Gd-EOB-DTPA增強MRI對肝細胞癌的診斷價值

劉曦嬌， 唐鶴菡， 林麗麗， 劉洋洋， 陳國勇， 蔡磊， 黃子星， 宋彬

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·普美顯增強MRI專題·

Gd-EOB-DTPA增強MRI對肝細胞癌的診斷價值

劉曦嬌， 唐鶴菡， 林麗麗， 劉洋洋， 陳國勇， 蔡磊， 黃子星， 宋彬

目的：探究Gd-EOB-DTPA增強MRI對肝細胞瘤(HCC)的診斷價值。方法： 納入因疑診HCC行Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查的患者48例。將患者圖像分成A、B兩組，A組包括平掃圖像和動態(tài)增強圖像；B組包括平掃圖像、動態(tài)增強圖像及肝膽期圖像。比較兩位閱片者在兩組圖像下診斷HCC的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，并進行統(tǒng)計學分析。結果：B組圖像診斷所有HCC的敏感度及陰性預測值高于A組圖像，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組圖像診斷直徑>2.0 cm HCC的陰性預測值高于A組圖像，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩位閱片者診斷一致性好(Kappa值均>0.70)。結論：含肝膽期的Gd-EOB-DTPA增強MRI能提高HCC的診斷準確度。

肝細胞癌； Gd-EOB-DTPA； 磁共振成像

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，目前我國發(fā)病人數約占全球的55%，在腫瘤相關死亡中居第2位[1]。按病理分型，原發(fā)性肝癌分為肝細胞癌 (hepatocelluar carcinoma，HCC)、肝內膽管癌、混合癌等，其中HCC是原發(fā)性肝癌中最主要的類型。HCC的準確診斷和鑒別診斷對其治療和預后具有重要意義[2]。

MRI由于具有軟組織分辨力高，可多參數、多序列成像，功能成像等優(yōu)勢，是目前HCC術前診斷的重要檢查方法[3]。釓塞酸二鈉(Gadoxetic acid，Gd-EOB-DTPA)是一種新型肝膽特異性對比劑，Gd-EOB-DTPA增強MRI可以采集動態(tài)期圖像，顯示病灶的血供情況，同時可進行肝膽期成像，評估肝細胞功能，從而提高HCC的檢出率[4,5]。

本研究納入因臨床懷疑HCC而行肝臟Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查的患者，以病理及隨訪結果為標準，旨在探討包含肝膽期的Gd-EOB-DTPA增強MRI對HCC的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集2011年11月-2014年2月期間因臨床、實驗室檢查和/或其它影像學檢查疑診為HCC的患者，病例納入標準：MRI檢查前后3 d內肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級為A/B級。病例排除標準：①18周歲以下；②屏氣差、圖像質量不符合閱片要求者。

最終納入48例患者，共計66個肝臟結節(jié)。55個結節(jié)經我院腫瘤切除手術后病理確診，手術時間與Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查時間的平均間隔為(2.62±1.91)天。11個結節(jié)經大于6個月的臨床隨訪確診。

2.檢查方法

MRI檢查采用Siemens 3.0T Trio I-class MR掃描儀，體部相控陣線圈。對比劑采用Gd-EOB-DTPA (Schering AG,Berlin,Germany)，劑量0.1 mL/kg，采用Spectris Solaris EP高壓注射器經肘靜脈團注，注射流率2 mL/s。注射對比劑后立即用20 mL生理鹽水以相同注射流率沖洗，以保證對比劑全部進入患者體內。

平掃序列包括T2WI、T1WI、擴散加權成像、胰膽管水成像以及橫軸面、冠狀面的容積式內插值法屏氣檢查(volumetric interpolated breath-hold examination,VIBE)序列。動態(tài)期包括動脈早期、動脈晚期、門靜脈期、平衡期，掃描時間分別為注射對比劑后15 s、30 s、60 s、120 s。于注射對比劑后20 min采集1次肝膽期圖像。動態(tài)期及肝膽期均采用VIBE軸面T1WI序列，掃描參數：TR 4.03 ms，TE 1.41 ms，矩陣320×224，視野300 mm×300 mm～420 mm×420 mm，重建層厚1.5 mm。

3.圖像分析

所有圖像均傳輸至圖像存儲與傳輸系統(tǒng)，由兩位腹部影像診斷醫(yī)師在Syngo Imaging Workplaces工作站 (Version VB35A，Siemens AG，Erlangen，Germany)采用盲片獨立分析圖像。

