阿侖磷酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療老年肱骨近端骨折的效果

朱　超　劉　偉　王　華　金劉琴　於　青　劉新暉▲.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：骨科，江蘇南京00曰.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：放射科，江蘇南京00曰.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：檢驗(yàn)科，江蘇南京00

阿侖磷酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療老年肱骨近端骨折的效果

朱超1劉偉1王華1金劉琴2於青3劉新暉1▲
1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：骨科，江蘇南京211100曰2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：放射科，江蘇南京211100曰3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：檢驗(yàn)科，江蘇南京211100

目的比較老年肱骨近端骨折術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇與單純使用阿法骨化醇的療效。方法選擇2010年1月~2014年4月在南京醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：治療的老年肱骨近端骨折患者60例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組及對(duì)照組，每組各30例。所有患者均采用肱骨近端鎖定鋼板治療，治療組術(shù)后口服阿侖磷酸鈉1次/周，每次70mg，阿法骨化醇1次/d，每次0.5滋g。對(duì)照組術(shù)后口服阿法骨化醇1次/d，每次0.5滋g。所有患者均獲得2年隨訪。觀察骨折愈合情況，測(cè)量健側(cè)腕部骨密度（BMD）堯測(cè)定血清堿性磷酸酶（ALP）含量，采用Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均在術(shù)后1年內(nèi)獲得骨折愈合。術(shù)后6個(gè)月堯1年堯2年，治療組患者骨密度高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）曰術(shù)后6個(gè)月堯1年堯2年治療組血清堿性磷酸酶均低于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月堯術(shù)后1年兩組患者肩Neer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）曰術(shù)后2年，治療者Neer評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇不影響肱骨近端骨折愈合進(jìn)程，并且能有效提升骨密度，改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。［關(guān)鍵詞］阿侖磷酸鈉；阿法骨化醇；老年肱骨近端骨折；鎖定鋼板；骨密度

［Avsteact］Ov jective To compare the effect of combined use of Alendronate and Alfacalcidol and simple use of Alfa—calcidol in elderly patients of proximal humeral fracture treated with proximal humeral locking plates.M ethods Sixty geriatric patients of proximal humeral fracture from January 2010 to April 2014 treated in the Jiangning Hospital Affili—ated to Nanjing Medical University were selected as the study objects,they were divided into treatment group and con—trol group by random number table,with 30 cases in each group.All the patients were given the treatment of proximal humeral locking plates,patients in the treatment group were given Alendronate and Alfacalcidol(once a day,50滋g each time)orally after operation.Patients in the control group were given simple Alfacalcidol(once a day,50滋g each time)orally after operation.All patientswere followed up for 2 years.The fracture healing and the bonemineral density (BMD)of health sidewristand the content of serum alkaline phosphatase(ALP)were evaluated.Neer score was applied to evaluate the function of the operated shoulder joint.Results All fractureswere obtained bone union within one year. The BMD in the treatment group was significantly higher than that of the control group in 6months,1 year and 2 years after operation,the differenceswere statistically significant(P<0.01);the ALP in the treatmentgroup was remarkably low—er than that of the control group in 6months,1 year and 2 years after operation,the differenceswere statistically signif—icant(P<0.01).There was no significant difference about the function of the operated shoulder joint between two groups in 6months and 1 year after operation.Neer score 6 months and 1 year after operation between two groups had no statistically significantdifference(P>0.05);Neer score in treatmentgroup wassignificantly higher than that in the con—trol group in 2 years after operation,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Combined use of Alendronate and Alfacalcidol has no effect on the healing process of geriatric osteoporotic proximal humeral fracture after operation,and effectively enhances the bonemineral density,improves the function of the operated shoulder joint.

［Keywoeds］Alendronate;Alfacalcidol;Geriatric proximal humeral fracture;Locking plate;Bonemineral density

