電視胸腔鏡在縱膈腫瘤中的臨床應(yīng)用

劉恒　秦治明

摘要：目的 探討電視胸腔鏡在縱膈腫瘤切除手術(shù)中臨床應(yīng)用及療效。方法 選擇運用電視胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤的122例患者為研究對象，其中男性56例、女性66例，年齡 9～78歲，平均（47.63±15.75）歲，分析電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術(shù)的可行性、有效性及療效。結(jié)果 全組 122例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為40～330min，平均（113.07±55.70）min；術(shù)中出血量為10～800ml；手術(shù)后到出院的住院時間 2～18d，平均（5.58±2.70）d；手術(shù)順利，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 胸腔鏡下縱膈腫瘤手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效的獨特優(yōu)勢，如無明顯手術(shù)禁忌，是縱膈腫瘤手術(shù)，尤其是良性腫瘤的首選手術(shù)方式，可行性及臨床療效肯定，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：電視胸腔鏡；縱膈腫瘤；臨床應(yīng)用

Abstract：Objective To investigate the clinical application value of video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors. Methods The data of 122 patients with mediastinal tumors in our hospital from march 2011 to december 2014 were received video- assisted thoracoscopic surgery .56 cases of them were males .Age from 9 to 78 years.Investigate the availability and feasibility of video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors. Results All of the patients were operated successfully without dead cases.The operation time，bleeding volume and hospital stays were 40～330min， 10～800mL， 2～18d.Conclusion Video- assisted thoracotomy in mediastinal tumors has many advantages such as little wound，recover faster，safe and effective.It is the first choice of surgical method of mediastinal tumors especially benign tumor without surgery taboo.It has affirm feasibility and clinical effects， worthy of clinical promotion.

Key words：Video- assisted thoracotomy； Mediastinal tumors； Clinical application

電視胸腔鏡（VATS）是使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備在胸壁套管或微小切口下完成胸腔內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)[1]，被認(rèn)為是20世紀(jì)末胸外科手術(shù)的最重大進(jìn)展，是胸外科發(fā)展的方向。它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)點?？v膈腫瘤即生長在縱膈內(nèi)的腫瘤及囊腫，腫瘤嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需要早期診斷及手術(shù)治療。由于縱膈腫瘤以良性病變居多，故手術(shù)治療效果較好，術(shù)后患者生存率高，復(fù)發(fā)率低[2]。隨著時代發(fā)展及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，開胸縱膈腫瘤手術(shù)切除正逐漸被電視胸腔鏡技術(shù)代替，并取得長足的發(fā)展，我院2011年3月～2014年12月在電視胸腔鏡下完成縱膈腫瘤手術(shù)122例，效果較為滿意，現(xiàn)將其整理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院胸外科2011年3月～2014年12月在電視胸腔鏡下行縱膈腫瘤手術(shù)的122例患者為研究對象（本研究做統(tǒng)計時從2007年6月～2014年12月共收集了158例，但因病歷檔案原因僅收集了122例完整資料），其中男56例，女66例，年齡 9～78歲，平均（47.63 ±15.75）歲，所有進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)行胸片、胸部平掃或增強CT、MRI顯示縱膈腫瘤的位置、大小、是否有包膜及包膜是否完整、與周圍血管、神經(jīng)的位置關(guān)系、是否侵犯周圍組織，必要時行頭顱CT、全身骨掃描、腹部B超明確全身有無轉(zhuǎn)移灶，通過上述檢查明確縱膈腫瘤有無手術(shù)指癥及是否適合胸腔鏡手術(shù)，入選的122例術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌且適合胸腔鏡手術(shù)[3，4]。

1.2方法 所有在胸腔鏡下完成的手術(shù)，患者均采用全麻雙腔氣管插管，術(shù)中單肺通氣。根據(jù)手術(shù)前的影像學(xué)資料確定腫瘤的位置，進(jìn)而確定手術(shù)體位；多數(shù)縱隔腫瘤通常采用健側(cè)臥位，通常以腋中線第6、7肋間為觀察孔，將胸腔鏡通過觀察孔進(jìn)入胸腔觀察腫瘤的位置、大小、與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系，根據(jù)觀察到的實際情況確定操作孔及副操作孔的具體位置，一般在腋前線第4肋間打孔為操作孔，有時在腋前線第7肋打孔為副操作孔，一般打孔的直徑約1～1.5cm左右。對于前上縱隔腫瘤我們有時采取平臥肩背墊高30°，腋中線第5或6肋間為操作孔，左或右第2，3肋間為主操作孔，鎖中線第4，5肋間為副操作孔，電視胸腔鏡下先分離粘連，手術(shù)當(dāng)中用到的器械一般為電凝鉤、超聲刀、吸引器等，游離腫瘤的血管、神經(jīng)時鈍性分離與銳性分離相結(jié)合，腫瘤蒂部的血管用電凝、超聲刀或鈦夾處理，本作者習(xí)慣用吸引器結(jié)合電凝或超聲刀，并逐漸剝離到腫瘤。有包膜的實體腫瘤連同包膜一同切除，囊腫先盡量不弄破囊壁借助其讓性分離，如果囊腫太大分離后顯露不好可先放液、減壓后用抓鉗提起囊壁用電鉤或超聲刀切除；神經(jīng)源性腫瘤應(yīng)先夾閉神經(jīng)干，再行腫瘤切除，將取物袋放入體內(nèi)取出；腫瘤的體積較大或粘連較嚴(yán)重，可以做小切口輔助手術(shù)[5]（我院收集的122例中，采用小切口輔助的手術(shù)有20例）。手術(shù)過程中應(yīng)盡可能的切除腫瘤，對于囊腫，若囊腫壁有殘留，應(yīng)用電凝或超聲刀將其黏膜燒灼滅活。手術(shù)中常規(guī)送冰凍，往往根據(jù)冰凍結(jié)果確定手術(shù)切除的范圍是否需要擴大。