將患者圖像分成A、B兩組：A組包括平掃圖像和動態(tài)增強圖像；B組包括平掃圖像、動態(tài)增強圖像及肝膽期圖像。先分析A組圖像，再分析B組圖像。分析兩組圖像的間隔時間為1個月。讀片順序采用隨機化原則。圖像評價標準采用5級可信度[6]：①不是HCC；②可能不是HCC；③可能是HCC；④很有可能是HCC；⑤就是HCC。當結果為④或⑤時，定義為陽性，①～③定義為陰性。 滿足以下標準1條或以上，提示HCC可能性大：①動脈期強化，門靜脈期或平衡期強化退去，肝膽期呈低信號；②T2WI呈高信號，動脈期呈等信號，肝膽期無對比劑攝取；③DWI呈高信號，T2WI呈高信號且動脈期強化。

4.統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。分別計算兩位閱片者在A、B兩組圖像下診斷HCC和直徑>2 cm HCC的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。采用卡方檢驗比較兩位閱片者上述診斷結果有無差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

兩位閱片者間診斷一致性分析采用Kappa檢驗。Kappa值<0.2，提示一致性差；Kappa值為0.2～0.4，提示一致性一般；Kappa值為0.4～0.6，提示一致性中等；Kappa值為0.6～0.8，提示一致性好；當Kappa值>0.8，提示一致性非常好。

結　果

兩位閱片者分別對兩組圖像診斷HCC的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值見表1。B組圖像(圖1、2)診斷HCC的敏感度及陰性預測值高于A 組圖像，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有3例HCC在A組圖像中被錯誤診斷為再生結節(jié)或不典型增生結節(jié)，但在B組圖像中均正確診斷為HCC；這3例病灶T2WI及DWI表現為稍高信號，動脈期未見強化，門靜脈期及平衡期呈稍低信號，肝膽期圖像表現為低信號。B組圖像中1例結節(jié)被錯誤診斷為HCC，該病灶表現為DWI稍高信號，動脈期結節(jié)樣強化，平衡期強化有所降低，肝膽期呈低信號；經術后病理證實，該結節(jié)為血管瘤。

表1　閱片者兩組圖像診斷HCC的結果

66個結節(jié)中，直徑>2.0 cm者57個，其中HCC 44個；直徑<2.0 cm者9個，其中HCC 4個。分別在兩組圖像下對直徑>2.0 cm結節(jié)作出診斷，結果見表2。兩組圖像診斷直徑>2.0 cm HCC的敏感度、特異度、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且B組圖像明顯高于A組圖像。4個直徑<2.0 cm的HCC中，包含肝膽期的圖像正確診斷其中2個。

表2　閱片者兩組圖像診斷直徑>2.0 cmHCC的結果

兩位閱片者在診斷HCC及直徑>2.0 cm HCC中的一致性好。其中，兩位閱片者在診斷HCC A組圖像中的一致性Kappa值為0.759，在診斷HCC B組圖像中的一致性Kappa值為0.832；兩位閱片者在診斷直徑>2.0 cm HCC A組圖像中的一致性Kappa值為0.819，在診斷直徑>2.0 cm HCC B組圖像中的一致性Kappa值為0.893。s

討　論

HCC是原發(fā)性肝癌中最常見的一類。HCC的發(fā)生與肝硬變基礎上產生的肝細胞結節(jié)密切相關，這些結節(jié)包括再生結節(jié)、低度異型增生結節(jié)、高度異型增生結節(jié)和異型增生結節(jié)伴微灶HCC[7]。上述結節(jié)的演變是HCC多步驟發(fā)展的過程。目前全球范圍內公認的HCC臨床治療指南是美國肝病研究協(xié)會制定的治療指南，該指南強調通過實驗室檢查和影像學檢查加強HCC的早期篩查和監(jiān)測[8]，該指南認為對HCC的影像診斷主要依據血供——直徑>1 cm且在動態(tài)增強MSCT或MRI中表現為“快進快出”強化方式即可診斷HCC；但對于血供不典型的HCC，上述標準的診斷準確率降低。對于直徑<1 cm的結節(jié)目前只能隨訪觀察。

