次圖像。由2位放射科醫(yī)生對圖像進(jìn)行共同評估，記錄對比劑分別進(jìn)入十二指腸及膽囊的時間。結(jié)果：Gd-EOB-DTPA進(jìn)入十二指腸的平均時間為(30±23) min，其中注射Gd-EOB-DTPA延遲掃描20 min時，對比劑進(jìn)入十二指腸者所占比例為50.0%(15/30)；延遲30 min時所占比例為70.0%(21/30)；延遲60 min時所占比例為90.0%(27/30)。對比劑進(jìn)入膽囊的中位時間為10 min(6～29 min)，其中注射Gd-EOB-DTPA延遲掃描15 min時，對比劑進(jìn)入膽囊者所占比例為83.3%(25/30)；延遲20 min時所占比例為93.3%(28/30)；延遲30 min時所占比例為100%(30/30)。對比劑進(jìn)入十二指腸及膽囊時間與年齡無關(guān)(P>0.05)。結(jié)論：正常人行Gd-EOB-DTPA MRI增強(qiáng)掃描中，對比劑通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸的時間<60 min，而通過膽囊管進(jìn)入膽囊的時間<30 min，此時間不僅可為Gd-EOB-DTPA MRI增強(qiáng)檢查掃描時間方案的制定提供指導(dǎo)，同時可為臨床上懷疑Oddi括約肌功能障礙或急性膽囊炎的排除診斷提供依據(jù)。

Gd-EOB-DTPA； 磁共振成像； Oddi括約肌功能障礙； 膽囊炎，急性

釓塞酸二鈉(gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA)是一種新型釓類肝細(xì)胞特異性磁共振對比劑，其兼具非特異性肝細(xì)胞外間隙對比劑和肝臟特異性對比劑的雙重特征，除了能反映肝臟局灶性病變的血供情況，還能反映肝臟的膽汁生成及排泄功能。Gd-EOB-DTPA是目前肝細(xì)胞特異性對比劑中膽道排泄率最高者，達(dá)50%左右，能夠?qū)δ懙老到y(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示。因此，采用Gd-EOB-DTPA不僅可以評價膽道系統(tǒng)的功能正常與否，同時還能對膽道系統(tǒng)功能障礙疾病進(jìn)行評估。

目前有研究顯示采用Gd-EOB-DTPA作為對比劑的增強(qiáng)MRI不僅具有評估Oddi括約肌功能的潛能[1-3]，同時也可用于膽道系統(tǒng)疾病的診斷，如急性膽囊炎，能從膽道功能的角度提供較有價值的信息[4-6]。當(dāng)Oddi括約肌功能出現(xiàn)異常時，對比劑通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)的時間可明顯延遲；而當(dāng)膽囊管出現(xiàn)某些病理狀態(tài)時，如急性膽囊炎造成膽囊管水腫時，會使膽囊腔內(nèi)對比劑充盈延遲或無充盈[7]。因此，在常規(guī)T2WI磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)掃描的基礎(chǔ)上，采用Gd-EOB-DTPA進(jìn)行連續(xù)T1WI增強(qiáng)掃描，可對十二指腸腔內(nèi)或膽囊腔內(nèi)的對比劑出現(xiàn)情況進(jìn)行動態(tài)評估，從而可判斷Oddi括約肌功能是否正常及評估膽囊管的通暢情況。

目前，國內(nèi)外利用Gd-EOB-DTPA作為對比劑行MRI檢查所提供的關(guān)于正常人Oddi括約肌和膽囊管功能的數(shù)據(jù)較少。本研究通過分析正常人行MRI檢查時Gd-EOB-DTPA通過十二指腸乳頭在十二指腸內(nèi)顯示的時間及通過膽囊管在膽囊內(nèi)顯示的時間，旨在探討其對Oddi括約肌功能障礙(spincter of Oddi dysfuction，SOD)及膽囊疾病的診斷價值，同時為臨床上懷疑SOD或急性膽囊炎的患者行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查時掃描方案的制定提供依據(jù)。

