自擬平胰灌腸湯治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

溫曉英

?

·論著·

自擬平胰灌腸湯治療重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察

溫曉英

目的觀察自擬湯劑灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對重癥急性胰腺炎(SAP)的臨床療效。方法選取2010年1月至2015年1月SAP患者40例,隨機分為觀察組和對照組,每組20例。觀察組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療加自擬平胰灌腸湯劑灌腸,對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療加0.9%氯化鈉溶液灌腸。結(jié)果觀察組患者臨床癥狀及體征恢復(fù)早,胰酶指標(biāo)、血常規(guī)與對照組比較，能快恢復(fù)至正常范圍,總有效率高,與對照組比較；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論自擬平胰灌腸湯劑灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對SAP能夠較快緩解SAP的臨床癥狀、體征,恢復(fù)胃腸道功能,控制病情進(jìn)一步進(jìn)展,降低病死率。

臨床療效觀察;自擬平胰灌腸湯劑;重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎伴隨壞死、膿腫、假性囊腫等并發(fā)癥或器官功能障礙，根據(jù)Balthazar CT標(biāo)準(zhǔn)在2級以上的患者死亡率較高[1]。隨著科技的進(jìn)步和SAP相關(guān)的研究和實驗深入，越來越多的新型藥物在SAP治療中發(fā)揮了重要作用，使其死亡率顯著降低[2]。當(dāng)下，在SAP的研究方面主要集中在發(fā)病機制和病因上，治療措施也有所轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的手術(shù)治療向藥物治療或其他理療方式等保守治療轉(zhuǎn)變。臨床上對于采取保守治療的患者多采用中西醫(yī)結(jié)合或者中醫(yī)治療的方式進(jìn)行病情調(diào)整，根據(jù)臨床結(jié)果反饋可知效果顯著，因此中醫(yī)藥在SAP的治療領(lǐng)域內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用并且取得了突破性的進(jìn)展，對于降低并發(fā)癥和病死率起到了重要作用[3]。本文選取我院2010至2015年SAP患者進(jìn)行研究，并將患者隨機分為治療組和對照組，其中對照組進(jìn)行西醫(yī)治療并且進(jìn)行0.9%氯化鈉溶液灌腸，治療組給予西醫(yī)治療，并且加以湯劑灌腸，2組患者的治療情況總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2010年1月至2015年1月收治的SAP患者40例,所有患者均滿足《中國急性胰腺炎診治指南》[4]所列的診斷條件,且均在起病72 h內(nèi)住院治療,本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)進(jìn)行，全部患者均簽署知情同意書。將40例SAP患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組20例。對照組男13例，女7例；年齡33～57 歲,平均年齡(43.61±3.42)歲；病程5～85 h，平均(8.7±2.42) h。觀察組男12例，女8例；年齡31～60歲，平均年齡(41.57±4.56)歲；病程5～89 h，平均(10.5±1.27) h。2組患者一般資料與病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)符合SAP腹痛癥狀:腹痛表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈上腹疼痛，且伴有背部放射樣痛;(2)患者的血清淀粉酶和(或)脂肪醇活性至少大于正常值的3倍;(3)影像學(xué)檢查的支持。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》中所列條件的SAP患者。(2)發(fā)病72 h內(nèi)入院。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)<20歲或>85歲。(2)有其他慢性合并癥，如高血壓、糖尿病等。(3)有合并嚴(yán)重病癥如癌癥、肝腎功能下降等；(4)妊娠或哺乳。

