Gd-EOB-DTPA增強MRI定量評估肝臟儲備功能的可行性研究

李莉， 唐鶴菡， 劉洋洋， 林麗麗， 陳國勇， 蔡磊， 袁放， 宋彬

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·普美顯增強MRI專題·

Gd-EOB-DTPA增強MRI定量評估肝臟儲備功能的可行性研究

李莉， 唐鶴菡， 劉洋洋， 林麗麗， 陳國勇， 蔡磊， 袁放， 宋彬

目的：以吲哚氰綠(ICG)15、Child-Pugh評分及終末期肝病模型(MELD)評分為金標(biāo)準(zhǔn)，評估Gd-EOB-DTPA增強MRI定量評估肝臟儲備功能的可行性。方法：本研究納入15例肝臟腫瘤患者及12例肝功能正常志愿者。所有受試者在術(shù)前(4周內(nèi))均進(jìn)行了Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查、ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分，以肝細(xì)胞攝取率(HUI)作為評估肝臟儲備功能的指標(biāo)。采用Spearmanrank相關(guān)檢驗分析HUI與ICG15、Child-Pugh評分及MELD評分的相關(guān)性。結(jié)果：HUI與ICG15呈負(fù)相關(guān)(r=-0.718,P=0.003)；HUI與Child-Pugh 評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.663,P=0.007)；HUI與MELD評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.711,P=0.003)。12例小肝癌患者不同部位(肝左葉、右葉、尾葉)的HUI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)結(jié)論：Gd-EOB-DTPA增強 MRI可以定量評估肝臟儲備功能，并且能對不同葉段的肝臟儲備功能進(jìn)行分別描述。

肝臟儲備功能； 肝腫瘤； Gd-EOB-DTPA； 磁共振成像

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及麻醉藥和重癥監(jiān)護的迅速發(fā)展，復(fù)雜的肝切除成為可能。肝切除是治療肝臟原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的首選治療手段，患者可獲得更長的生存時間[1-3]。但是廣泛的肝切除增加了術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險，與之伴隨的是術(shù)后并發(fā)癥的增多、病死率的提高、住院時間的延長[4]。

目前對術(shù)后肝功能衰竭的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在被臨床廣泛接受的是手術(shù)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，包括凝血酶原時間延長、高總膽紅素血癥以及肝性腦病和/或腹水的出現(xiàn)[5-7]，術(shù)后肝功能衰竭與術(shù)后殘存肝的體積與功能密切相關(guān)。

吲哚氰綠(the indocyanine green，ICG)15清除試驗、Child-Pugh評分及終末期肝病模型(the model for end-stage liver disease，MELD)評分是目前評價肝儲備功能的金標(biāo)準(zhǔn)。但是這些評估肝儲備功能的方法是對全肝儲備功能的描述，在肝臟發(fā)生某些疾病，如酒精性肝硬化、非酒精性脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽源性肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石時，會導(dǎo)致不同葉段間的肝儲備功能不同。因此在這種情況下ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分的結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。

本研究以ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分為為金標(biāo)準(zhǔn)，探討普美顯(Gd-EOB-DTPA)增強MRI定量評估肝臟儲備功能的可行性及其影響因素。

材料與方法

1.研究對象

搜集2013年11月-2014年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院就診的17例肝癌患者及12例肝功能正常志愿者。2例肝癌患者因不能屏氣而產(chǎn)生呼吸運動偽影被排除，其余15例肝癌患者納入試驗，男6例，女9例，年齡38～68歲，平均年齡(51.3±5.9)歲。所有納入試驗的肝癌患者在術(shù)前(4周內(nèi))均進(jìn)行了Gd-EOB-DTPA增強MRI掃描、ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分。MRI增強掃描作為常規(guī)術(shù)前檢查確診原發(fā)性小肝癌12例，膽管細(xì)胞癌2例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例。肝癌患者從MRI檢查到ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分的平均間隔時間為8天(范圍2～16 d)。12例肝功能正常志愿者中男7例，女5例，年齡19～56歲，平均年齡(33.1±3.8)歲，所有志愿者血清肌酐均>2.0 mg/dL，所有志愿者均進(jìn)行了Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查，志愿者從MRI檢查到ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分的平均間隔時間為5天(范圍1～11 d)。MRI檢查前準(zhǔn)備情況符合四川大學(xué)華西醫(yī)院磁共振安全掃描規(guī)范，掃描前禁食、禁飲6～8 h。本研究獲得華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2．檢查方法