2 結(jié)果

入選本組的122例患者，均順利完成了手術(shù)，大多數(shù)單純性行了腫瘤切除術(shù)，其中20例患者因腫瘤體積過大或腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重，采用了輔助小切口來完成手術(shù)；共有11例因術(shù)前確定為惡性或術(shù)中冰凍提示惡性僅行了活檢術(shù)；入組的患者中縱隔腫瘤切除及胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)1例，縱隔腫瘤活檢術(shù)+碘125粒子植入術(shù)1例[6]，縱隔腫瘤切除+左肺上葉楔形切除+心包部分切除+左無名靜脈成形術(shù)2例，VATS輔助下胸腺惡性腫瘤切除+心包部分切除+右肺中上葉楔形切除+上腔靜脈成形1例。手術(shù)時間為40～330min，平均（113.07±55.7）min；術(shù)中出血量為10～800ml（統(tǒng)計手術(shù)出血時有1例為術(shù)前縱膈腫瘤破裂出血，出血量達(dá)2600ml，未統(tǒng)計在內(nèi)）；手術(shù)后到出院的住院時間 2～18d，平均（5.58±2.70）d；術(shù)后病理提示：胸腺瘤46例（其中A型1例，B1型13例，B2型4例，B3型4例，AB型16例，未分型3例，惡性胸腺瘤5例）；胸腺組織增生5例；神經(jīng)鞘瘤22例，胸腺囊腫12例；支氣管囊腫8例；囊性成熟性畸胎瘤8例；脂肪瘤2例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤2例， 血管瘤2例；低分化癌2例；炎癥細(xì)胞、退化胸腺組織、縱膈鱗癌、間葉性軟骨肉瘤、淋巴結(jié)增生、表皮樣囊腫、間葉瘤伴囊性變、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2、淋巴結(jié)干酪樣壞死及肉芽腫性炎癥細(xì)胞、良性囊腫各1例。重癥肌無力合并胸腺瘤或增生10例術(shù)后恢復(fù)良好。未發(fā)生肺部感染、切口感染、出血等并發(fā)癥，順利出院，其中合并重癥肌無力的患者出院后仍需服用口服藥物改善癥狀。

3 討論

縱膈腫瘤是胸外科常見的疾病之一，目前病因仍不明確，發(fā)病率較高，其病理類型多種多樣，臨床上以胸腺瘤，縱隔囊腫和神經(jīng)源性腫瘤多見?？v膈腫瘤大多數(shù)人無任何癥狀[7]，在體檢時因胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)，一部分人是腫瘤大壓迫臨近器官產(chǎn)生癥狀而就醫(yī)。其臨床多表現(xiàn)為：胸悶、氣促、呼吸困難、吞咽困難、重癥肌無力甚至上腔靜脈阻塞綜合征等[8，9]。因縱膈腫瘤大多數(shù)為良性，將腫瘤完整切除即可，不必清掃周圍淋巴結(jié)，手術(shù)操作起來相對較簡單，術(shù)后恢復(fù)快，療效顯著；因此如何盡可能的縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)出血量及住院時間、減輕患者疼痛及痛苦成為當(dāng)代每個胸外科醫(yī)生面臨的問題。

