無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的研究

閻萍　張納新　曾金潔

摘要：慢性阻塞性肺疾病的患者多具有病程長(zhǎng)，易反復(fù)、并發(fā)癥種類多且發(fā)生率高的特點(diǎn)，且隨著病程的延長(zhǎng)和疾病的進(jìn)行性發(fā)展，還可能出現(xiàn)機(jī)體其他器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療因其療效好、并發(fā)癥少、中轉(zhuǎn)氣管插管率低、恢復(fù)快受到廣泛的應(yīng)用。本文就其相關(guān)研究及發(fā)展情況進(jìn)行簡(jiǎn)單分析。

關(guān)鍵詞：無(wú)創(chuàng)通氣；慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?；研究進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病（COPD）屬于臨床常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限是其主要臨床特征，以咳嗽、咳痰、氣喘等為主要癥狀[1]。抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)40歲左右的人群中，其患病率可以達(dá)到8.2%，發(fā)病率較高[2]。慢性阻塞性肺疾病的患者按照臨床入徑的不同，有急性期、穩(wěn)定期之分，而急性加重期的慢性阻塞性肺疾病患者因氣流嚴(yán)重受限，通氣量大幅度降低，平滑肌痙攣，呼吸道阻力增加，呼吸中樞抑制，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，進(jìn)而并發(fā)急性呼吸衰竭，并表現(xiàn)出高碳酸血癥、低氧血癥等病理改變，因而在治療過(guò)程中，應(yīng)以改善患者通氣功能為主要目標(biāo)，擴(kuò)張支氣管、促進(jìn)患者呼吸肌做功、呼吸機(jī)輔助通氣等都是臨床常用的治療措施[3]。

1 無(wú)創(chuàng)正壓通氣

1.1無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的優(yōu)勢(shì) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的與機(jī)械通氣的原理、目標(biāo)是一致的，機(jī)械通氣通過(guò)人工氣道的建立來(lái)實(shí)現(xiàn)保證患者呼吸道通暢的目的，但人工氣道的建立需要經(jīng)由患者的口咽部、鼻咽部等插入氣管，在實(shí)施氣管插管的過(guò)程中，對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，很容易因插管中的損傷而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎或者術(shù)后感染等情況的出現(xiàn)，還可能出現(xiàn)氣壓傷等多種損傷，影響患者的治療效果，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，是以壓力支持的方式來(lái)提供吸氣壓力。無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的過(guò)程中，呼氣時(shí)可調(diào)低正壓，在有效降低呼吸道及肺-胸廓的阻力的同時(shí)，能夠促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張和功能殘氣量的增加，避免發(fā)生呼氣末肺泡塌陷的情況，改善患者的肺順應(yīng)性、通氣血流比以及氧合功能，其對(duì)小氣道的開放也有顯著效果，有利于改善其二氧化碳潴留現(xiàn) 象[5]。

1.2無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的應(yīng)用 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造比較簡(jiǎn)單，在使用過(guò)程中，僅需對(duì)其吸氣壓（IPAP）、呼氣壓（EPAP）以及氧氣流量等進(jìn)行設(shè)置即可，治療中可選壓力支持通氣模式或者輔助壓力控制通氣模式，兩種模式均可實(shí)現(xiàn)提高通氣量、改善呼吸頻率，促進(jìn)心輸出量降低，提高中心靜脈壓的效果，壓力支持通氣模式一般效果更為明顯，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的模式。同時(shí)要注意的是，為了保證無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的患者有良好的依從性，要求在對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置時(shí)，盡量從較低水平開始，如吸氣壓從8～20 cmH2O開始，隨著患者耐受程度的提高，可以逐漸調(diào)節(jié)至20 cmH2O，以患者感到舒適為宜，也有部分患者治療中吸氣壓可調(diào)至25 cmH2O。相對(duì)而言，呼氣壓一般設(shè)置在4～6 cmH2O[6]，水平比較固定。而氧氣流量的設(shè)置則是以動(dòng)脈血飽和度為依據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，一般要求通過(guò)氧氣流量的調(diào)節(jié)能使氧飽和度維持在90%以上。