MRI檢查均采用Siemens Trio Tim 3.0T MRI掃描儀，體部相控陣線圈。受檢者取仰臥位，行上腹部掃描，掃描范圍包括整個肝臟及脾臟。增強掃描動態(tài)期包括動脈期及肝膽期，掃描時間分別是注射對比劑后15 s、20 min。對比劑采用Gd-EOB-DTPA，劑量0.025 mmol/kg，注射流率2 mL/s。注射對比劑后立即用40 mL生理鹽水以同樣流率進(jìn)行沖洗，以保證所有對比劑全部進(jìn)入患者體內(nèi)。

掃描序列及參數(shù)：①二維快速擾相梯度回波同相或反相位(2D fast spoiled gradient recaled ech imphase/opposed-phase，2DFSPGR IP/O)T1WI軸面，TR 180 ms，TE 4.76 ms，翻轉(zhuǎn)角75°，矩陣256×224，并行采集因子2，層厚6 mm，層間距1.2 mm，采集時間13 s；②TSE軸面T2WI序列(施加導(dǎo)航條門控)，TR 3000 ms,TE 80 ms，矩陣320×240，層厚5 mm，層間距1 mm，并行采集因子2，采集時間14 s；③半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(half Fourier acquisition single shot turbo-SE，HASTE)T2WI冠狀面，TR 1000 ms，TE 90 ms，矩陣320×256，層厚6 mm，層間距1 mm，并行采集因子2，采集時間15 s；④容積式內(nèi)插值法屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE)T1WI軸面，TR 4.03 ms，TE 1.43 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×218，并行采集因子2，層厚2 mm，層厚1 mm，采集時間20 s。

動脈期掃描采用軸面3D-VIBE序列，掃描參數(shù)同3D-VIBE T1WI序列，于注射對比劑后15 s開始掃描。肝膽期掃描采用軸面VIBE序列，掃描參數(shù)同3D-VIBE T1WI序列，于注射對比劑后20 min開始掃描。

3.肝細(xì)胞攝取率(Hepatocellular uptake index，HUI)的計算

整個肝臟的肝細(xì)胞攝取率的計算公式為：

肝葉/段的肝細(xì)胞攝取率的計算公式為：

(上述公式由EDDA科技曾小蘭博士提供，HUI指肝細(xì)胞對Gd-EOB-DTPA的攝取率)

其中VL為肝臟體積，L20為肝實質(zhì)ROI區(qū)域的平均信號強度，S20為脾的平均信號強度，L20及S20為上述肝臟及脾臟的平均信號強度在注射Gd-EOB-DTPA后20min所測的值。

本研究采用IQQA-3D 三維影像解讀分析系統(tǒng)中(EDDA科技提供)的肝臟局部功能分析工具和自動化的工作流程，先采用即時交互的三維方法分割和確認(rèn)全肝并進(jìn)一步劃分出肝左、右葉及尾狀葉，系統(tǒng)即時自動計算肝左、右葉及尾狀葉的體積、平均信號強度值。脾臟的平均信號強度也采用即時交互的三維界面進(jìn)行用戶定義和確認(rèn)。采用IQQA-3D三維影像解讀分析系統(tǒng)進(jìn)行典型病例的處理、輸出(圖1)。由兩位放射科醫(yī)生進(jìn)行圖像分析，其從業(yè)經(jīng)驗分別為4年和5年。