1.5治療方法

1.5.1對照組:采用常規(guī)西醫(yī)治療[5]，患者術(shù)中注意以下事項：①補償體液，防止休克，采取靜脈輸注的方式維持患者循環(huán)血量，及時補充電解質(zhì)，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂；②禁止進(jìn)水，降低胃腸壓力，使胰腺處于休息狀態(tài)，防止胃腸功能紊亂出現(xiàn)的腹脹等不良反應(yīng)；③對腹痛等癥狀顯著的患者給予鎮(zhèn)痛治療，明確診斷后給予鎮(zhèn)痛藥物緩解病癥；④及時根據(jù)患者臨床指征使用抗生素進(jìn)行抗菌治療，防止細(xì)菌感染。一般來說臨床上多采用能夠穿透胰腺屏障的頭孢類藥物，并且多藥物聯(lián)合治療，以降低真菌感染的并發(fā)率；⑤使用質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素或者H2受體抑制劑等抑制患者胰酶的分泌；⑥對患者出現(xiàn)的其他狀況及時進(jìn)行檢測和治療，對癥處理保障患者器官處于正常狀態(tài)。給予患者營養(yǎng)支持，恢復(fù)腸道功能;⑦在上述治療的基礎(chǔ)上給予每日1次100 ml 0.9%氯化鈉溶液灌腸處理。

1.5.2觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬平胰灌腸湯劑灌腸治療,自擬平胰灌腸湯劑方劑:大黃15 g (后下)、枳殼15 g、芒硝6 g、魚腥草30 g、槐角30 g、當(dāng)歸10 g、白芍藥10 g、川楝子15 g、炒萊菔子20 g、沉香10 g、紅花10 g、半夏10 g。每日1劑,濃煎100 ml中藥保留灌腸,藥液溫度39～41℃，抬高臀部10 cm，插入肛門深度30～40 cm；保留1 h。采用直腸滴注法時，藥液液面距肛門約30～40 cm，60～80滴/min，連續(xù)用藥,待胃腸功能恢復(fù)正常后停止。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.12組臨床癥狀及體征:癥狀:腹痛、腹脹、惡心、嘔吐情況。體征:上腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音、Grey-Turner征、Cullen征。

1.6.2實驗室檢查:①胰酶測定:血清淀粉酶、尿淀粉酶、血清脂肪酶。②血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C-反應(yīng)蛋白。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈:臨床癥狀及體征無異常,實驗室指標(biāo)無異常,影像學(xué)檢查胰腺形態(tài)正常。顯效:臨床癥狀及體征明顯緩解,實驗室指標(biāo)接近正常,影像學(xué)檢查仍可見胰腺滲出。有效:臨床癥狀及體征稍緩解,實驗室指標(biāo)高于正常上限,影響學(xué)檢查可見胰腺水腫明顯。無效：臨床癥狀及體征無改善,實驗室檢查指標(biāo)高于正常上限且呈逐漸上升趨勢,影像學(xué)檢查可見胰腺壞死?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.12組患者癥狀體征好轉(zhuǎn)時間比較2組臨床癥狀、體征消失時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者癥狀體征好轉(zhuǎn)時間比較　±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者胰酶恢復(fù)時間比較2組血清淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表22組患者胰酶恢復(fù)時間比較

組別血清淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶觀察組5.93±1.02*7.21±1.19*7.99±1.21*對照組7.99±1.039.76±1.2210.31±1.15

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者血常規(guī)恢復(fù)時間比較2組患者血常規(guī)恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表32組患者血常規(guī)恢復(fù)時間比較

組別白細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞百分比C-反應(yīng)蛋白觀察組5.86±1.41*7.01±1.33*7.01±1.03*對照組7.64±1.278.96±1.729.51±1.42

注：與對照組比較，*P<0.05

2.42組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者臨床療效比較　n=20,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

SAP是臨床工作中最常見的病癥之一，具有并發(fā)癥多、復(fù)雜、發(fā)病急和進(jìn)展快的特點，預(yù)后情況差強人意。治療過程中多選擇保守治療的方式以緩解患者病痛并降低死亡率[6]。SAP發(fā)病期間患者的胰腺功能出現(xiàn)明顯的局部改變，或者伴隨其他器官的生理性病變。患者發(fā)病初期，病變部位位于胰腺組織內(nèi)部，常表現(xiàn)為胰腺水腫、充血和壞死，并且在病情發(fā)展的同時其他器官出現(xiàn)病變，可累及心臟、肺臟和腎臟等多器官。根據(jù)研究結(jié)果顯示，SAP可以誘發(fā)胰腺組織嚴(yán)重壞死，并且導(dǎo)致感染，尤其是并發(fā)多器官功能衰竭是導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)和患者死亡的主要原因。因此在臨床治療SAP過程中，如何進(jìn)行胰腺組織的感染預(yù)防成為了研究的重點方向。