肱骨近端骨折是常見的四肢骨折之一，多發(fā)生于老年女性。隨著人口老齡化，其發(fā)生率逐漸上升，由1979年的90/萬(wàn)上升到2002年的294/萬(wàn)[1]。明顯移位的老年肱骨近端骨折患者常需要手術(shù)治療，近年來(lái)內(nèi)固定物多使用肱骨近端鎖定鋼板[2-3]。如何提高患者術(shù)后的骨折愈合質(zhì)量，改善肩關(guān)節(jié)功能，預(yù)防再骨折發(fā)生是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。阿侖磷酸鈉是目前使用最廣泛的雙磷酸鹽類藥物，主要是通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性達(dá)到抑制骨吸收的作用，能迅速影響骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)[4]。本研究采用阿侖磷酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療老年肱骨近端粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，觀察其臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月~2014年4月南京醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬南京江寧醫(yī)：（以下簡(jiǎn)稱野我：冶）骨科應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折老年患者（>60歲）60例為研究對(duì)象。其中男17例，女43例，年齡60~ 82歲，術(shù)前常規(guī)完善各項(xiàng)檢查，基礎(chǔ)疾病控制良好，不影響手術(shù)及術(shù)后功能鍛煉。所有患者入：后均攝肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位片堯肩關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：淤術(shù)前存在影響肩關(guān)節(jié)功能的其他疾病曰于陳舊性堯病理性堯開放性骨折曰盂依從性較差，隨訪資料不完整曰榆合并有癥狀性胃腸道疾病。所有患者入：后均簽訂知情同意書，研究過(guò)程符合我：醫(yī)學(xué)倫理要求。入：后采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組各30例。兩組患者性別堯年齡堯骨折類型堯合并基礎(chǔ)疾病情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術(shù)方法

患者采用沙灘椅體位堯墊高患肩。選用臂叢麻醉或全身麻醉。手術(shù)入路采用標(biāo)準(zhǔn)的三角肌堯胸大肌肌間隔入路，注意保護(hù)頭靜脈。術(shù)中盡量避免肩袖的剝離。復(fù)位時(shí)采用直接或間接復(fù)位技術(shù)。對(duì)于骨量尚可，骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重的患者，可取3.5mm斯氏針植入肱骨頭，撬撥肱骨頭同時(shí)牽引肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者可使用多根不可吸收縫線縫合骨折塊周圍袖套軟組織，通過(guò)牽拉縫線推動(dòng)肱骨頭同時(shí)結(jié)合牽引堯旋轉(zhuǎn)肱骨干進(jìn)行復(fù)位。術(shù)中見骨缺損較多者予以植骨。選取合適長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下緣5~8 mm，結(jié)節(jié)間溝偏后方5~10mm，尤其注意鋼板不可放置過(guò)高，以免術(shù)后發(fā)生肩峰撞擊綜合征。按操作要求植入螺釘，近端鎖定螺釘距肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下約5 mm。對(duì)于合并有肩袖損傷予以修復(fù)[6-7]。所有置釘結(jié)束后多角度進(jìn)行透視，警惕可能發(fā)生螺釘置入關(guān)節(jié)腔。

表1　兩組患者一般情況比較

1.3術(shù)后康復(fù)鍛煉

上臂懸吊帶固定患肢4周。術(shù)后早期即可進(jìn)行患肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉和肘堯腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1~3周根據(jù)骨折粉碎程度及內(nèi)固定情況，逐漸增加被動(dòng)內(nèi)收?qǐng)騼?nèi)旋鍛煉，但應(yīng)避免外旋動(dòng)作。術(shù)后1個(gè)月開始肩關(guān)節(jié)肌肉的等長(zhǎng)肌力鍛煉。術(shù)后6周，根據(jù)骨折愈合情況，逐漸開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

1.4藥物治療

兩組患者術(shù)后均開始服用阿法骨化醇0.5滋g，1次/d，治療組術(shù)后4周開始服用阿侖磷酸鈉，70 mg，1次/周，餐前服藥，飲水1杯，保持直立體位至少30min。

1.5觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

分別于術(shù)后1堯3堯6堯12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。術(shù)后6堯12堯24個(gè)月記錄肩關(guān)節(jié)評(píng)分及其他部位骨折情況。出：前及術(shù)后6堯12堯24個(gè)月，使用雙能骨密度儀測(cè)量健側(cè)骨密度（BMD），采用對(duì)硝基磷酸動(dòng)力法測(cè)定血清堿性磷酸酶（ALP）含量（試劑盒購(gòu)自寧波瑞源生物科技有限公司）。采用Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，總分為100分：疼痛35分，功能30分，活動(dòng)范圍25分，解剖10分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)曰計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1影像學(xué)檢查結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月，所有患者均有骨折愈合進(jìn)展，治療組患者給予口服阿侖磷酸鈉，兩組患者均未發(fā)生延遲愈合或不愈合，術(shù)后1年復(fù)查X線片，所有患者骨折均愈合。見圖1。