4.肝儲備功能的計算

同一肝癌患者不同葉段間肝儲備功能的計算：在同一患者(共15例)的肝左葉、右葉及尾葉分別選取8個ROI，計算ROI的 L20，在脾臟選取1個ROI，計算S20，計算同一患者的肝左葉、右葉及尾葉ROI的肝細(xì)胞增強指數(shù)(L20/S20)。ROI的選?。涸谘舆t20 min的圖像上選取ROI，分別在肝右葉、左葉、尾葉及脾臟連續(xù)三個層面勾畫ROI，再分別測量ROI區(qū)域內(nèi)信號值，計算其平均值，以減小誤差，ROI面積為40～60 mm2，盡量避開周圍血管及膽管。

肝左葉肝儲備功能的計算(12例肝癌患者的小肝癌都發(fā)生在肝右葉)；在每一受試者(12例肝癌患者及12例肝功能正常志愿者)的肝左葉分別選取8個ROI，計算ROI區(qū)域的L20，并在同一患者的脾臟選取1個ROI，計算S20，計算每位受試者肝左葉ROI的肝細(xì)胞增強指數(shù)(L20/S20)。ROI的選?。涸谘舆t20 min的圖像上選取ROI，分別在肝左葉及脾臟連續(xù)三個層面勾畫ROI，再分別測量ROI區(qū)域內(nèi)信號值，計算其平均值，以減小誤差， ROI面積為40～60 mm2，盡量避開周圍血管及膽管。

肝右葉肝儲備功能的計算(12例肝癌患者的小肝

表2　15例患者的肝臟特征及不同肝葉的L20/S20值

注：*HUI為整個肝臟的值。

癌都出現(xiàn)在肝右葉)：在每一肝癌患者(共12例肝癌患者)的肝右葉、左葉、尾葉分別選取8個ROI，計算ROI區(qū)域的 L20，并在同一患者的脾臟選取1個ROI，計算S20，分別計算12例肝癌患者ROI的肝細(xì)胞增強指數(shù)(L20/S20)。ROI的選?。涸谘舆t20 min的圖像上選取ROI，分別在肝右葉、肝左葉、尾葉及脾臟連續(xù)三個層面勾畫ROI，再分別測量ROI區(qū)域內(nèi)信號值，計算其平均值，以減小誤差， ROI面積為40～60 mm2，盡量避開周圍血管及膽管。

5.ICG-15排泄試驗

患者入院后測量重量和身高，取患者空腹外周靜脈血檢測Hb(單位：g/L)，將上述所得的指標(biāo)輸入脈沖式色素濃度圖像分析儀(DDG)計算ICG的給藥量(0.5 mg/kg)，患者在空腹安靜狀態(tài)下平臥于床上，將DDG分析儀連接于患者鼻翼處，在6～9 s內(nèi)將配置好的ICG溶液從患者的肘正中靜脈快速注入，測量ICG 15 min時的停滯率和ICG血漿清除率(K)值。

6.Child-Pugh評分

由兩位臨床醫(yī)生(非作者，其從業(yè)經(jīng)驗分別為4年及5年)在術(shù)前依據(jù)每個患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行Child-Pugh 評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1　Child-Pugh 評分標(biāo)準(zhǔn)

A級為5～6分，B級為7～9分，C級為10～15分。

7.MELD評分

由兩位臨床醫(yī)生(非作者，其從業(yè)經(jīng)驗分別為4年及5年)在術(shù)前依據(jù)每個患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行MELD評分。

MELD評分的計算公式為:

MELD=10×(0.957×ln血肌酐+0.378×ln總膽紅素+1.12×ln凝血酶原時間)+0.643

為避免MELD評分出現(xiàn)負(fù)數(shù)，血肌酐、總膽紅素及凝血酶原時間的值低于1時，矯正為1。MELD評分≤10時，提示肝儲備功能正常；MELD評分>10時，提示肝儲備功能異常。