材料與方法

1.研究對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，前瞻性納入2013年7月-2014年2月到四川大學(xué)華西醫(yī)院行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查的志愿者作為研究對象，所有志愿者均簽署書面知情同意書。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下者；孕婦及哺乳期婦女；患肝膽系統(tǒng)疾病者；其他內(nèi)外科疾病可造成肝功能異常者；有肝膽系統(tǒng)手術(shù)史者；有MRI檢查禁忌者；屏氣差無法配合增強(qiáng)MRI檢查者；圖像質(zhì)量較差影響閱片者。

2.檢查方法

MRI檢查采用Siemens Trio 3.0T I-class磁共振掃描儀(Siemens AG,Erlangen)，體部相控陣線圈。對比劑采用Gd-EOB-DTPA(德國拜耳公司)，劑量為0.1 mL/kg(25 μmol/kg)，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射流率為2 mL/s，注射完畢后立即用20 mL生理鹽水以2 mL/s的流率進(jìn)行沖洗，以保證對比劑全部進(jìn)入患者體內(nèi)。

MRI圖像采集前患者禁食4～8 h，訓(xùn)練患者屏氣。平掃序列包括T2WI、T1WI、DWI、MRCP以及用于與強(qiáng)化后序列比較的橫軸面及冠狀面的容積式內(nèi)插值法屏氣檢查(volumetric interpolated breath-hold examination,VIBE)序列。增強(qiáng)掃描序列包括動態(tài)期(動脈早期、動脈晚期、門脈期、平衡期)及肝膽期[8]，動態(tài)期掃描時間分別為注射對比劑后15、30、50和120 s，肝膽期于注射對比劑后5～90 min內(nèi)連續(xù)動態(tài)掃描，掃描方案為5～30 min每間隔1 min掃描一次，30～60 min每間隔5 min掃描一次，60～90 min每間隔10 min掃描一次。具體序列及詳細(xì)掃描參數(shù)：①快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)軸面T2WI 序列(施加導(dǎo)航條門控)，TR 2000 ms，TE 80 ms，矩陣320×224，視野380 mm×280 mm，層厚6 mm，帶寬260赫茲/像素；②二維快速擾相梯度回波同、反相位(two dimensional fast low angle short，F(xiàn)L2D)軸面T1序列，TR 180 ms，TE 2.2 ms或3.57 ms，矩陣256×224，視野380 mm×280 mm，層厚6 mm，帶寬930赫茲/像素；③半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(half fourier acquisition single shot turbo spin echo,HASTE)冠狀面T2序列，TR 1000 ms，TE 90 ms，矩陣320×256，視野400 mm×400 mm，層厚3 mm，帶寬281赫茲/像素；④擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，TR 1200 ms，TE 73 ms，視野380 mm×280 mm，b值取0、50、600、800 s/mm2；⑤MRCP，2D GRE序列，TR 4500 ms,TE 862 ms，矩陣384×256，視野350 mm×350 mm，層厚40 mm，帶寬281赫茲/像素；⑥VIBE軸面T1WI序列，TR 4.03 ms，TE 1.41 ms，矩陣320×224，視野300 mm×420 mm，重建層厚1.5 mm；⑦VIBE冠狀面T1WI序列，TR 4.42 ms，TE 1.5 ms，矩陣320×224，視野300 mm×420 mm，重建層厚1.5 mm。動態(tài)期軸面VIBE序列掃描參數(shù)同平掃VIBE序列。肝膽期軸面及冠狀面VIBE序列掃描參數(shù)同平掃VIBE序列。

3.MRI圖像分析

由兩位放射科醫(yī)生(從事腹部影像診斷工作年限分別為5年、3年)在西門子圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)上對圖像進(jìn)行共同分析，如遇有爭議者時，由第三方(1位高年資腹部影像診斷醫(yī)生)共同商討達(dá)成共識。觀察記錄的標(biāo)準(zhǔn)為：若十二指腸出現(xiàn)對比劑，則說明對比劑已通過膽胰管壺腹進(jìn)入十二指腸，該延遲時間點則為對比劑通過膽胰管壺腹進(jìn)入十二指腸的時間(以下簡稱十二指腸出現(xiàn)對比劑時間)。若膽囊中出現(xiàn)對比劑，且膽囊管中有強(qiáng)化的對比劑充盈，則說明對比劑通過膽囊管進(jìn)入膽囊，該延遲時間點則為對比劑通過膽囊管進(jìn)入膽囊的時間(以下簡稱膽囊出現(xiàn)對比劑時間)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)　果