圖1　手術(shù)前后患者的X線表現(xiàn)

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)ALP含量比較

治療組與對(duì)照組出：前血清ALP含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P躍0.05）。術(shù)后6個(gè)月堯1年堯2年，兩組血清ALP比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。治療組術(shù)后6個(gè)月堯1年堯2年血清ALP含量較出：前顯著降低，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月堯1年堯2年血清ALP含量較出：前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2　兩組各時(shí)間點(diǎn)血清堿性磷酸酶含量（U/L，x±s）

2.3兩組各時(shí)間點(diǎn)骨密度T值比較

術(shù)前兩組患者骨密度T值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月堯術(shù)后1年堯術(shù)后2年治療組骨密度T值均高于出：前，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后6個(gè)月堯術(shù)后1年堯術(shù)后2年，治療組患者骨密度T值均高于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組患者術(shù)后6個(gè)月骨密度T值無(wú)明顯變化，與出：前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1年堯術(shù)后2年，對(duì)照組患者骨密度T值較出：前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表3。根據(jù)骨密度檢查結(jié)果共有11例（18.3%）患者評(píng)估為骨量減少，39例（65%）患者診斷為骨質(zhì)疏松。

表3　兩組各時(shí)間點(diǎn)骨密度T值比較（x±s）

2.4兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月堯術(shù)后1年兩組患者肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）曰術(shù)后2年，治療者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4　兩組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分比較（分，x±s）

2.5藥物不良反應(yīng)

治療組有2例患者術(shù)后半年出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，請(qǐng)消化科會(huì)診并予以對(duì)癥治療后癥狀緩解，未停止服用抗骨質(zhì)疏松藥物。整個(gè)研究期間，無(wú)患者因不良事件退出。

3　討論

肱骨近端骨折治療方法多樣，如何選擇合適的治療方案需要骨科醫(yī)生綜合考慮患者的骨折類型堯移位程度堯年齡及骨質(zhì)疏松程度。大部分無(wú)移位和嵌插型的肱骨近端骨折可選擇保守治療。對(duì)于結(jié)節(jié)移位超過(guò)1 cm的Neer域堯芋堯郁型骨折可考慮手術(shù)治療。經(jīng)三角肌及胸大肌入路是開放復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)入路。近年來(lái)，有多位學(xué)者報(bào)道使用經(jīng)外側(cè)三角肌入路[8-10]。該入路尤其對(duì)于大結(jié)節(jié)處骨折能得到良好的暴露。但該入路畢竟操作空間有限，對(duì)于復(fù)位較為困難的Neer芋型及郁型肱骨近端骨折不推薦使用，并且該入路有損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。肱骨近端鎖定鋼板由于其符合生物學(xué)接骨理念及諸多優(yōu)點(diǎn)已被廣泛接受。尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者，鋼板近端向肱骨頭方向的鎖定螺釘設(shè)計(jì)為不同方向堯不同平面，有效提高了內(nèi)固定穩(wěn)定性及抗拔出力，降低了內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。Voos等[11]認(rèn)為對(duì)于年齡大于70歲堯嚴(yán)重骨質(zhì)疏松堯肱骨頭劈裂骨折堯骨折合并脫位的Neer芋型和郁型肱骨近端骨折人工肩關(guān)節(jié)（肱骨頭）置換術(shù)。另有研究指出，對(duì)于老年Neer郁型骨折，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與非手術(shù)治療沒(méi)有差異，但術(shù)后生活質(zhì)量更好[12]。

肱骨近端骨折患者多發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者。本組研究病例中，根據(jù)骨密度檢查結(jié)果共有11例（18.3%）患者評(píng)估為骨量減少，39例（65%）患者診斷骨質(zhì)疏松。此類患者內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合進(jìn)程較慢，愈合質(zhì)量及力學(xué)強(qiáng)度較差[13]，術(shù)后內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較高并且易再發(fā)其他部位再骨折。對(duì)肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療十分必要[14]。