8.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Spearmanrank相關(guān)檢驗分析HUI與ICG15、Child-Pugh評分及MELD評分的相關(guān)性。分析同一患者的腫瘤所累及的肝葉與其余肝葉肝儲備功能的差異，以評估腫瘤對所累及肝葉的肝儲備功能的影響。對15例患者受累肝葉與其余肝葉的肝儲備功能進(jìn)行方差分析，如方差分析提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步采用q檢驗法(Student-Newman-Keuls test)進(jìn)行兩兩比較。分析12例小肝癌患者及12例肝功能正常志愿者肝左葉的肝儲備功能的差異，以評估肝硬化對肝儲備功能的影響。對12例小肝癌患者及12例肝功能正常志愿者肝左葉的肝儲備功能差異進(jìn)行方差分析。分析12例小肝癌患者間肝儲備功能的差異，以評估不同的肝硬化程度對肝儲備功能的影響。對12例肝癌患者的肝臟不同部位(包括肝右葉、左葉、尾葉)的肝儲備功能差異進(jìn)行方差分析，如方差分析提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步采用q檢驗法進(jìn)行兩兩比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

15例肝癌患者的腫瘤特征、HUI值、ICG15值、Child-Pugh評分、MELD評分及不同肝葉的L20/S20值見表2。12例肝功能正常志愿者不同肝葉的L20/S20值見表3。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，HUI與ICG-15呈負(fù)相關(guān)(r=-0.718,P=0.003)(圖2)；HUI與Child-Pugh 評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.663,P=0.007，圖3)；HUI與MELD評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.711,P=0.003，圖4)。

有2例患者出現(xiàn)肝葉間功能不均一，受累肝葉的(L20/S20)與其余肝葉(L20/S20)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12例肝癌患者與12例肝功能正常志愿者肝左葉的(L20/S20)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12例肝癌患者肝臟不同部位(包括肝右葉、左葉、尾葉)的(L20/S20)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3　12例肝功能正常志愿者不同肝葉的L20/S20值

討　論

肝臟具有代謝、合成、分泌、免疫等許多功能，包括碳水化合物、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素、膽汁的代謝。肝儲備功能是指肝臟的代謝、合成、分泌、免疫潛在能力。肝臟切除是治療肝臟原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但是當(dāng)肝實質(zhì)被大范圍切除后，發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險將增加，肝功能衰竭會導(dǎo)致蛋白合成障礙、膽紅素的堆積、凝血失常及易于感染，隨之而來的是術(shù)后并發(fā)癥的增多、病死率的上升和住院時間的延長。術(shù)后肝功能衰竭與術(shù)后殘存肝的體積和功能密切相關(guān)。因此術(shù)前準(zhǔn)確評價肝儲備功能對于選擇治療方式至關(guān)重要，它不僅關(guān)系到患者是否可以耐受手術(shù)，并且外科醫(yī)生可以根據(jù)患者的肝儲備功能的情況，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除范圍。目前評估肝臟儲備功能的主要方法是ICG清除試驗、Child-Pugh 評分及MELD評分，但這些方法是對全肝功能的評估，當(dāng)患者伴有酒精性肝硬化、原發(fā)性膽源性肝硬化等疾病時，會導(dǎo)致不同葉段間的肝儲備功能不同。在這種情況下，需要一種新的方法來評估肝臟儲備功能，它需要兼具形態(tài)、功能成像兩方面的優(yōu)勢，既可以計算肝臟體積，又可以對肝葉段的功能分別進(jìn)行描述。

1.HUI評估肝儲備功能的機制及本研究中關(guān)于HUI公式的解讀

經(jīng)靜脈注射后，Gd-EOB-DTPA與血液中的白蛋白相結(jié)合，但是它們的結(jié)合相對較弱，因此對比劑在血液中只作短暫停留后，被肝細(xì)胞特異性攝取[8]。進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)的Gd-EOB-DTPA大約以相同比例經(jīng)膽汁(43.1%～53.2%)及經(jīng)腎小球排泄(41.6%～51.2%)[9]。大量文獻(xiàn)報道Gd-EOB-DTPA增強MRI肝膽期最佳掃描時間是20 min，此時肝細(xì)胞對Gd-EOB-DTPA的吸收與排泄達(dá)到平衡[9]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝膽期的信號強度不僅反映肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA的程度，而且還包括Gd-EOB-DTPA在細(xì)胞外間隙的分布的量；達(dá)到平衡時，Gd-EOB-DTPA在細(xì)胞外間隙分布的量與細(xì)胞外間隙的容積有關(guān)。有學(xué)者證實正常肝臟及脾臟細(xì)胞外間隙的體積相似[10]，因而可以應(yīng)用注射Gd-EOB-DTPA后20 min時脾臟的信號強度(S20)來矯正Gd-EOB-DTPA在細(xì)胞外間隙分布的影響[11]。本研究定義L20/S20為肝細(xì)胞增強指數(shù)，肝臟的體積(VL)被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后肝功衰竭以及病死率的重要指標(biāo)[11]。