除惡性淋巴瘤需放化療外，發(fā)現(xiàn)縱膈腫瘤后首要考慮外科手術(shù)治療。目前的縱膈腫瘤切除的手術(shù)方式有傳統(tǒng)開放式和胸腔鏡手術(shù)兩種。開胸手術(shù)可以充分暴露手術(shù)視野，使血管、神經(jīng)、腫瘤與周圍組織的關(guān)系更直觀的顯示在術(shù)者的眼前，但是具有手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、出血多、疼痛明顯、恢復(fù)慢、住院時間長等缺點，常常是“小腫瘤大切口”；與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，電視胸腔鏡正好彌補了其缺點。但并不是所有的縱膈腫瘤都適合胸腔鏡，需要明確其手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，腫瘤體積小且周圍組織解剖清晰簡單有限考慮胸腔鏡手術(shù)，其主要禁忌癥為不能耐受全麻及單肺通氣以及合并嚴(yán)重心肺功能不全的患者。對于腫瘤直徑的要求，過去認(rèn)為直徑小于5cm為VATS手術(shù)的適合病例，Zieold等[10]認(rèn)為腫瘤直徑大于5cm多需開胸手術(shù)。但是對于大于5cm的腫瘤特別是囊性的，我們可以通過放液使其體積減小再將其取出（我院收集到的病例腫瘤最大的有11cm×7cm×2cm），隨著胸腔鏡科技的發(fā)展以及術(shù)者技術(shù)水平的提高，腫瘤直徑的大小并不是胸腔鏡手術(shù)的絕對禁忌。我院入組的122例均較好的印證了胸腔鏡的諸多優(yōu)點、可行性及顯著的療效，因此值得在臨床工作中廣泛推廣。

對于前縱膈的腫瘤較為常見的為胸腺瘤和囊腫，在處理前縱膈腫瘤時應(yīng)特別注意保護(hù)上腔靜脈和無名靜脈。前縱膈中需要特別關(guān)注的是胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種隨意肌突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，主要原因是血液中乙酰膽堿受體抗體對受體的占領(lǐng)和封閉，使得乙酰膽堿不能與受體有效結(jié)合，從而促使肌肉容易出現(xiàn)疲勞癥狀即肌無力危象（myasthenic crisis）[11]。目前，MG患者多數(shù)伴有胸腺瘤，而胸腺瘤是常見的前縱隔腫瘤，擴大胸腺切除術(shù)是治療MG合并胸腺瘤的重要有效方法，隨著技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)治療MG合并胸腺瘤患者，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用[12]。對于這類患者圍手術(shù)期的處理以及手術(shù)時機的選擇相當(dāng)重要[13]。術(shù)前消除患者的恐懼心理、防止呼吸道感染、改善營養(yǎng)、合理用藥，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)使用發(fā)揮最佳效果的抗膽堿酯酶藥物劑量，同時激素劑量應(yīng)調(diào)至最低水平，使患者癥狀改善至最佳狀態(tài)后在進(jìn)行；術(shù)后再配合應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物及激素，同時加強術(shù)后呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染。術(shù)后需特別注意肌無力危象的發(fā)生，術(shù)后24～48h是肌無力危象發(fā)生的高危時間段，注意觀察有無呼吸困難、煩躁不安、全身大汗、面色發(fā)紅等現(xiàn)象，要及時采取措施，用呼吸機輔助呼吸必要時行氣管切開。術(shù)后再予以放、化療治療，是胸腺瘤的綜合治療方法[14]。于VATS治療重癥肌無力合并胸腺瘤或胸腺增生的遠(yuǎn)期療效還在隨訪中。對于后縱膈的腫瘤較為常見的為神經(jīng)源性腫瘤，約占縱膈腫瘤的25%，與交感神經(jīng)的關(guān)系密切，術(shù)前常規(guī)行MRI排除“啞鈴型”腫瘤；而且該處的生理解剖較為簡單，也是胸腔鏡的手術(shù)指征[15～17]，內(nèi)外文獻(xiàn)報道胸腔鏡后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除可達(dá)到常規(guī)開胸效果。除神經(jīng)源性腫瘤時應(yīng)先在腫瘤的遠(yuǎn)近端正常神經(jīng)干以鈦夾夾閉后切斷，我們常用的方法是電凝鉤或超聲刀切斷再將腫瘤完整切除，對于腫瘤向胸腔及椎管內(nèi)延伸呈“啞鈴型”，需與神經(jīng)外科醫(yī)師合作一次性完成手術(shù)。

總之，對于原發(fā)縱膈腫瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)治療，電視胸腔鏡為縱膈腫瘤的診斷和治療帶來了極大的幫助，并以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短住院時間等諸多優(yōu)點得到越來越多的認(rèn)可和越來越快的發(fā)展。隨著時代發(fā)展及外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，開胸縱膈腫瘤手術(shù)切除正逐漸被電視胸腔鏡技術(shù)代替，但在治療侵襲性胸腺瘤，胸腺癌或巨大實質(zhì)性縱隔腫瘤（直徑大于10cm）時，傳統(tǒng)開胸手術(shù)仍有其不可代替的地位。所以在應(yīng)用電視胸腔鏡治療縱膈腫瘤時應(yīng)首先明確其適應(yīng)癥及禁忌癥，不斷提高手術(shù)技巧，制定一個最佳的治療方案。

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編輯/成森