目前臨床上常采用的抗骨質(zhì)疏松藥物主要為礦化類制劑堯骨吸收抑制劑和骨形成促成劑等，阿侖磷酸鈉作為第三代二磷酸鹽能有效抑制骨吸收，減少骨丟失。它的抗骨吸收作用主要是通過(guò)對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用完成的，而骨折的愈合過(guò)程需要成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的偶聯(lián)作用[15]。所以對(duì)于阿侖磷酸鈉是否影響骨折的愈合是骨科醫(yī)生十分關(guān)心的問(wèn)題。駱陽(yáng)等[16]在大鼠骨質(zhì)疏松性股骨干骨折模型中發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用阿侖磷酸鈉減慢了骨折愈合過(guò)程。范永前等[17]在大鼠骨質(zhì)疏松性脛骨干骨折模型中發(fā)現(xiàn)阿侖磷酸鈉可延緩骨痂重塑，但并不妨礙骨折處重新獲得機(jī)械強(qiáng)度。術(shù)后何時(shí)開始使用阿侖磷酸鈉抑制破骨細(xì)胞活性而不影響骨折愈合仍存在爭(zhēng)議。Colon-Emeric等[18]在髖部骨折術(shù)后2周使用第三代雙膦酸類藥物唑來(lái)膦酸后未影響骨折愈合。徐明珠等[19]術(shù)在骨質(zhì)疏松橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后1周后開始使用阿侖磷酸鈉未發(fā)現(xiàn)影響骨折愈合。在本組病例中我們野謹(jǐn)慎冶的在術(shù)后4周，影像學(xué)上觀察到有骨折愈合進(jìn)展后開始讓患者服用阿侖磷酸鈉。兩組患者均未發(fā)生延遲愈合及不愈合。

阿法骨化醇在肝臟羥化為1，25（OH）2D3后可以增加小腸對(duì)鈣的吸收。阿法骨化醇能增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，減少?gòu)哪蛑辛魇?，降低骨吸收率[20-21]。在本次研究中，單純使用阿法骨化醇的對(duì)照組在術(shù)后1年觀察到了骨密度的提升，但并未觀察代謝性指標(biāo)的變化。聯(lián)合應(yīng)用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇的治療組患者在術(shù)后半年即可觀察到骨密度的提升，顯示了阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇對(duì)骨密度的提升有疊加效應(yīng)。治療組同時(shí)還觀察到了骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的變化，提示阿侖磷酸鈉有效地抑制了骨吸收，降低了骨高轉(zhuǎn)化率。而早期骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物變化與遠(yuǎn)期骨密度的改變存在相關(guān)性[22]。白孟海等[23]認(rèn)為早期觀察到骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物的變化有助于增強(qiáng)患者繼續(xù)治療的意愿。

有學(xué)者認(rèn)為，跌倒是一種社會(huì)流行病，是環(huán)境堯生理堯病理和心理等因素綜合作用的結(jié)果[24]，單純的抗骨質(zhì)疏松治療可能難以降低意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)和再骨折率，本研究猜想骨密度的提高能減輕再骨折的移位和嚴(yán)重程度，但目前尚缺乏進(jìn)一步的研究。兩組患者術(shù)后6個(gè)月及1年的肩關(guān)節(jié)評(píng)分并未有明顯差異，但術(shù)后2年治療組的肩關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步分析評(píng)分結(jié)果，無(wú)論治療組還是對(duì)照組，在功能堯活動(dòng)范圍及解剖方面術(shù)后1年及2年均未見明顯變化，但治療組在疼痛方面術(shù)后2年較術(shù)后1年有明顯改善，在肩關(guān)節(jié)總體功能評(píng)分上也優(yōu)于對(duì)照組，考慮可能為長(zhǎng)期規(guī)范服用阿侖磷酸鈉有效緩解了骨質(zhì)疏松骨折患者的疼痛。

綜上所述，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿侖磷酸鈉及阿法骨化醇不影響肱骨近端骨折愈合進(jìn)程，并且能有效提升骨密度，長(zhǎng)期服用能有效改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能。

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Efficacy of Alendeonate com vined w ith A lfacalcidol in the teeatment of eldeely patientsw ith peoximal humeeal feactuee

ZHU Chao1LIUWei1WANG Hua1JIN Liuqin2YU Qing3LIU Xinhui1銀

1.Department of Orthopaedics,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China;2.Department of Radiology,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China;3.Department of Clinical Laboratory,Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Med—ical University,Jiangsu Province,Nanjing 211100,China

R683.41

A

1673-7210（2016）08（c）-0085-05

2016-05-15本文編輯：任念）

江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（BK20141436）。銀