圖2HUI與ICG15呈負(fù)相關(guān)。

圖3HUI與Child-Pugh評分呈負(fù)相關(guān)。

圖4HUI與MELD評分呈負(fù)相關(guān)。

最初Gd-EOB-DTPA的藥物動力學(xué)模型來源于大鼠實驗[12，13]，證實肝細(xì)胞通過陰離子轉(zhuǎn)運多肽(OATP1)攝取Gd-EOB-DTPA，隨后通過多重耐藥性相關(guān)蛋白(MRP2)將對比劑排泄到毛細(xì)膽管。肝細(xì)胞也通過OATP1攝取膽紅素，肝細(xì)胞通過同樣的轉(zhuǎn)運機制(有機陰離子)攝取Gd-EOB-DTPA與ICG[11]，由此可以推測Gd-EOB-DTPA/Gd-BOPTA增強MRI可以用于檢測肝儲備功能。本研究中HUI與ICG15、Child-Pugh 評分及MELD評分呈負(fù)相關(guān)，表明HUI可以作為評估肝臟儲備功能的指標(biāo)。本研究首次同時應(yīng)用ICG15、Child-Pugh 評分及MELD評分作為金標(biāo)準(zhǔn)。

2.肝硬化損害肝功能的機制及其對HUI、ICG清除試驗、Child-Pugh 評分及MELD評分的影響

疾病、藥物以及化學(xué)物質(zhì)等會損傷肝臟儲備功能，可能的原因是上述因素會引起過度的炎癥反應(yīng)并最終導(dǎo)致肝纖維化及肝硬化。肝硬化時，細(xì)胞外基質(zhì)的增加和血管空間的減少會導(dǎo)致肝細(xì)胞的血流灌注減少，影響肝細(xì)胞的代謝及再生，從而損害肝臟儲備功能。有學(xué)者認(rèn)為患者發(fā)生肝硬化時，肝細(xì)胞的生長因子及其他轉(zhuǎn)錄因子低水平表達(dá)，導(dǎo)致DNA合成減少，從而再生的肝體積減少[14]。肝硬化還可以增加缺血再灌注損傷的風(fēng)險[15]。肝臟腫瘤本身很少引起肝儲備功能的損害，除非在腫瘤數(shù)目眾多或肝血管和/或膽管被阻塞時才會發(fā)生[16]。

本研究12例原發(fā)性小肝癌患者中，腫瘤均位于肝右葉，所有患者均有肝硬化病史。12例肝癌患者與12例肝功能正常志愿者肝左葉的L20/S20值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明肝硬化會損害患者的肝儲備功能。12例小肝癌患者間肝臟的L20/S20差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能的解釋是不同程度的肝硬化對肝臟儲備功能的損害是不同的，但是肝儲備功能的差異與肝硬化程度間的關(guān)系本文沒有涉及，值得進(jìn)一步研究。

本研究中1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其轉(zhuǎn)移瘤位于肝右葉，沒有出現(xiàn)肝臟儲備功能不均一的現(xiàn)象?？赡艿慕忉屖腔颊吒斡胰~轉(zhuǎn)移瘤體積較小，受累的肝細(xì)胞數(shù)目較少。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在肝臟切除術(shù)后部分會發(fā)生肝功能衰竭，目前公認(rèn)最重要的原因是化療引起的肝毒性[16]。