在SAP治療過程中西醫(yī)常常采用抗生素治療的方式，尤其是頭孢類可透過血胰屏障的抗生素能夠?qū)捬蹙透锾m氏陰性桿菌起到顯著抑制作用，成為了臨床治療中最常采用的方式。但是，抗生素的聯(lián)合使用可能會導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，從而出現(xiàn)真菌感染，因此在抗感染治療的過程中要采取抗真菌治療[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎與膽道疾病、酗酒，暴飲暴食、感染、外傷、手術(shù)、高脂血癥等因素有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生不外乎外感六邪、飲食不節(jié)，情志不暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等方面。對于該病的病理機制，胡煒[8]認(rèn)為痰濕阻滯濕熱蘊結(jié)，毒熱熾盛，導(dǎo)致肝膽脾胃功能紊亂，氣機升降失調(diào)，濕熱阻于中焦而發(fā)病，證屬里實熱證。劉紹武[9]認(rèn)為該病的病機在于少陽、陽明合病，導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)于中焦，郁、結(jié)、熱、瘀、厥是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。李力明[10]認(rèn)為本病的病理特點無形之熱邪與有形之積滯壅塞于腸間，氣機不暢，氣滯血瘀，正氣受損，腑氣不通，不通則痛。臨床表現(xiàn)為肝郁氣滯，肝膽濕熱，胃腸熱結(jié)等證。急性胰腺炎發(fā)病轉(zhuǎn)變極快，且氣、濕、熱結(jié)聚不散，肉腐血敗成膿，即所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”[11]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[12]是也。從而疾病加重，辯證以瘀毒互結(jié)為主。中醫(yī)理論認(rèn)為肺腑氣息不同會累及四肢，從而導(dǎo)致痰濕內(nèi)生、誘發(fā)疾病，在治療上要采取解毒攻下和清熱化濕為主[13]。自擬平胰灌腸湯劑在治療過程中聯(lián)合使用能夠緩解患者的病癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，增加消化液的分泌，防止出現(xiàn)腸胃麻痹與此同時還能起到活血化濕和提高機體免疫力的作用。多種重要聯(lián)合使用對患者病情，提高免疫力有重要作用，可以防止炎性因子釋放，保護(hù)重要臟器器官。組方中的大黃為君藥，可解熱排毒，洗滌腸胃，芒硝和枳實共為臣藥，可清熱瀉下，行氣除脹，通腹瀉濁，川楝子可行氣止痛，半夏可治嘔吐，魚腥草可排熱解毒，當(dāng)歸能夠活血止痛、潤腸通便、滋補中氣，紅花活血、沉香健脾共為佐藥。各藥聯(lián)合使用可以清熱解毒、扶正益氣、驅(qū)邪伏弊。腹痛、腹脹、惡心、嘔吐為SAP的常見癥狀，原因就是腸運動抑制常導(dǎo)致腸內(nèi)容物停滯，細(xì)菌過度繁殖，刺激腸分泌增加，從而增加腸內(nèi)壓力，導(dǎo)致腸缺血，腸胃擴張及黏膜破壞。中藥大黃為蓼科多年生草本植物，內(nèi)含雙蒽醌酮甙的番瀉葉A，大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素等成分。雙蒽醌酮甙的番瀉葉A對大腸有刺激作用，能增強大腸的張力和蠕動，減少水分吸收，達(dá)到瀉熱、通腑、破積健胃的目的[14]；增加腸蠕動，促進(jìn)排氣排便，改善和消除腸麻痹，并通過中樞神系統(tǒng)的影響起到鎮(zhèn)痛消炎的作用。中藥學(xué)認(rèn)為生大黃有攻下導(dǎo)滯、瀉火涼血、逐瘀通經(jīng)等功能，它通過刺激結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，使腸液量分泌增加，軟化大便，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位及毒素吸收，促進(jìn)腸道內(nèi)細(xì)菌排泄，降低毒素水平[15]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)的研究結(jié)果，大黃內(nèi)的有效成分能夠顯著提高胃腸道功能，抑制細(xì)菌生長，從而起到提高免疫力和修補胃腸損傷的作用，與此同時還能降低胰腺炎癥的發(fā)病幾率，促進(jìn)血液循環(huán)，對病區(qū)內(nèi)的胰腺組織有保護(hù)作用[16]。此外，大黃還能對膽汁的排泄起到促進(jìn)作用，并且對淋巴細(xì)胞增殖和免疫功能的提升也有幫助[17]。由此可見，在SAP的治療過程中大黃功不可沒。在臨床治療中，觀察組患者腹痛腹脹緩解時間明顯早于對照組，且首次排便時間也早于對照組。