Gd-EOB-DTPA，化學名釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸，是在水溶性順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)的化學結構基礎上增加了親脂性的乙氧基苯甲基(EOB)基團，這樣既保留了Gd-DTPA傳統(tǒng)細胞外對比劑的藥物代謝動力學特性，同時具有被肝細胞選擇性攝取并經膽道系統(tǒng)排泄的特性。Gd-EOB-DTPA增強MRI可以采集動態(tài)增強圖像，顯示病灶血供情況，同時可進行肝膽期成像，評估肝細胞功能，提高乏血供HCC的檢出率，也有助于發(fā)現微小病灶[9]。

筆者檢索已發(fā)表的關于Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷HCC的文獻，并進行Meta分析，結果顯示包含肝膽期的Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷HCC的敏感度為0.91，特異度為0.95，診斷符合率為0.98[10]，這與Wu等[11]的報道一致。本研究包含肝膽期的圖像正確診斷了3例HCC，這3例結節(jié)在A組圖像中被誤診為良性結節(jié)，其在T2WI、DWI呈稍高信號，動脈期未見強化，門脈期及平衡期呈稍低信號，肝膽期呈低信號。

本研究包含肝膽期的Gd-EOB-DTPA增強MRI對直徑>2.0 cm的HCC具有較高的診斷符合率，其對小肝癌(直徑<2.0 cm)的診斷亦具有重要價值。Sano等[12]通過分析108例直徑<2.0 cm肝臟結節(jié)的Gd-EOB-DTPA增強MRI圖像，并結合術后病理結果，認為Gd-EOB-DTPA增強MRI是診斷小肝癌最有價值的影像檢查方法。本研究納入4例小肝癌，包含肝膽期的圖像正確診斷其中2例，另外2例小肝癌因為在肝膽期表現為稍高信號而誤診為良性結節(jié)。

盡管Gd-EOB-DTPA增強MRI肝膽期成像對HCC具有較高的診斷符合率，但其肝膽期表現特異性不高。囊腫、血管瘤、肝腺瘤、轉移瘤等在Gd-EOB-DTPA增強MRI肝膽期均可表現為低信號。肝膽期高信號病變包括肝臟局灶增生性結節(jié)、肝腺瘤、再生結節(jié)等[13]。本研究中有2例小肝癌在肝膽期表現為稍高信號。復習文獻發(fā)現，由于基因突變，5%～10%的高、中分化HCC可以表現為肝膽期高信號[14]。因此，我們強調Gd-EOB-DTPA增強MRI定性診斷HCC時要聯(lián)合肝膽期、平掃(T1WI、T2WI、DWI)及動態(tài)期多個序列。

由于本研究僅僅納入了研究期間疑診為HCC且肝功能CTP分級為A/B級的患者，因此納入病例時存在選擇性偏倚。

綜上所述，本研究結果表明包含肝膽期的Gd-EOB-DTPA增強MRI能提高HCC的診斷符合率。

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The value of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI in the detection of HCC

LIU Xi-jiao，TANG He-han，LIN Li-li，et al.

Department of Radiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，P.R.China

Objective：To assess the value of Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI in diagnosing hepatocellular carcinoma (HCC).Methods:Forty-eight patients who were suspected of HCC underwent Gd-EOB-DTPA-enhanced MR examinations.The images were devided into two groups and interpreted independently.Group A included plain scan images and dynamic enhanced images,group B included plain scan images,dynamic enhanced images and hepatobiliary phase (HBP) images.The images of the two groups were interpreted by two readers independently.The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of the two readers in group A and B were compared seperately and blindly.Results:The sensitivity and negative predictive value of HCC in group B were statistically higher than those in group A (P<0.05).For diameter of the lesion on CT image larger than 2cm,the negative predictive value of group B was statistically higher than that of group A (P<0.05).Two readers had a good diagnostic accordance (Kappa value>0.70).Conclusion:Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI with hepatobiliary phase images can improve the diagnostic accuracy of HCC.

Hepatocelluar carcinoma； Gd-EOB-DTPA; Magnetic resonance imaging

610041成都，四川大學華西醫(yī)院放射科

劉曦嬌(1987 年-)，女，重慶人，博士，講師，主要從事腹部影像診斷工作。

宋彬，E-mail: cjr.songbin@vip.163.com

國家自然科學基金面上項目資助項目(81171338；81471658)

R735.7； R445.2

A

1000-0313(2016)01-0026-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.01.007

2015-09-23

2015-11-22)