發(fā)生肝硬化時，肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA及ICG的量減少，可能的原因是肝細(xì)胞減少和肝纖維組織增多[17]。肝硬化患者ICG-15升高的原因可能是當(dāng)肝血流量減少時，ICG由循環(huán)系統(tǒng)運輸至肝臟的量隨之減少；肝細(xì)胞從血竇中攝取ICG的量減少。在肝硬化背景下，肝臟血流量減少，并出現(xiàn)肝內(nèi)門靜脈分流和肝血竇毛細(xì)管化。與其他器官的毛細(xì)血管不同，肝血竇的獨特之處在于代謝物質(zhì)(包括蛋白質(zhì))可以在肝血竇與肝細(xì)胞間自由擴散。經(jīng)靜脈注射后，ICG完全與白蛋白及b-脂蛋白結(jié)合。肝血竇毛細(xì)管化導(dǎo)致蛋白質(zhì)擴散受到限制[18]，肝細(xì)胞攝取ICG的量隨之減少。因此，肝硬化時肝細(xì)胞攝取ICG的量不僅反映肝臟的儲備功能，而且與肝臟血流有關(guān)[19]。Gd-EOB-DTP在肝臟的代謝途徑與ICG相似[11]，由此可以推斷，肝硬化時Gd-EOB-DTPA也可以反映肝血竇毛細(xì)血管化和肝內(nèi)門靜脈分流的程度，并在一定程度反映肝血流情況。

Child-Pugh評分并不直接反映肝硬化的病理過程，而是反映肝臟的儲備功能。Child-Pugh評分指標(biāo)包括凝血酶原時間、總膽紅素及血清白蛋白水平、肝性腦病分期、腹水程度。凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值是實時反映肝儲備功能的指標(biāo)。血清白蛋白和膽紅素水平是分別反映肝臟合成功能和分泌功能的指標(biāo)。MELD評分納入了血肌酐水平、血總膽紅素水平及凝血酶原時間[20，21]。MELD評分也不直接反應(yīng)肝硬化的病理過程，它的優(yōu)勢在于可對終末期肝病的患者進(jìn)行肝儲備功能的評估，當(dāng)MELD評分小于10時，意味著患者病情比較穩(wěn)定，外科手術(shù)可進(jìn)行；當(dāng)患者的MELD評分介于10～15之間時，外科手術(shù)應(yīng)慎用；當(dāng)患者的MELD評分高于15時，外科手術(shù)應(yīng)禁用。

本研究中有2例膽管細(xì)胞癌患者出現(xiàn)肝葉間儲備功能不均一，提示HUI可以對肝葉段功能進(jìn)行分別評估。由此推測，外科醫(yī)生可以根據(jù)不同葉段的HUI值，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除范圍，從而預(yù)防肝功能衰竭。

4.高膽紅素血癥損害肝功能的機制及其對HUI、ICG清除試驗、Child-Pugh 評分及MELD評分的影響

膽管細(xì)胞癌患者會出現(xiàn)高膽紅素血癥，高膽紅素血癥損害肝臟儲備功能的可能原因包括：①在肝臟膽汁淤積的情況下進(jìn)行肝切除會抑制增殖基因及轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，這些因子與肝細(xì)胞增殖有關(guān)[22]；②擴張的膽管壓迫肝門區(qū)血管，導(dǎo)致肝門靜脈血流減少，肝動脈血流會代償性增加，這時進(jìn)行肝切除會進(jìn)一步加劇肝門靜脈血流的減少，從而抑制肝臟的再生。因此與非膽汁淤積患者相比，膽汁淤積的患者肝切除術(shù)后會增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。

HUI與ICG-15、Child-Pugh及MELD評分的之間的相關(guān)性可能會受到高膽紅素血癥的影響。膽紅素水平是Child-Pugh評分及MELD評分中的一項。高膽紅素可能導(dǎo)致Child-Pugh評分及MELD評分偏高。Gd-EOB-DTPA、ICG及膽紅素在肝臟代謝途徑大致相同，并競爭同一載體[11]，發(fā)生高膽紅素血癥時肝細(xì)胞攝取Gd-EOB-DTPA及ICG的量會減少，在這種情況下HUI、ICG清除試驗及Child-Pugh評分的結(jié)果需謹(jǐn)慎解讀。