1.研究對象納入情況

共31例志愿者被納入本組研究，其中1例膽囊發(fā)現(xiàn)泥沙樣結(jié)石，排除后符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共30例，余志愿者均未發(fā)現(xiàn)肝膽系統(tǒng)異常，胃內(nèi)均無內(nèi)容物。30例中男15例，女15例，年齡24～58歲，中位年齡26歲。

2.十二指腸及膽囊出現(xiàn)對比劑時間

對所有受試者的Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI圖像進(jìn)行評估，十二指腸出現(xiàn)對比劑時間的頻數(shù)分布見表1及圖1。

經(jīng)單樣本K-S檢驗，十二指腸出現(xiàn)對比劑的時間服從正態(tài)分布，十二指腸出現(xiàn)對比劑的平均時間為(30±23) min。注射Gd-EOB-DTPA延遲20 min時，十二指腸出現(xiàn)對比劑的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例為50.0%(15/30)，30 min時所占比例為70.0%(21/30)，40 min時所占比例為80.0%(24/30)，60 min時所占比例為90.0%(27/30)。3例延遲60 min十二指腸內(nèi)未見對比劑，其中1例于延遲80 min時十二指腸內(nèi)出現(xiàn)對比劑，其余2例于延遲90 min掃描結(jié)束時十二指腸仍未見對比劑。

表1　十二指腸各延遲掃描時間點的顯影人數(shù)頻數(shù)分布

膽囊出現(xiàn)對比劑時間的頻數(shù)分布見表2及圖2。經(jīng)單樣本K-S檢驗，膽囊出現(xiàn)對比劑的時間不服從正態(tài)分布。膽囊出現(xiàn)對比劑的中位時間為10 min(6～29 min)。注射Gd-EOB-DTPA延遲15 min時，膽囊出現(xiàn)對比劑的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比例為70.0%(21/30)，20 min時所占比例為93.3%(28/30)，30 min時所占比例為100%(30/30)。十二指腸始終未出現(xiàn)對比劑的2例患者在延遲30 min內(nèi)膽囊內(nèi)均出現(xiàn)了對比劑(表2)。

表2　膽囊各延遲掃描時間點的顯影人數(shù)頻數(shù)分布

采用Pearson線性相關(guān)分析對十二指腸出現(xiàn)對比劑時間與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明十二指腸出現(xiàn)對比劑時間與年齡無關(guān)(P值=0.0503)；采用Spearman秩相關(guān)分析對膽囊出現(xiàn)對比劑時間與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明膽囊出現(xiàn)對比劑時間與年齡無關(guān)(P值=0.849)。

討　論

Oddi括約肌指的是圍繞在膽總管壺腹、膽管及胰管末端的一組括約肌群，其運(yùn)動功能異常導(dǎo)致患者膽汁、胰液向十二指腸排出受阻，引起膽管、胰管內(nèi)壓力升高，從而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，被稱為Oddi括約肌功能障礙[9]。SOD屬于功能性胃腸病的范疇，其診斷和治療在臨床中都是一個未解決的難題。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI能夠無創(chuàng)評估Oddi括約肌功能，為SOD的診斷提供了一種選擇[1-3]。有研究表明Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對于膽道系統(tǒng)疾病，特別是急性膽囊炎的診斷具有獨特優(yōu)勢[4-6]，不僅能夠顯示膽囊形態(tài)學(xué)方面的改變，同時能夠動態(tài)觀察膽囊的功能學(xué)變化。