綜上所述，應(yīng)用自擬平胰灌腸湯劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對SAP能夠較快緩解SAP的臨床癥狀、體征,恢復(fù)胃腸道功能,控制病情進(jìn)一步進(jìn)展,減少死亡率。中藥保留灌腸，該法既有疏肝、清熱、通里攻下、促進(jìn)腸蠕動、減少腹脹、改善心肺功能，又可以使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素隨腸內(nèi)容物排出體外，減少腸源性內(nèi)毒素的吸收，改善腸道和重要臟器的微循環(huán)，因此，中藥保留灌腸在SAP中起積極作用。灌腸前，告知患者相關(guān)注意事項及灌腸后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓其做好心理準(zhǔn)備，叮囑患者灌腸前排便，溫水清洗肛周，涂抹油劑保護(hù)皮膚。中藥灌腸避免了口服給藥對胃黏膜的刺激，減少了胰液的過度分泌，且治療作用維持時間長，療效可靠，而且灌腸療法簡便易行，無并發(fā)癥。

1Kiss L,Sarbu G,Bereanu A,et al.Surgical strategies in severe acute pancreatitis (SAP): indications, complications and surgical approaches.Chirurgia,2014,109:774-782.

2Lemeschewskij A.Severe acute pancreatitis (SAP): prognosis, severity or activity.Pancreatology,2014,14:S63.

3覃祥耀.急性胰腺炎中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33:136-137.

4王興鵬,許國銘,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志,2004,24:184-185.

5Zerem E.Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World Journal of Gastroenterology,2014,18:13879-13892.

6Jacob AO,Stewart P,Ollapallil J.Early surgical intervention in severe acute pancreatitis: Central Australian experience.Anz Journal of Surgery,2014,71:53-55.

7Serpytis M,Scupakova N,Sabliauskas J,et al.Risk factors for acute renal impairment in patients with severe acute pancreatitis.Critical Care,2014,18:P196-P196.

8胡煒.急性重癥胰腺炎病案.中醫(yī)雜志,2006,47:369-370.

9劉紹武.急慢性胰腺炎辯治.中醫(yī)藥研究,1990,1:3.

10李力明.自擬解毒祛窟湯加味治療急性胰腺炎71例.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2006,20:500.

11俞根初主編.重訂通俗傷寒論.第1版.上海:上?？萍汲霭嫔?1959.131,162,281.

12何廉臣主編.重訂廣溫?zé)嵴?第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1960.142,162.

13梁麗俊,吳堯,高偉,等.急性胰腺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律及辨證治療研究進(jìn)展.四川中醫(yī),2014，32:190-190.

14李廣勛主編.中藥藥物毒理與臨床.第1版.天津:天津科技翻譯出版社,1995.139-185.

15張華虹,李曉霞,李冬英.生大黃聯(lián)合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27:532-533.

16張喜平,李宗芳.大黃治療急性胰腺炎研究概況.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,9:332-334.

17王婧,陰赪宏,張淑文,等.大黃類藥物治療重癥急性胰腺炎的進(jìn)展.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2005,12:318-320.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.19.033

066000河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院急診科

R 576.1

A

1002-7386(2016)19-2994-03

2016-04-17)