健康志愿者的膽總管開始強化出現(xiàn)于對比劑注射后10 min，20 min后膽總管內(nèi)對比劑的量已足夠進(jìn)行膽道評價。在膽道阻塞或肝功能降低患者中Gd-EOB-DTPA靜脈注射20～30 min后膽管樹不顯影或顯影程度減低。由此可見，Gd-EOB-DTPA增強MR膽管成像可以提供膽汁流體動力學(xué)的可靠信息，但是Gd-EOB-DTPA增強MRI用于評估由于膽道惡性梗阻引起的局域性肝功能損傷的程度尚未建立，需要進(jìn)一步研究[23]。

本研究采用的IQQA-3D三維影像解讀分析系統(tǒng)可以實時、快速、智能分割肝臟/肝段及測量容積、信號強度，也可以測量脾臟的上述參數(shù)。IQQA-3D 三維影像解讀分析系統(tǒng)可以對不同葉段的肝臟HUI進(jìn)行分別描述，同時可以實時準(zhǔn)確評估整肝及不同葉段肝臟的體積，因此可以更加準(zhǔn)確地評估肝臟儲備功能。

綜上所述，以ICG清除試驗、Child-Pugh評分及MELD評分為金標(biāo)準(zhǔn)，Gd-EOB-DTPA增強MRI可以用于評估肝臟的儲備功能，同時計算肝臟體積。因此，Gd-EOB-DTPA增強MRI是一種具有潛力的定量評估肝臟儲備功能的方法。

[1]Poon RT,Fan ST,Lo CM,et al.Improving survival results after resection of hepatocellular carcinoma: a prospective study of 377 patients over 10 years[J].Ann Surg，2001，234(1):63-70.

[2]Imamura H,Seyama Y,Kokudo N,et al.Single and multiple resections of multiple hepatic metastases of colorectal origin[J].Surgery，2004，135(5):508-517.

[3]Choi SB,Kim KS,Choi JY,et al.The prognosis and survival outcome of intrahepatic cholangiocarcinoma following surgical resection:association of lymph node metastasis and lymph node dissection with survival[J].Ann Surg Oncol，2009，16(11):3048-3056.

[4]Shoup M,Gonen M,D'Angelica M,et al.Volumetric analysis predicts hepatic dysfunction in patients undergoing major liver resection[J].J Gastrointest Surg，2003，7(3):325-330.

[5]Jarnagin WR,Gonen M,Fong Y,et al.Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade[J].Ann Surg，2002，236(4):397-406.

[6]van den Broek MA,Olde Damink SW.Liver failure after partial hepatic resection:definition,pathophysiology,risk factors and treatment[J].Liver Int，2008，28(6):767-780.

[7]Imamura H,Seyama Y,Kokudo N,et al.One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years[J].Arch Surg，2003，138(11):1198-1206.

[8]Rohrer M,Bauer H,Mintorovitch J,et al.Comparison of magnetic properties of MRI contrast media solutions at different magnetic field strengths[J].Invest Radiol,2005,40(11):715-724.

[9]Reimer P,Schneider G,Schima W.Hepatobiliary contrast agents for contrast-enhanced MRI of the liver:properties,clinical development and applications[J].Eur Radiol，2004，14(4):559-578.

[10]K?tz B,West C,Saleem A,et al.Blood flow and Vd (water):both biomarkers required for interpreting the effects of vascular targeting agents on tumor and normal tissue[J].Mol Cancer Ther,2009,8(2):303-309.

[11]Yamada A,Hara T,Li F,et al.Quantitative evaluation of liver function with use of gadoxetate disodium-enhanced MR imaging[J].Radiology,2011,260(3):727-733.

[12]Ringe KI,Husarik DB,Sirlin CB,et al.Gadoxetate disodium-enhanced MRI of the liver.I.Protocol optimization and lesion appearance in the noncirrhotic liver[J].AJR,2010,195(1):13-28.

[13]Lorusso V,Pascolo L,Fernetti C,et al.In vitro and in vivo hepatic transport of the magnetic resonance imaging contrast agent B22956/1:role of MRP proteins[J].Biochem Biophys Res Commun,2002,293(1):100-105.