本研究發(fā)現(xiàn)正常人行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查時，在延遲60 min時大部分(90%，27/30)受試者的十二指腸內(nèi)出現(xiàn)了對比劑；延遲30 min時超過一半(60%，18/30)的受試者十二指腸內(nèi)出現(xiàn)了對比劑，此結(jié)論與以往相關(guān)研究結(jié)論相一致。Corwin等[3]的研究顯示，延遲30 min時，超過一半(72.7%，16/22)的受試者十二指腸內(nèi)出現(xiàn)了對比劑；延遲20 min時，大約一半(59.1%，13/22)的受試者中十二指腸內(nèi)出現(xiàn)了對比劑。Ringe等[2]的研究僅觀察到了肝膽期延遲20 min，此時十二指腸內(nèi)出現(xiàn)對比劑的比例超過一半(65.5%，40/61)。本研究延遲20 min時，僅一半(50%，15/30)受試者十二指腸中出現(xiàn)了對比劑，稍低于前期研究。由于Corwin等[3]、Ringe等[2]的研究為回顧性研究，且前者研究中有2例受試者胃內(nèi)有內(nèi)容物，因此可推斷受試者的禁食時間存在不足，從而對研究結(jié)果造成影響。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)大部分正常人行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI時，十二指腸內(nèi)出現(xiàn)對比劑的時間約為60 min。因此，筆者推測對于懷疑SOD的患者行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查時，肝膽期延遲掃描時間為60 min或更長時，可獲得較為可靠的功能學(xué)信息。同時筆者推測，若患者十二指腸內(nèi)對比劑出現(xiàn)時間>60 min，且有相應(yīng)的臨床癥狀，同時排除肝膽系統(tǒng)其他器質(zhì)性病變，可提示Oddi括約肌可能存在功能異常。本研究中仍有少數(shù)(2/30)正常志愿者在對比劑注射后延遲60 min時，十二指腸內(nèi)仍無對比劑，而隨訪也無異常發(fā)現(xiàn)，對于這種情況，有研究者建議采用縮膽素的核素顯像檢查，對受試者注射縮膽素等藥物以促進(jìn)膽汁的排泄，造成Oddi括約肌張力增大，再進(jìn)一步觀察對比劑是否進(jìn)入十二指腸，從而進(jìn)一步明確診斷[3]，此法也可節(jié)省MRI檢查時間。

本研究發(fā)現(xiàn)肝膽期膽囊出現(xiàn)對比劑的時間與前期研究相一致[2,3,5,6,10-12]。對目前已發(fā)表的采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對膽囊管通暢情況進(jìn)行研究的試驗結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)(90%)的受試者在延遲30 min時膽囊內(nèi)出現(xiàn)了對比劑，其中以本研究比例最高為100%，Tschirch等[5]的研究中比例最低為90%。因此，筆者推測對于懷疑急性膽囊炎的患者行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查時，肝膽期延遲掃描時間為30 min左右可獲得較為可靠的功能學(xué)信息。Choi等[4]采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對急性膽囊炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對比劑在膽囊中充盈的體積百分比是急性膽囊炎的較好的預(yù)測因子；該研究采用受試者工作特征曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)體積百分比為30.45%時，其診斷急性膽囊炎的敏感度、特異度及曲線下面積分別為93.7%、100%和0.958；當(dāng)體積百分比為0%時，診斷慢性膽囊炎的敏感度、特異度分別為81.25%、100%，不僅能有效診斷急性膽囊炎，同時能夠?qū)毙耘c慢性膽囊炎進(jìn)行鑒別。

目前對于部分正常人中Oddi括約肌周期性開放及膽囊管開放的機(jī)制、影響因素尚未研究透徹。目前認(rèn)為在神經(jīng)-體液的作用下，膽囊和Oddi括約肌的協(xié)同運(yùn)動控制著膽汁的流動；在消化間期，大部分的膽汁進(jìn)入膽囊濃縮，只有極少部分可進(jìn)入十二指腸，而此部分是由Oddi括約肌周期性收縮及基礎(chǔ)張力決定，進(jìn)食后膽囊收縮并排空，造成膽道內(nèi)壓力增高，從而引起Oddi括約肌的開放[13,14]。

本研究具有一定的局限性：①樣本量較小，僅為30例，因此無法用于雙側(cè)95%參考范圍的確定；②納入的各年齡段的受試者比例不均，大部分(20/30)受試者的年齡<30歲，而>30歲的受試者較少，特別是30～40歲、40～50歲年齡段受試者均只有2例；③本研究僅對正常志愿者行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描中對比劑進(jìn)入十二指腸及膽囊的時間進(jìn)行了研究，因此本研究結(jié)果僅對懷疑SOD或急性膽囊炎患者的排除診斷具有一定價值。因此，有待納入更多、更均衡、懷疑SOD或急性膽囊炎的病例進(jìn)行研究。