2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病

2.1無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性加重期慢性阻塞性肺疾病治療中的應(yīng)用 在急性加重期慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療治療的過(guò)程中，需要根據(jù)患者的病情、急性呼吸衰竭的程度等給予合適的治療，并準(zhǔn)確把握治療時(shí)機(jī)。韓仰光[7]的研究結(jié)果顯示無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療組的患者在動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度、呼吸頻率及心率等多項(xiàng)指標(biāo)的比較上均顯著優(yōu)于使用吸氧、祛痰及支氣管擴(kuò)張、抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療組的患者，并且在治療中的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及氣管插管率的比較上，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療組也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，常規(guī)治療中，因多器官功能衰竭致死的比例為5.0%，治療中更有多例氣促等并發(fā)癥的發(fā)生，氣管插管也達(dá)到13.3%，而無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療組僅有3.3%的氣管插管率和1.7%的死亡率。提示，其具有降低氣管插管率的效果。李勝利[8]等研究結(jié)果顯示無(wú)創(chuàng)正壓通氣組治療有效率能達(dá)到86.67%，而住院時(shí)間只有（12.3±3.5）d，與常規(guī)治療組相比，縮短了近50%。

2.2無(wú)創(chuàng)正壓通氣在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病治療中的應(yīng)用 除了在急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的治療中發(fā)揮良好效果外，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療也可以在肺功能嚴(yán)重受損的穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中發(fā)揮良好的療效，以實(shí)現(xiàn)對(duì)不同程度的低氧血癥甚至是呼吸衰竭或者高碳酸血癥的有效改善。以患者的動(dòng)脈血pH、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等依據(jù)對(duì)肺功能進(jìn)行分級(jí)，一般pH在7.35以上，PaO2在60 mmHg以下，PaCO2在50 mmHg以下的患者可視為重度、極重度慢性阻塞性肺疾病[6]。

3無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理干預(yù)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療治療慢性阻塞性肺疾病的過(guò)程中，受多種因素的影響，可能出現(xiàn)氣道干癢、腹脹、呼吸道阻塞、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因而在治療中也要與全方位的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行配合，在基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性的體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、飲食護(hù)理等，促進(jìn)病情的穩(wěn)定和康復(fù)。

3.1基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理 治療中，要求嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，以ABG情況為依據(jù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)注意做好口腔護(hù)理和抽血部位皮膚的護(hù)理，避免發(fā)生口腔感染以及抽血部位發(fā)紺、淤斑的情況。待患者的病情穩(wěn)定后及早開展呼吸練習(xí)，強(qiáng)化呼吸肌，并配合深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、下蹲彎腰等運(yùn)動(dòng)呼吸操?gòu)?qiáng)化呼吸功能。針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的治療帶來(lái)的負(fù)面情緒、經(jīng)濟(jì)壓力以及對(duì)治療的恐懼、排斥心理，要求護(hù)理人員通過(guò)積極的交流溝通，鼓勵(lì)患者以樂(lè)觀情緒面對(duì)，積極配合。

3.2體位護(hù)理與呼吸道護(hù)理 指導(dǎo)患者采用舒適體位，保持呼吸道暢通，避免因枕頭過(guò)高等情況造成的呼吸道變窄、氣流通過(guò)受限等情況。選擇合適面罩避免漏氣，同時(shí)，鼓勵(lì)患者用鼻呼吸，治療中避免說(shuō)話、做吞咽動(dòng)作引起胃腸脹氣的情況。定期幫助患者進(jìn)行氣道濕化（濕化溫度為37℃），避免排痰不暢。指導(dǎo)患者有效咳嗽，同時(shí)結(jié)合體位排痰、拍背排痰、霧化排痰等方法保證患者呼吸道暢通。

3.3飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白食物，做到少量多餐，保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。但要注意盡量避免進(jìn)食過(guò)高碳水化合物食物，防止二氧化碳的過(guò)量產(chǎn)生。

總之，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病的效果顯著，需要把握好治療時(shí)機(jī)、治療方法，獲得理想治療效果。

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編輯/張燕