[14]Tiberio GA,Tiberio L,Benetti A,et al.IL-6 promotes compensatory liver regeneration in cirrhotic rat after partial hepatectomy[J].Cytokine,2008,42(3):372-378.

[15]Corpechot C,Barbu V,Wendum D,et al.Hepatocyte growth factor and c-Met inhibition by hepatic cell hypoxia:a potential mechanism for liver regeneration failure in experimental cirrhosis[J].Am J Pathol,2002,160(2):613-620.

[16]Fan ST.Liver functional reserve estimation:state of the art and relevance for local treatments:the Eastern perspective[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2010,17(4):380-384.

[17]Malhi H,Gores GJ.Cellular and molecular mechanisms of liver injury.Gastroenterology,2008,134(6):1641-1654.

[18]van Beers BE,Materne R,Annet L,et al.Capillarization of the sinusoids in liver fi brosis:noninvasive assessment with contrastenhanced MRI in the rabbit[J].Magn Reson Med,2003,49(4):692-699.

[19]Nanashima A,Yamaguchi H,Shibasaki S,et al.Relationship between indocyanine green test and technetium-99m galactosyl serum albumin scintigraphy in patients scheduled for hepatectomy:clinical evaluation and patient outcome[J].Hepatol Res,2004,28(4):184-190.

[20]Paes-Barbosa FC,Ferreira FG,Szutan LA.Hepatectomy preoperative planning[J].Rev Col Bras Cir,2010,37(5):370-375.

[21]Verloh N,Haimerl M,Zeman F,et al.Assessing liver function by liver Enhancemen t duringthe hepatobiliary phase with Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI at 3 Tesla[J].Eur Radiol,2014,24(5):1013-1019.

[22]Nakano K,Chijiiwa K,Tanaka M.Lower activity of CCAAT/enhancer binding protein and expression of cyclin E,but not cyclin D1,activating protein-1 and p21(WAF1),after partial hepatectomy in obstructive jaundice[J].Biochem Biophys Res Commun,2001,280(3):640-645.

[23]lee NK,Kim S,Lee JW,et al.Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications[J].Radiographics,2009,29(6):1707-1724.

Evaluation of hepatic functional reserve on Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI

LI Li,TANG He-han，LIU Yang-yang，et al.

Department of Radiology,Sichuan Province Traditional Chinese Medicine Hospital,610072，P.R.China

Objective: Based on the gold standard of indocyanine green (ICG) clearance at 15min,Child-Pugh score and MELD score,to quantitatively evaluate the hepatic functional reserve on Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI.Methods:Fifteen patients with hepatic tumors and 12 normal volunteers underwent ICG clearance test,Child-Pugh score,MELD score and Gd-EOB-DTPA-enhanced MR examination for preoperative checkup.HUI,ICG15,Child-Pugh score and MELD score were evaluated with Spearman rank correlation analysis.Results:A significant negative correlation was observed between HUI and ICG15 (r=-0.718,P=0.003),between HUI and Child-Pugh score (r=-0.663,P=0.007)，and between HUI and MELD score (r=-0.711,P=0.003).There was statistical significant difference of HUI among the different sites (left lobe,right lobe and caudat lobe) of the small liver cancer in 12 cases (P<0.05).Conclusion:Gd-EOB-DTPA-enhanced MRI can quantitatively evaluate the hepatic functional reserve in different lobes or segments respectively.

Hepatic reserve function; Liver neoplasms; Gd-EOB-DTPA; Magnetic resonance imaging

610072成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科(李莉)；610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科(唐鶴菡、劉洋洋、林麗麗、陳國勇、蔡磊、袁放、宋彬)

李莉(1979-)，女，山西省太原市人，博士，講師，主要從事腹部影像診斷工作。

宋彬，E-mail: cjr.songbin@vip.163.com

國家自然科學(xué)基金面上項目資助項目(81171338；81471658)

R735.7； R445.2

A

1000-0313(2016)01-0019-07

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.01.006

2015-09-23

2015-10-24)