綜上所述，對健康志愿者行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查，在延遲掃描時間為60 min時，絕大多數(shù)受試者十二指腸中出現(xiàn)了對比劑。因此在此時間內(nèi)行連續(xù)動態(tài)掃描可獲得關(guān)于Oddi括約肌功能較為可靠的信息。在延遲掃描時間為30 min時，絕大多數(shù)受試者膽囊中出現(xiàn)了對比劑，因此在此時間內(nèi)行連續(xù)動態(tài)掃描可獲得關(guān)于膽囊管通暢情況的功能學(xué)信息。同時，筆者認(rèn)為若高度懷疑SOD的患者行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查時，對比劑進(jìn)入十二指腸的時間<60 min或更短，可以協(xié)助排除診斷；反之，若>60 min可提示SOD的存在；同理，對于高度懷疑急性膽囊炎的患者，若膽囊出現(xiàn)對比劑時間<30 min或更短，可協(xié)助排除診斷；反之，若>30 min可提示急性膽囊炎的存在。此推測有待進(jìn)一步在懷疑SOD或急性膽囊炎的患者中進(jìn)行驗證，同時評估上述延遲時間對SOD或急性膽囊炎的診斷效能。

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Evaluation of the dynamic function of sphincter of Oddi and cystic duct with Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI

LIU Yang-yang,LI Li,TANG He-han,et al.

Department of Radiology,Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,P.R.China

Objectives:To evaluate the time of contrast reaching gallbladder and duodenum with Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI in healthy volunteers and to provide evidence for the diagnosis of biliary system dysfunctional disease.Methods:From July 2013 to February 2014,30 healthy volunteers underwent Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI prospectively.All volunteers were fast for 8 hours prior to MR examination.After Gd-EOB-DTPA injection,T1-weighted hepatobiliary phase images were acquired dynamically with a delay time of 5min to 90min.Images were acquired every minute in the first 5min to 30min,every 5min in the period of 30min to 60min,and every 10min in 60min to 90min.Two radiologists reviewed the images together to record the time of contrast reaching gallbladder and duodenum.Results:The mean time of contrast reaching the duodenum was (30±23)minutes.The proportion of contrast seen in the duodenum was 50% (15/30 cases) by 20min,70.0% (21/30 cases) by 30min and 90.0% (27/30 cases) by 60min.The median time of contrast reaching the gallbladder was 10min (range from 6min to 29min).The proportion of the contrast seen in the gallbladder was 70% (21/30 cases) by 15min,93.3% (28/30 cases) by 20min and 100.0% (30/30 cases) by 30min.The time of contrast reaching duodenum and gallbladder had no relationship with the age of volunteers (P>0.05).Conclusion:In healthy volunteer,using Gd-EOB-DTPA-enhanced MR examination,the time of contrast reaching duodenum was less than 60min,less than 30min for gallbladder.These findings could be used as a guide for the designing of Gd-EOB-DTPA enhanced-MRI protocol and providing functional information for the diagnosis.of clinically suspected sphincter of Oddi dysfunction (SOD) and acute cholecystitis.

Gd-EOB-DTPA; Magnetic resonance imaging; Sphincter of oddi dysfunction; Cholecystitis,acute

400010重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(劉洋洋)；610072四川，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院放射科(李莉)；610041四川，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科(唐鶴涵、陳國勇、蔡磊、劉曦嬌、宋彬)，膽道科(周榮幸)；610041四川，四川省腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科(王海清)

劉洋洋(1988-)，女，重慶人，博士，住院醫(yī)師，主要從事腹部影像診斷工作。

宋彬，E-mail: cjr.songbin@vip.163.com

國家自然科學(xué)基金面上項目資助項目(81171338；81471658)

R445.2； R575.6

A

1000-0313(2016)01-0035-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.01.009

2015-10-23

2015-12-08)